Приспособление терапевтических техник для лечения отдельных личностных расстройств

В некоторых ситуациях терапевтические техники приходится модифицировать. Известно, что традиционной индивидуальной терапии присуща тенденция к по­ощрению зависимости в уже зависимых людях (с зависимым, истероидным и по­граничным личностными расстройствами). Поэтому часто бывает полезно разра­ботать лечебные стратегии, специально направленные на изменение исходного стиля жизни зависимого индивида вместо того, чтобы его укреплять. Пациенты с тревожными/пугливыми состояниями кластера С, например зависимые и избега­ющие личности, могут быть гиперсензитивны к любой критике со стороны тера­певта и потому прерывать лечение. В подобных случаях терапевту нужно быть предельно осторожным, чтобы гарантированно исключить такую ситуацию. Один из методов состоит в том, чтобы в конце каждого сессионного дня просить от паци­ента обратной связи о поведении и отношении терапевта (например, пациентов можно попросить оценить такие качества терапевтов, как умение слушать, доход­чивое разъяснение домашних заданий) (Beck & Freeman, 1990). Позволяя пациен­ту давать обратную связь и обсуждать возможность внесения изменений в после­дующие сессии, терапевт показывает, что готов к критике. Однако в то же время он поощряет и подкрепляет ассертивную критику со стороны пациента.

Такие специальные терапевтические техники занимают центральное место в от­носительно новом когнитивном подходе к личностным расстройствам (см. табл. 9.2) (Beck & Freeman, 1990; Pretzer & Beck, 1996). Когнитивный подход опирается на допущение, что дисфункциональные чувства и поведение, сопровождающие лич­ностные расстройства, являются, в основном, результатом воздействия схем с тен­денцией продуцирования неизменно предвзятых суждений, а также порождать когнитивные ошибки в разнообразных ситуациях. Схемы, как мы увидели в главе 3, подразумевают особые правила, которые управляют обработкой информации и поведением. Каждая схема имеет свои отличия. Например, у нас есть личные, семей­ные, культурные, религиозные, тендерные и профессиональные схемы. Преобразо­вание скрытых дисфункциональных схем лежит в основе когнитивной терапии лич­ностных расстройств, и осуществлять его особенно трудно по той причине, что дан­ные схемы удерживаются поведенческими, когнитивными и эмоциональными элементами. Тем не менее, используя обычные когнитивные техники мониторинга автоматических мыслей, оспаривания ошибочных утверждений, постановки пове­денческих задач, которые предположительно помогут повлиять на дисфункциональ­ные допущения и убеждения пациента, когнитивные терапевты добились значитель­ного прогресса в лечении личностных расстройств. На данный момент в отношении большинства расстройств мы располагаем лишь описанием отдельных случаев или неподтвержденными клиническими исследованиями, однако результаты представ­ляются многообещающими (Crits-Christoph, 1998; Pretzer & Beck, 1996).

В целом терапия для людей с тяжелыми личностными расстройствами бывает более эффективной, если удается ограничить их ответные реакции. Амбулаторное лечение часто оказывается бесперспективным, так как может быть сорвано некон­структивным отреагированием. Кроме того, многих больных с пограничным лич­ностным расстройством госпитализируют из соображений безопасности в связи с их частым суицидным поведением (Silk et al., 1994; Norton & Hinshelwood, 1996).

 

Лечение пограничного личностного расстройства

Из всех личностных расстройств, наверное, наибольшее внимание было уделено лечению пограничного личностного расстройства, отчасти потому, что прогноз (вероятный исход) для этих пациентов обычно бывает осторожным в связи с дав­ностью нарушений и крайней нестабильностью состояния. Поскольку работа с та­кими больными затруднена в силу их поведенческих проблем и тенденции к отреагированию, лечение часто подразумевает разумное сочетание психологических и биологических методов (Gitlin, 1996). Назначение лекарственных препаратов при данном расстройстве вызывает особые споры, потому что оно достаточно часто сопровождается суицидными действиями. Тем не менее в ряде обзоров, посвящен­ных психофармакологическому лечению пограничного личностного расстройства, было указано, что малые дозы антипсихотических препаратов (см. главу 16) оказы­вают умеренный, но значимый эффект. Это означает, что у больных наблюдается некоторое смягчение депрессии, тревоги, суицидных порывов, сензитивности к от­вержению и психотической симптоматики (Gitlin, 1996; Woo-Ming & Siever, 1998). Из этих обзоров также следует, что бензодиазепины (анксиолитики) и трицикличе-ские антидепрессанты в целом неэффективны при лечении пограничного личност­ного расстройства. Однако в них подчеркивается перспективность некоторых анти­депрессивных препаратов наподобие прозака (SSRIs — селективные ингибиторы об­ратного захвата серотонина), а также ингибиторов МАО (см. главы 6 и 16). Для смягчения раздражительности, суицидных тенденций и агрессивного поведения можно назначать препараты лития (Woo-Ming & Siever, 1998). В целом лекарствен­ные препараты назначаются в качестве дополнения к психологическому лечению.

 

Психосоциальные методы

Традиционные методы лечения пограничного личностного расстройства сводятся к тем или иным психодинамическим психотерапевтическим подходам с учетом конкретных проблем больных. Например, Кернберг (Kernberg, 1985, 1996) разра­ботал более директивную форму психодинамической психотерапии пограничного личностного расстройства по сравнению с обычным психодинамическим методом. Главной целью лечения считается укрепление слабого эго при особой сфокусиро­ванности на первичном механизме защиты — расщеплении, которое приводит к мышлению по типу «черное—белое» и «все или ничего», а также к резким измене­ниям реакций на других людей (включая терапевта), предстающих либо «всецело хорошими», либо «всецело плохими». Несмотря на то что иногда такое лечение бы­вает эффективным, оно дорогостоящее, отнимает много времени (нередко продол­жаясь много лет) и только начинает изучаться в контролируемых исследованиях.

Вероятно, самым перспективным методом лечения пограничного личностного расстройства можно назвать диалектическую поведенческую терапию, недавно раз­работанную Маршей Лайнхен (Linehan, 1987,1993) и представляющую собой раз­новидность когнитивной поведенческой терапии, предназначенной специально для лечения данного расстройства. Лайнхен считает, что главную роль при этом расстройстве играет неспособность выдерживать сильный негативный аффект. В этой связи одной из первоочередных задач при его лечении является побужде­ние больных к принятию такого негативного аффекта без обращения к саморазру­шительным или иным паттернам дезадаптивного поведения. Лайнхен разработала проблемно-сфокусированное лечение, основанное на четкой иерархической после­довательности целей: 1) постепенное устранение суицидного поведения; 2) посте­пенное устранение паттернов поведения, препятствующих терапии, например про­пусков сессий, лжи и госпитализации в стационар; 3) постепенное устранение избе­гающих паттернов поведения, препятствующих ведению стабильного образа жизни, например отходу от злоупотребления психоактивными веществами; 4) улучшение поведенческих навыков с целью регулировки эмоций, улучшения межличностных навыков и повышения толерантности к дистрессу; и 5) другие цели по выбору па­циента. Суицидное поведение — это первоочередная мишень «потому, что психо­терапия неэффективна при работе с мертвыми пациентами» (Linehan, 1987, р. 329), а также потому, что этим подчеркивается крайне серьезное отношение к подобным действиям.

В диалектической когнитивной терапии индивидуальные и групповые компо­ненты сочетаются так, что в условиях группы основное внимание сосредоточива­ется на тренинге навыков с целью выработки устойчивости к стрессу, улучшения межличностного общения и установления контроля над эмоциями. Данная проце­дура происходит в присутствии терапевта, подготовленного принимать пациента таким, какой он есть (аналогично клиент-центрированной терапии), несмотря на производимые им действия, затрудняющие этот процесс (вспышки ярости, суицид­ные попытки, пропуск встреч). Подобно Карлу Роджерсу, Лайнхен проводит чет­кое различие между принятием пациента таким, какой он есть, и одобрением его поведения. Например, терапевт не может одобрить членовредительство, но должен показать, что принимает его как составную часть проблемы пациента.