Тема № 8 расстройства личности и психогенные заболевания

 

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ. Личность и детерминанты ее становления; психосоматические отношения; психотравма и ее факторы (из курса медицинской психологии), невротический и психотический уровень психопатологических состояний (из курса общей психопатологии).

ЦЕЛЬ. На основе анамнеза анамнестических данных диагностировать долговременные расстройства личности (психопатии) и сравнительно кратковременные психогенные расстройства.

ЛИТЕРАТУРА, РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПО ТЕМЕ

Основная литература:

1. Иванец Н.Н. Психиатрия и наркология: учебник / Н.Н. Иванец [и др.]. – 2006. – 832 с.

2. Обухов С.Г. Психиатрия: учебное пособие / С.Г. Обухов– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 352 с.

3. Психиатрия: учебник / М.В. Коркина 2-е изд., доп. и пер. - М.: Медпресс-информ, 2002. – 576 с.

Дополнительная литература:

4. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика / П.Б. Ганнушкин. – Нижний новгород: Издательство НГМА, 2000. – 124 с.

5. Методология обследования больных в клинической психиатрии: Методические рекомендации / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Л.Т. Морозов. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2004. – 56 с.

6. Пропедевтика психиатрии: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов и врачей-интернов / В.Л. Гавенко [и др.]. – Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003. – 192 с.

7. Психиатрическая история болезни (схема, клиническая оценка, доклад) / Н.В. Говорин, Л.Т. Морозов, Т.П. Злова. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2004. – 40 с.

 

Раздел 1. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

ВВОДНЫЕ ДЕМОНСТРАЦИИ

В.А.С., 21 год, фельдшер, положительно характеризуется на работе; находясь на военной экспертизе, написал о себе:

«Родился 4-м ребенком. По словам матери, в детстве был болезненным и очень неспокойным. Почему-то все время боялся чужих людей, даже домой не заходил, пока «мамины гости» не уйдут. Еще не было 6 лет, как научился читать и писать, а когда пошел в школу – учеба мне давалась легко. В школе у меня особенно друзей не было. Со всеми я держался одинаково и относился ко всем одинаково, никого не выделял. Ни с кем не делился своими планами, мечтами. В компаниях держался в тени и больше слушал, что говорили остальные. Не потому что я не знал, но казалось, что я скажу не так, невпопад. Все время слежу за собой: как я себя веду, не выделяюсь ли чем от остальных. И этот контроль мешает мне вести себя свободно. На школьных вечерах танцевал только со своими одноклассницами, и то долго набирался смелости. На уроках отвечать не торопился, отвечал наверняка.

Старался ни с кем не ругаться, т.к. я не умею ругаться. Я не отвечаю на ругань, а слушаю; мне кажется, что молчание – лучший ответ не весь крик и рев. Только после, успокоившись, я мог ответить на все обидные слова и прозвища. И потом я первый не мог заговорить с этим человеком, даже поздороваться с ним.

Если я что не знаю, стараюсь больше читать, чем спрашивать, т.к. неудобно – подумают, что я ничего не знаю, да и не хочется беспокоить человека по пустякам. Меня бы, например, язык до Киева не довел. Не люблю, когда на меня обращают внимание, быть в центре компаний. Не люблю здороваться со всеми, здороваться за руку индивидуально, а лучше общее всем – здравствуйте…».

 

СОДЕРЖАНИЕ

Расстройства личности («психопатии» по Ганнушкину) как особые болезненные состояния (не болезни в общепринятом смысле). Основные их критерии по П.Б. Ганнушкину: стабильность, тотальность (искажения черт характера, ценностных ориентаций и др.) дезадаптация.

Классификация психопатий:

1) По генезу: ядерные и «нажитые» (краевые, органические, постпроцессуальные).

2) По феноменологии:

– возбудимого «круга»: экскплозивная; эпилептоидная; паранойяльная; истерическая; неустойчивая; гипертимическая; шизоидная (с экспансивными чертами).

– тормозного «круга»: астеническая; психастеническая; дистимная (гипотимная); шизоидная (с сензитивными чертами).

Редкость «чистых типов», многочисленность предлагаемых классификаций как отражение сложности проблемы.

Общая динамика психопатий: компенсация - декомпенсация. Формы декомпенсаций: заострение черт, реакции депрессивные и невротические, делинквентное и преступное поведение, симуляция, суицидальные попытки, самоповреждения, аддиктивное поведение. Возрастная динамика психопатических проявлений; частота адаптированности в среднем возрасте.

Смежные клинические формы расстройств:

- транзиторные расстройства личности (ТРЛ);

- патохарактерологическое развитие личности (обычно в детском и подростковом периодах);

- психопатизация (вследствие тяжких психотравм) и психопатоподобный синдром (вследствие соматических или органических факторов, т.н. «нажитые психопатии»);

- акцентуация характера как не клиническое (а психологическое) понятие, но основа (предрасположение) развития психопатий и патохарактерологического развития.Ограниченность сведений о патогенезе психопатий (недостаточность серотонина и др.). Принципы лечения (коррекции) расстройств личности: 1) добровольность; 2) длительность; 3) комплексность: психотерапия, психофармакотерапия, социально-административные и педагогические воздействия и др.

Трудовая, судебно-психиатрическая и военная экспертизы при расстройствах личности, ТРЛ и акцентуациях характера.

Классификация расстройств личности (психопатий)

Психопатии	Ганнушкин П.Б. (1933)	Кербиков О.В. (1968)	МКБ-9	МКБ-10 (расстройства личности)
С преобладанием изменений в сфере мышления	Астеники	Тормозимые	Астенический тип 301.6	Зависимое F 60.7
Психастеники		Ананкастический тип 301.4	Ананкастичес­кое F 60.5
Шизоиды (мечтатели)	Патологически замкнутые	Шизоидный тип 301.2	Шизоидное F 60.1
Фанатики, параноики		Паранойяльный тип 301.0	Параноическое F 60.0
С преобладанием эмоциональных нарушений	Эпилептоиды, циклоиды	Возбудимые	Возбудимый тип 301.3	Эмоционально-неустойчивое F 60.3
Конститу­ционально-аффективные		Аффективный тип 301.1	Тревожное (уклоняюще­еся) F 60.6
Истерические, патологические лгуны	Истеричные	Истерический тип 301.5	Истерическое F 60.4
С преобладанием волевых нарушений	Неустойчивые	Неустойчивые	Неустойчивый тип 301.81	Другие специфические расстройства личности F 60.8
С расстройствами влечений		Сексуальная психопатия	Половые извращения 302
С нарушениями поведения	Антисоциаль­ные		Эмоционально-тупые 301.7	Диссоциальное (гебоидное) F 60.2
Смешанные	Конституционально-глупые	Мозаичная	Мозаичная психопатия 301.82	Смешанное F 60.9

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

Вопросы для контроля знаний

1. Во всех ли жизненных ситуациях проявляется акцентуация характера?

2. Сформулируйте основные отличия акцентуаций характера и расстройств личности (психопатий).

3. Как меняется характер у психопата с возрастом?

4. При каких вариантах психопатий страдают преимущественно окружающие? При каких – сам пациент?

5. Какие факторы способны вызвать декомпенсацию психопатий?

6. В какую фазу (компенсации или декомпенсации) проводится лечение расстройств личности?

7. Должен ли служить в армии призывник, у которого диагностировано транзиторное расстройство личности?

8. Количественная или качественная разница существует между акцентуацией характера и соответствующей ей формой психопатии?

9. Возможна ли дезадаптация (декомпенсация) при акцентуации характера? (Да - нет)

10. Может ли человек не иметь акцентуации характера? (Да - нет)

11. Обязательно ли расстройство личности (психопатия) формируется с детства? (Да - нет)

12. Можно ли поставить диагноз «расстройство личности» ребенку? (Да - нет)

Задачи

Дополнить предложения

1. Завышенное стремление быть в центре внимания, демонстративность, театральность поведения характерны для ….…… расстройства личности.

2. ……… типы личности наиболее часто встречаются у женщин (1), а ………… – у мужчин (2).

3. Тотальность изменений психики, их стабильность, нарушение адаптации к окружающему свойственны ………….

4. Декомпенсация при акцентуации характера возникает только при ………..

5. Лечение расстройств личности проводится в фазу ……….

Сформулировать предположительное заключение

1. Пациент обратился к врачу с жалобами на свой характер, который мешает ему нормально жить. Тяжело переносит самую незначительную перемену в установленном режиме труда и жизни. Все вызывает волнение, переживает по каждому пустяку. Не может слушать разговоры о болезнях и смерти. Тут же находит у себя признаки заболевания, о котором шла речь в разговоре. Легко возникают опасения за свое здоровье.

2. Человек склонен большую часть времени проводить в одиночестве. Излюбленными занятиями являются чеканка, рисование, фотографирование. Друзей не имеет. Редко бывает в обществе, а еще реже в компаниях и на вечеринках. Однако в хороших отношениях с сослуживцами, пользуется у них уважением. На работе его ценят за спокойный характер, трудолюбие и высокий профессионализм. Имеет семью.

3. Больной рос упрямым, «вредным ребенком». Учился в школе плохо, убегал с уроков, дрался, бросил школу не окончив 3-го класса. По характеру злой, несдержанный, не уживается с коллективом, поэтому поменял массу специальностей и производств. По отношению к себе замечаний не терпит, из-за этого в семье постоянные конфликты: больного тут же начинает «всего трясти», он кричит, бранится. Описывает эпизоды, когда в таком состоянии хватал все, что попадало под руку и наносил повреждения себе и другим людям. Колол себя вилкой, резал ножом, прижигал папиросой, отчего испытывал уменьшение напряженности – «облегчение».

Раздел 2. ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ. Психотравма, ее многофакторность: ситуационное блокирование потребностей, тип личности, предыдущий опыт личности («закалка»), органическая сила – слабость (из курса медицинской психологии). Экспериментальные «неврозы» по Павлову, роль типа нервной системы в их появлении (из курса нормальной физиологии).

ВВОДНЫЕ ДЕМОНСТРАЦИИ

1. П.Л.И., 31 год. Росла и развивалась правильно. По характеру была активной, жизнерадостной, обязательной. С самого детства боялась темноты, и без света даже будучи уже взрослой не могла заснуть. Если свет гас и она просыпалась, то сильно пугалась, однако стоило ей увидеть свет в окне у соседей или свет фонаря на улице, как быстро успокаивалась. Как это свойство сформировалось, она не помнит, оно было с самого детства.

Восемь месяцев тому назад она повстречала двух своих сестер, после нескольких лет разлуки. Встретившиеся всю ночь разговаривали, выпивали и почти не спали. Утром вместе с мужем подыскивали транспорт, чтобы ехать домой. С этой целью она зашла в автофургон, признала его негодным для поездки и уже собиралась выходить, как муж одной из сестер (хозяин автофургона), возвратившись из магазина, приоткрытую дверь фургона привычно закрыл на ключ и быстро ушел. Оказавшись в совершенно темном кузове, она очень сильно испугалась. Показалось, что останется в темноте навечно, умрет, возникла сильная паника, перехватило дыхание, часто заколотилось сердце. Кричала, но услышали ее только через 20 минут и когда она наконец вышла из фургона, вид у нее был «как у сумасшедшей». Родственники долго успокаивали словами и дали выпить валерианы. С тех пор в аналогичных обстоятельствах возникает страх с сердцебиением: в автобусе (закрытое пространство), в рентгеновском кабинете (темнота, закрытое пространство).

По поводу сердцебиений много раз обращалась к терапевту, но тот отклонений в работе сердца не находил, а о происхождении приступов сердцебиений подробно не расспрашивал и через 4 месяца направил больную к неврологу. Лечение реланиумом и витаминами (В₁, В₆) оказалось малоэффективным. Психотерапия же аутогений тренировкой у психотерапевта освободила больную от ее психического синдрома навязчивостей.

2. Б.Л.П., 50 лет. Наследственность не отягощена. Росла и развивалась нормально. Окончила 10 классов, работала на разных работах, в настоящее время планировщица. Замужем с 25 лет, имеет 2х детей. Сын (уже взрослый и живет отдельно) и дочь 12 лет – очень упрямая, «вредная» по характеру. Семейная жизнь у пациентки неудачная, т.к. муж – пьяница, с ним «то расходилась, потом снова сходилась», сейчас разводится и делит имущество.

По характеру всегда была раздражительной, обидчивой и плаксивой. После неприятностей из-за мужа могла плакать часами и днями. В настоящее время сложилась тяжелая для больной ситуация: конфликтует с невесткой, разводится с мужем, предстоит раздел квартиры и суд. Такая ситуация продолжается около года, но до последнего времени пациентка «держалась». Ухудшил ее состояние арест сына по обвинению в изнасиловании. И хотя обвинение было ложным и сына освободили, состояние ухудшилось настолько, что она, наконец, обратилась за помощью в ПНД. При поступлении высказывает жалобы на жгучую боль в грудной клетке, со слов, «нет никаких желаний и ничего не хочется: ни делать, ни разговаривать». На душе тяжесть и тревожное предчувствие чего-то неприятного. Отсутствует аппетит, не чувствует вкуса пищи. Похудела.

После нескольких дней в спокойной обстановке ПНД и лечения стала более активной и веселой. После разговора с адвокатом снова отмечалось ухудшение – ночь почти не спала, жаловалась на вялость, слабость, плаксивость, тревогу, «приливы». В настоящее время состояние удовлетворительное.

Заключение терапевта-консультанта отделения ПНД: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия. Изредка – диэнцефальнопобобные кризы с АД 180/100.

 

СОДЕРЖАНИЕ

Критерии психогенных заболеваний: временная связь с психотравмой, функциональный характер психогенных расстройств, обратимость. Явное превалирование психогенного фактора среди причин реактивного психоза и менее явное при неврозах.

А. Реактивные психозы.

Систематика:

· аффективно-шоковые реакции (F 43.0);

· реактивная депрессия (F 32 однократный эпизод, F 43.0);

· реактивный параноид (F 23,31);

· истерические психозы:

– пуэрилизм; псевдодеменция (F 44.80)

– истерическое сумеречное расстройство (F 44.1 - 44.3)

· индуцированные психозы.

Лечение реактивных психозов: психофармакологическое, психотерапевтическое.

Б. Неврозы.

Определение. Значимость личностных особенностей в возникновении неврозов, соответствие невроза и типа личности. Другие факторы возникновения неврозов.

Роль механизма осознаваемой или неосознаваемой фиксации компонентов условно-рефлекторного реагирования; страх и другие отрицательные эмоции как причина фиксации. «Экспериментальные неврозы» у животных как отдельные аналоги неврозов людей. Наличие животных, у которых «срыв» не удается вызвать никакими воздействиями.

Неврастения – невроз и фундамент других неврозов. Основная причина – нарушение циклов работа-отдых (переутомление в условиях необходимого или вынужденного эмоционального и волевого длительного препятствия).

Полярные типы неврастенического невроза:

– по происхождению: невроз истощения – реактивная неврастения;

– по феноменологии: гипостеническая – гиперстеническая.

Клиника. Симптомы основные («раздражительная слабость», лабильность) и дополнительные:

· Вегетативная лабильность при волнениях и действии физиологических факторов;

· Гиперестезия на уровне ощущений («звуки оглушают» и т.п.), и эмоциональных реакций, сенестопатии;

· Лабильность потребностей: пищевых, сексуальных, во сне;

· Лабильность (других) психических процессов: нетерпеливость, неспособность ждать (воля); преходящая обидчивость, дисфоричность ↔ плаксивость (эмоции), отвлекаемость (воля);

· На уровне личности: ипохондрическая направленность, пресыщенность жизнью и уход в работу, критичность и желание выздороветь, отсутствие ипохондрических тенденций.

Невроз навязчивых состояний как общее название для группы неврозов. Многочисленность психогенных навязчивостей во всех процессах (интеллектуально-мнестических, эмоциональных, волевых).

Основные признаки: психастенический склад личности; мономорфность; прогредиентность в форме: (1) расширения зоны поводов для актуализации мономорфного симптома и (2) появления защитных действий (ритуалов). Особенности ритуалов при неврозе – отсутствие символичности и психологическая понятность.

Расширяющаяся динамика поводов: непосредственная встреча с раздражителем (ситуацией) → реальное ожидание встречи с ним → воспоминание о патогенном раздражителе.

Тики – в отличие от ритуалов, изначально это акты, имеющие адаптивный смысл, однако впоследствии его утратившие (человек шмыгает носом, пожимает плечами и т.п.).

Клинические формы (возможные стадии) невроза навязчивостей:

· Навязчивые страхи (фобии): агорафобия, кардиофобия и др. (F 40);

· Навязчивые мысли (собственно обсессии) и сомнения (без значительных страхов со сдерживаемыми действиями) – F 42.0;

· Навязчивые действия (компульсивные и ритуалы): например, мытье рук – F 42.1;

· Психические расстройства (эпизодическая пароксизмальная тревожность) – F 41.0, сходство с диэнцефальными кризами (длительность до часа, вторичные невротические наслоения в виде навязчивого ожидания повторения и др.).

Истерический (конверсионный, диссоциативный) невроз («хамелеон, который беспрестанно меняет цвета» – Сиденгам Т.). Факторы предраспо­ложенности: истерический (художественный) тип личности, признаки психического инфантилизма, внушаемость. Психологические механизмы: яркое воображение (представление о возможном расстройстве) → конверсия → фиксация.

Симптом относительной выгоды симптома (!-«относительной» в отличие от симуляции). Особенности поведения больных: эгоцентрическое отношение к себе и к болезни с эмоциональной логикой, изощренная способность привлекать внимание (театральность). Зависимость точности конверсионного «копирования» от точности представлений о реальных расстройствах. Возможность большой глубины соматоневрологических проявлений, сопоставимой с таковой при гипнотизировании.

Многообразие расстройств, их систематика:

· Вегетативные (длительные расстройства или пароксизмальные – приступы, похожие на гипертонический криз и др.);

· Неврологические расстройства сенсорные (гипестезия, слепота и др.) и двигательные (параличи и т.п., тики, вздрагивания, истерические припадки);

· Психические (аффективные) поведенческие расстройства: «бурные» реакции, эмоциональная лабильность. Возможность сочетания истерического и депрессивного неврозов (возможность стойкой «депрессивной подкладки»).

Депрессивный невроз (невротическая депрессия) – F 43.0. Факторы предрасположенности: личности эпилептоидные (гиперсоциальные, ригидные, бескомпромиссные), отчасти (нередко) сами создающие психотравмирующие ситуации.

Особенности невротической депрессии: «надежды на светлое будущее»; «бегство в работу»; вегето-дистонические маскирующие расстройства (гипотония, спастический колит без четкой ипохондризации); трудность засыпания, а при просыпании – разбитость и слабость без усиления тоски; плаксивость-слезливость (показатель малой глубины депрессии).

Редкость чистых картин неврозов, диагностическое обозначение по преобразующей симптоматике, иногда двойное.

Неврозы с преобладанием вегето-соматических или ипохондрических расстройств по МКБ-10 выделены в «соматоформные расстройства» (F 45).

Невротическая форма декомпенсации расстройств личности (психопатий).

Дифференциальный диагноз неврозов и других болезней, проявляющихся в своем начале невротическими синдромами (смотри круги Снежневского).

Посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1) – как сочетание невротических, психопатоподобных и аддиктивных признаков. Психология лиц с этим расстройством.

Лечение невротических расстройств: добровольность, иногда длительность, комплексность. Компоненты: психотерапия, ПФТ (малые транквилизаторы, легкие антидепрессанты), общеукрепляющие средства, санаторно-курортное лечение.

 

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

Вопросы для контроля знаний

1. Какие факторы, помимо психотравмы, могут оказать влияние на развитие психогенного заболевания?

2. У личностей с какими особенностями развиваются обсессивно-фобические расстройства; с какими – неврастения?

3. В чем заключаются основные отличия невротической и реактивной депрессии?

4. Что такое «условная выгодность симптома» при истерических расстройствах?

5. Чем отличается реактивный психоз от невроза?

6. В чем отличие невротических психогенных нарушений и неврозоподобных расстройств при соматическом заболевании?

7. Какая форма невроза чаще других проявляется «маской» соматического заболевания.

8. Обратимы ли невротические расстройства?

9. Характерны ли для невроза галлюцинации?

10. Что имеет решающее значение в лечении неврозов – психотерапия или назначение лекарственных препаратов?

11. Какие неврозы чаще возникают при истерическом, астеническом (зависимом), ананкастном и других формах расстройств личности?

12. Какие типы личностей (в т.ч. лица с расстройствами личности) к неврозам устойчивы?

Задачи

Дополнить предложения

1. Истерический невроз чаще возникает у лиц ……… пола.

2. При возникновении неврастении психическая травма действует, как правило,..………… время.

3. Индуцированный бред относится к ………….

4. В возникновении реактивных психозов главное значение имеет интенсивность …………….

Сформулировать диагноз, назвать симптом (синдром)

1. После ДТП у больного возник навязчивый страх, что в его отсутствие жена и дети погибнут. Для того чтобы, оградить их от несчастья он должен при выходе из дома взяться правой рукой за левое ухо. После этого страх уменьшается и больной может более-менее спокойно работать весь день.

2. В течение года девушка дружила с молодым человеком. Случайно она узнала, что он встречается с другой. После разговора и попытки прояснить ситуацию, произошел полный разрыв отношений. С этого времени у девушки сниженное настроение, на душе тоска, стала плаксивой, нарушился сон, высказывает мысли о нежелание жить.

3. У больного отмечается постоянное пожимание плечами. Он понимает, что со стороны это выглядит нелепо, но ничего не может поделать с собой.

4. Больной жалуется на повышенную утомляемость, постоянную слабость, после работы вынужден 1,5-2 часа отдыхать и только после этого он способен что-либо сделать. Вечером долго не может уснуть, а утром встает «разбитый», без ощущения отдыха. Не может ожидать очереди в магазине, троллейбусе и т.д. – это его раздражает. Указанные проявления возникли после длительной перегрузки на работе: в течение 3-х месяцев работал на 1,5 ставки, почти без выходных, часто брал работу на дом, очень переживал, если что-то не успевал сделать вовремя.