Социально-стрессовые расстройства.

В 1991 г. на основе анализа состояния психического здоровья населения России и бывших республик Советского Союза было высказано предположение о наличии группы так называемых социально-стрессовых расстройств (ССР), определяемой складывающейся психогенно-актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией (Александровский Ю.А., 1991). В течение последующих лет опыт работы по оказанию помощи лицам с психической дезадаптацией, возникшей в условиях социальных изменений в постсоциалистическом обществе, и больным с невротическими и соматическими расстройствами позволил дать более подробную характеристику ССР.

Постсоциалистический период привел к ломке общественного сознания, смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей, все большей независимости частной жизни от государства. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются следствием коллективной травмы, естественной «экспериментальной моделью» социальных стрессовых расстройств.[34]

Аналогичные «модели» можно выявить при анализе психического здоровья населения в разные периоды развития не только России, но и других стран в критические периоды исторического развития. К сожалению, «критических периодов» слишком много в жизни разных поколений. Они как бы «по спирали» сопровождают всю историю человечества. Об этом, в частности, пишет известный немецкий психиатр Карл Ясперс, анализируя изменения психического состояния людей в Германии после ее поражения в первой мировой войне и сопоставляя их с «психическими явлениями» в «неспокойные времена» — после эпидемии чумы в XIV в., во время Великой французской революции, а также после революции 1917 г. в России. Он приходит к заключению, что наблюдаемые во все эти периоды глубокие эмоциональные потрясения касаются популяции в целом. Они «воздействуют на людей совершенно иначе, чем потрясения сугубо личного свойства». В первую очередь наблюдается утрата ценности человеческой жизни. Это выражается в равнодушии к смерти, снижении осторожности в опасных ситуациях, в частности в увеличении числа дуэлей (XVII—XVIII вв.), готовности жертвовать жизнью «без всяких идеалов». Наряду с этим отмечается «неуемная жажда наслаждений и моральная неразборчивость».

Достаточно детальные описания психических изменений у населения под влиянием макросоциальных кризисных ситуаций можно найти в ряде специальных публикаций, начиная со второй половины XIX в. В частности, русский психиатр Ф.Е. Рыбаков (1906) в докладе, сделанном на заседании Московского общества невропатологов и психиатров, отметил «причинную связь» между политическими событиями того времени (революция 1905 года) и психическими расстройствами. Он обратил внимание на то, что погромы, забастовки, принудительное участие в стачках вызывают, особенно у лиц, «пассивно участвующих в политическом движении», тревогу, страх, «подавленность в действиях», острый бред и другие расстройства. В дальнейшем у этих лиц наблюдается изменение характера. ССР отмечаются, вероятно, в разных странах у большого числа жителей при изменении укоренившегося массового сознания, образа жизни, привычных образцов поведения. Жизненная катастрофа в этих случаях несколько растягивается во времени, необходимом для осознания происходящего, что отличает такие расстройства от посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР — МКБ-10, F43) и острых реакций на стресс.[35]

К основным социальным причинам возникновения ССР во многих бывших республиках СССР можно отнести две. Во-первых, последствия длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических принципах, лишивших общепринятой в экономически развитых странах в XX столетии духовной, средовой, экологической основы организации жизни миллионов людей; во-вторых, развившийся экономический и политический хаос, безработицу, обострение межнациональных конфликтов, спровоцировавших локальные гражданские войны и появление миллионов беженцев, экономическое расслоение общества, рост гражданского неповиновения и преступности.

Указанные причины, а главное, их затянувшийся характер обусловили распад привычных социальных связей, множество мелких внутриличностных и межличностных конфликтов. В основе этого лежат не столько социально-нравственные, сколько общие социально-экономические и политические проблемы. Переживания личного опыта в этих случаях становятся социальным фактором. Переосмысление жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, нередко приводящие к утрате «образа жизни», обнищание, затронувшее большую часть населения, неверие обещаниям руководства, отсутствие надежд на улучшение ситуации — все это породило тревожную напряженность и, по мнению некоторых авторов (Положий Б.С., 1994, 1998, и др.), способствовало развитию «кризиса идентичности личности». Кризис определяется ригидностью личностных установок и стереотипов поведения в условиях меняющихся общественных и экономических отношений. Этим понятием Б.С. Положий обозначает психологический феномен, характеризующийся потерей чувства самого себя («собственной самости») в ответ на радикальные и стремительные изменения в жизни общества. При этом автор выделяет три клинических варианта. Первый вариант — аномический — выражается в апатии, отчужденности, социальной отгороженности, что обусловливает астенические, тревожные, депрессивные и апатогипобулические расстройства. Второй вариант — диссоциальный («агрессивно-деструктивный») — характеризуется декомпенсацией преморбидных акцентуаций по возбудимому или неустойчивому типу. Это сопровождается аффективной неустойчивостью, деструктивной, направленной вовне агрессией, снижением толерантности к психогенным факторам, ослаблением контроля за своим поведением. Третий, так называемый мегифренический, вариант определяется развитием магического мышления со сверхценными (бредоподобными) идеями мистического, иррационального содержания. Хотя концепция о кризисе идентичности личности и о ее упомянутых вариантах с учетом принципиальной личностно-типологической и характерологической стабильности человека на протяжении всей жизни и крайне медленной динамической трансформацией, рассматриваемой в рамках патологического процесса (невротическое, патохарактерологическое развитие с их разными клиническими формами), представляется спорной и требующей веских доказательств, она подчеркивает остроту и серьезность сложившейся ситуации. Привнесенные перестройкой демократизация, гласность, снятие политической цензуры не смогли быть быстро реализованы в силу неподготовленности большей части населения к созидательной деятельности в новых условиях, отсутствия соответствующей политической культуры, а также активного противодействия длительно сохраняющихся структур тоталитарной власти. Утрата характерного для россиян чувства общности и коллективизма, массовые, индивидуальные конфликты создали огромный и трудноклассифицируемый конгломерат социально-психологической напряженности, на фоне которого у многих людей развиваются психологические (доклинические) и клинически оформившиеся варианты ССР.

В групповой аналитической работе с больными выявлены не только социальная, но и определенная личностная дезориентация, обусловленная переменами, происходящими в России. Причины этого могут быть объяснены существовавшей социальной культурой, формировавшей у личности стандартизированные, общие для всех идеалы ЭГО (ego), что приводило к нивелировке индивидуальных идеалов и ценностей. В период разрушения старой социальной системы с ее догмами происходит как бы свержение «ego-идеалов». При этом официально разрушаются, «отменяются» старые «общественные ценности» и ориентиры, а новые отстают в своем формировании. Это отставание является «естественной основой» психологической неуверенности многих людей, мешающей быстрому преобразованию общества. Для подавляющего большинства населения возникают и становятся крайне актуальными не только социальные, но и личностные проблемы. Опорой в этот сложный переходный период, вероятно, могут стать индивидуальные «ego-идеалы». А.С. Аведисова (1996) в специальном исследовании показала, что при этом важна не столько социально-экономическая ситуация в целом, а ее составляющие — лично значимые социально-политические и экономические факторы такие, например, как страх за будущее детей, опасность призыва в армию и направления в зону военных действий. Опыт показывает, что у многих людей с ССР вырабатываются определенные механизмы, защищающие от болезненного осознания крушений «ego-идеалов». Специалистами отдела пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского выявлены три основных (превалирующих) защитных механизма. У одной категории пациентов с ССР (как правило, старше 35 лет) наблюдается идеализация прошлой жизни с ее системой отношений. Это предопределяет «уход от решения проблем сегодняшнего дня». В другой группе обследованных обнаружено отрицание каких-либо жизненных ценностей и ориентиров. Их можно охарактеризовать как «живущих одним днем», они «пассивно дрейфуют» по жизни, не имея никаких целей и планов. Третий наблюдаемый защитный механизм — смещение, он выражается в замене реальных проблем социально-психологического плана на чрезмерную заботу о своем здоровье («уход в болезнь»), повышенный интерес к магическому объяснению происходящих событий (вера в астрологию, гадание, ясновидение, экстрасенсорику и т.д.).

При других социально-стрессовых катаклизмах у жителей разных стран и регионов, естественно, возможны свои специфические психогенные факторы, приводящие к ССР, отличные от тех воздействий, которые характерны для «постсоциалистической России». Однако во всех случаях общая характеристика ССР будет определяться «вторжением» проявлений социальной ломки в жизнь огромной массы людей. При этом в различных регионах России, так же как и в зарубежных странах, особенности ССР зависят не только от конкретных причин стрессовых реакций, актуальных для больших групп населения, но и от субкультурального своеобразия, определяющего типологию наработанных веками образцов поведения и привычек.

Знание национальных традиций и культуры помогает предвидеть и вовремя купировать «невротизацию общества» и, наоборот, их недоучет может приводить к непредсказуемым последствиям развития ССР. Наряду с глобальными политическими и экономическими проблемами значительное место в комплексе причин ССР занимает организация жизни, характерная для той или иной популяции людей, эмоциональное и рациональное начало в их деятельности. В ряде особенностей социальных факторов, влияющих на развитие ССР, значительное место принадлежит «мотивации нации» или той или иной ее части. Голландский исследователь Хофстид на основе изучения во второй половине 80-х годов XXстолетия «социальных этнокультуральных особенностей» выделил четыре типа мотиваций, характерных для разных популяций.

Первую группу составили североамериканцы, австралийцы, британцы и ирландцы, которые «мотивированы на достижение». /54- С.27/ Для них наибольшую роль играют деньги. Это определяет стремление к богатству, которое двигает человеком, заставляя рационально и по возможности точно рассчитывать свои шаги, чтобы быть лидером в большом и малом бизнесе. Во вторую группу входят граждане стран, ориентированные на «защитную мотивацию», ценящие прежде всего стабильность и традиции, стремящиеся создать «свой мирок», в который никто бы не вмешивался. К этой группе отнесены жители Австрии, Бельгии, Италии, Греции, Японии и ряда других стран. Третья группа отличается «социальной мотивацией». Она характерна для жителей Югославии, Испании, Бразилии, Чили, Израиля, Турции. Сюда же Хофстид относит и россиян. Особенностью жизнедеятельности в этой группе является «уравнительный подход», люди, хотя и настроены на улучшение качества жизни, но считают, что «лучше всего ничего не менять, чтобы не стало хуже». В четвертую группу Хофстид включает жителей стран Скандинавии, также отличающихся социальной мотивацией, но постоянно нацеленных на улучшение «качества жизни» (в отличие от третьей группы). Несмотря на спорность прямолинейного однофакторного, а не системного сопоставления «социальной мотивации» и «этнокультуральных особенностей» в популяционных исследованиях, вероятно, есть все основания для попыток нахождения корреляционных связей между ними. При этом, как показывают исследования, проведенные в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского (Положий Б.С., 1988, и др.), имеет значение множество культуральных факторов — история нации, доминирующие в ней религиозные убеждения, система отношений в семье, национальные обычаи, ценностные ориентации, традиции и т.д. Специфика этих факторов определяет культуральное своеобразие разных групп населения, создает «этнический менталитет», «коллективную психологию». Без учета этого трудно, а порой и невозможно, оценивать психическую «норму» и выявлять особенности болезненных нарушений при пограничных психических расстройствах. Ломка «мотивации нации», как и изменение моральных и религиозных устоев, всегда сопровождается повышенным риском развития ССР (схема 3).

Схема 3. Представление о группе социально-стрессовых расстройств (ССР).

Критерии диагностики ССР, их основные варианты, причины возникновения, клинические проявления и дифференциально-диагностические признаки в обобщенном виде представлены ниже.

Критерии диагностики ССР

А. Условия (причины) и особенности субъективных переживаний:

— коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;

— смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;

— изменение социальных связей и жизненных планов;

— нестабильность и неопределенность жизненного положения.

Б. Особенности поведения и клинических проявлений:[36]

— заострение личностно-типологических черт характера;

— развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающей нецелесообразности), гипостении, панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;

— утрата «пластичности общения» и способности приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;

— появление цинизма, склонность к антисоциальным действиям.

Основные причины возникновения и динамики ССР:

— макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения;

— социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый во времени характер, их динамика непосредственно определяют компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений;

— ухудшение соматического здоровья;

— усиление декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под влиянием «биогенного» воздействия экологических вредностей.

Основные клинические проявления при ССР:

— вегетативные дисфункции;

— нарушения ночного сна;

— астенические расстройства;

— истерические расстройства;

— панические расстройства;

— другие невротические и психопатические нарушения.

Все психические расстройства при ССР не являются специфическими, они обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации.

Основные варианты ССР

1. Непатологические (психофизиологические) предболезненные реакции.

Основные проявления:

— эмоциональная напряженность;

— декомпенсация личностных акцентуаций;

— вегетативные дисфункции;

— гипостения;

— гиперстения;

— инсомния.

Указанные проявления носят преходящий характер, непосредственно связаны с реакцией на социально-стрессовые обстоятельства.

2. Психогенные адаптивные реакции.

Невротические расстройства с преобладанием:

— неврастении;

— депрессии;

— истерии;

— других расстройств.

«Клиническое выражение» реакции возникает под влиянием индивидуально значимого конкретного обстоятельства, но «готовность» к ней определяется для человека социально изменившимся «фоном».

3. Невротические состояния (неврозы) с преобладанием:

— депрессии;

— тревожно-фобических расстройств;

— сенестоипохондрии;

— других расстройств.

Хронизация невротических расстройств при неразрешении вызвавших их социально обусловленных причин ведет к:

— патохарактерологическому развитию личности;

— психосоматическим расстройствам;

— алкоголизму, токсикоманиям, наркоманиям;

— реакциям социального протеста с противоправными действиями.

4. Острые реакции на стресс:

Острые аффективно-шоковые реакции, протекающие с:

— двигательным возбуждением;

— моторной заторможенностью;

— бредом;

— псевдодеменцией;

— другими расстройствами.

Продолжительность ССР

— Непатологические (психофизиологические) реакции — несколько дней.

— Психогенные адаптивные реакции — до 6 мес.

— Невротические и соматоформные расстройства — до 3—5 лет.

— Патохарактерологические развития личности — через 3—5 лет наличия стабильных невротических расстройств.