Критерии диагностики социально-стрессового расстройств

 

Согласно данным Ю.А.Александровского (2006) социально-стрессовые расстройства отнесены к основным психическим расстройствам, наблюдаемым при пограничных состояниях, при которых наблюдается:

– заострение личностно-типологических черт характера;

– развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающих поступков), панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;

– появление признаков гипостении, панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;

– утрата «пластичности общения» и способности приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;

– проявление цинизма, склонности к антисоциальным действиям.

Предболезненное состояние у многих людей с признаками социально-стрессовых расстройств, вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств, сопровождаются безразличие к ранее значимым ситуациям, пессимизмом, цинизмом. Сужается круг социальных контактов, приобретающих мимолетный характер.

Поиски среди окружающих «социальной несправедливости» порождают недоброжелательность, реакции социального протеста, зачастую сопровождающиеся правонарушениями. Трудовые взаимоотношения людей в изменившихся условиях жизни сопровождаются неудовлетворенностью, опустошением, постоянной усталостью (Петрова Е.А., 2004). Нарастающее ухудшение своего здоровья, как правило, трудно осознается. Динамика ССР в известной степени напоминает развитие всех стадий адаптационно-защитных реакций организма, вызванных воздействием не только физической, но и психической травмы. В классической формулировке Г.Селье, как известно, подчеркивается, что стрессовое состояние проявляется специфическим синдромом, который отражает «неспецифически вызванные изменения в биологической системе». В соответствии с этим при ССР неспецифическими симптомами и синдромами невротического уровня являются соответствующие психические нарушения. При этом наблюдается три последовательно включающихся этапа.

Во-первых, этап реакции тревоги, продолжающей противошоковую попытку приспособиться к изменившимся макросоциальным (социогенным) условиям. На этом этапе у многих людей формируется активное противостояние изменившимся условиям жизни,

Во-вторых, этап относительного приспособления к жизни в изменившихся условиях (этап резистентности), когда, при невозможности адаптироваться к новым условиям, наступает астеноапатическое безразличие.

В-третьих, этап истощения, сменяющий в условиях продолжающейся психогении состояние «напряженного резистентного покоя». Он и является базой формирования многих форм и вариантов невротических и соматоформных расстройств.

Дифференцированная профилактика социально-стрессовых расстройств, терапевтическая и реабилитационная тактика должна строиться с учетом этих этапов.

Среди основных клинических проявлений социально-стрессовых расстройств – вегетативные дисфункции; нарушения ночного сна; астенические расстройства; истерические расстройства; панические расстройства, другие невротические и психопатические нарушения.

Следует подчеркнуть, что все психические расстройства при ССР не являются специфическими, они обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации.

В результате многолетних исследований установлено наличие четырех основных вариантов социально-стрессовых расстройств.

Непатологические (психофизиологические), предболезненные реакции сопровождаются эмоциональной напряженностью, декомпенсацей личностных акцентуаций, вегетативными дисфункциями, гипо – и гиперстенией, инсомней. Перечисленные проявления носят преходящий характер, непосредственно связаны с реакцией на социально-стрессовые обстоятельства.

Психогенные адаптативные реакции отличаются невротическими расстройствами с преобладанием неврастении, депрессии и истерии. Могут отмечаться и другие расстройства. Готовность к реакции определяется для человека социально изменившимся фоном. «Клиническое выражение» реакции возникает под влиянием индивидуально значимого конкретного обстоятельства, например динамики общественных процессов (Сукиасян С.Г, 1999).

Невротические состояния (неврозы) развиваются с преобладанием:

депрессии, тревожно-фобических расстройств, сенесто-ипохондрии и других расстройств. Хронизация невротических расстройств при невозможности разрешения вызвавших их социально обусловленных причин ведет к патохарактерологическому развитию личности, к психосоматическим расстройствам. Реакции социального протеста, противоправным действия, антисоциальное поведение может сочетаться с алкоголизмом, токсикоманией, наркоманией (Перес Л. Р., 2004).

Острые реакции на стресс (острые аффективношоковые реакции), проявляются двигательным возбуждением или моторной заторможенностью, бредом, псевдодеменцией, другими расстройствами.

Продолжительность ССР зависит от формы реакции. Так, непатологические (психофизиологические) реакции могут завершиться в течение нескольких дней, Психогенные адаптативные реакции – сохраняться до 6 месяцев. Длительность невротических и соматоформных расстройств может продолжаться от 3до 5 лет. Патохарактерологическое развитие личности возможно через 3-5 лет стабильных невротических расстройств.

Многолетние исследования показали, что, социальные потрясения способны вызвать кризис идентичности личности. По сути, это одна из форм психической дезадаптации, сопровождающаяся потерей чувства самое себя как личности, неспособности принять роль, которую ему предписывает общество на данной стадии своей истории, либо, приняв ее – адаптироваться к ней. Проявления «кризиса идентичности» клинически полиморфны, но их объединяет социально–стрессовый механизм возникновения. Б.С. Положий (1993) выделяет 4 варианта кризиса идентичности.

1. Апатический вариант (приходится около 40% всех выявленных случаев кризиса идентичности). Клинически он проявляется тревожно–депрессивными расстройствами, потерей жизненной перспективы, снижением активности и целеустремленности, уходом в мир своих переживаний, снижением самооценки, замкнутостью, пассивным ожиданием решения своих проблем. Этот стереотип поведения способствует развитию социально–бытовой и профессиональной дезадаптации.

2. Диссоциальный или агрессивно–деструктивный вариант представляет около 12% от всех выявленных случаев кризиса идентичности. У этих личностей преобладает аффект злобы, дисфоричность, тенденция к разрушительному поведению и бескомпромиссным суждениям. Мышление приобретает сверхценный, а в некоторых случаях и параноидный характер. Следует отметить, что с одной стороны, они легко внушаемы и легко индуцируются лидерами, а с другой стороны, они сами являются мощным индуктором в толпе. В силу этих особенностей, данные личности часто примыкают к экстремистски настроенным группам, являются активными участниками различных акций, придавая им агрессивно–деструктивный характер. Кроме того, их часто можно видеть в криминальной среде.

3. Негативистический или пассивно–агрессивный вариант составляет около 27%. Эти лица панически боятся всего нового, пессимистически воспринимают любые экономические и социальные новации, они постоянно испытывают чувство неудовлетворенности не делая при этом ничего для изменения обстановки. Их пассивные протестные реакции заключаются чаще всего в постоянном брюзжании, желчной критике, пассивном противостоянии внедрению нового.

4. Магический вариант составляет около 21% от всех лиц с кризисом идентичности. У этих личностей преобладает магическое мышление, которое формирует поведение, мировоззрение и весь стиль их жизни. Их отличает повышенный интерес к метафизическим проблемам, ко всему иррациональному и паралогичному. В норме магическое мышление свойственно примитивным культурам и детям, а как психопатологический феномен оно встречается при шизофрении и обсессивно–компульсивных расстройствах (Положий Б.С, 1994, 1995).

Неклинические формы ССР могут проявляться в основном в поведенческих особенностях, что отметил С.Г. Сукиасян, характеризуя один из самых сложных периодов в жизни армянского народа, связанный с кризисностью в сфере материального, духовного, политического и социального бытия в 80-х-90-х годах и драматическим землетрясением в Спитаке. Поведение людей определялось местническими и субгрупповыми структурами и интересами; в мышлении людей доминировали мистические, астрологические, религиозные суждения; нарастало недоверие практически ко всему и всем; проявлялся интерес к различного рода слухам; обнажался цинизм, юмор приобретал мрачный и ироничный оттенок; ценность жизни ограничивалась «сегодня и здесь», а будущее «укорачивалось» до текущего момента. Стали распространяться всевозможные секты – от «пятидесятников» до «свидетелей Иеговы» – явление, которое по своей сути явно диссонирует с менталитетом армян, как нации, впервые принявшей христианство. Состояние перманентного пролонгированного стресса, обусловленное последствиями землетрясения, начавшейся блокадой, экономическим и энергетическим кризисом, световой деривацией, холодной зимой и целым рядом других факторов значительные изменения увеличило показатели общей заболеваемости населения от сахарного диабета, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, новообразований. Как очередной «этап экстремальности» были отмечены 1995-1999 годы (Сукиасян С.Г., 1999).

Периоды исторических потрясений обществу, по мнению исследователей, порождают «метафизическую пораженность» – активный интерес к астрологам, экстрасенсам, колдунам, ясновидящим и т.п., объясняя это тем, что магический стиль мышления носит характер защитного психологического механизма и снижает уровень тревоги и напряженности. Ярким примером опасного социального последствия магического варианта кризиса идентичности может служить деятельность секты «Белое братство».

Радикальные социальные преобразования порождают объективно имеющий место в обществе конфликт – аномия. Как социальный феномен аномия (буквально – исчезновение нормы) впервые была описана французским социологом Дюркгеймом в 1897 году. В современной трактовке под аномией понимают, с одной стороны, некий обусловленный несоответствием десятилетия декларируемым социальным нормам, ценностям, идеалам и реальной действительностью, а с другой – комплекс переживаний, испытываемый людьми в связи с несовместимостью самых важных для человека внутренних установок с требованиями повседневной жизни. Американский социолог Лео Строул, занимающийся психологией людей, ставших жертвами социальной аномии, описал типичный для них социальный портрет с характерными переживаниями утраты смысла жизни, ненужности, покинутости, обреченности, подчеркнув, что поиск новых ценностей приобретает трагическую напряженность. Аналогичные утверждения были получены в 1995 г. Р. Фрумкиной в популяции молодежи г. Москвы. В своей работе, посвященной аномии, она подробно останавливается на способах адаптации личности к аномии, выделяя как социально приемлемые формы, так и отклоняющиеся от принятых норм поведения.

Очевидно, что во время социально-стрессовых потрясений жизненная катастрофа несколько растягивается во времени, необходимом для осознания происходящего. Именно этот признак отличает наблюдаемые расстройства от посттравматических стрессовых расстройств – ПТСР (МКБ-10, F-4) и острых реакций на стресс. ССР развиваются не только у людей, переживающих конкретные опасные ситуации, но и у находящихся под влиянием макросоциальных общегрупповых психогенных факторов.

Принципиально социально-стрессовые расстройства по своей феноменологии не отличаются от других нарушений, наблюдаемых в обычных и экстремальных условиях. Главное их отличие – в обусловленности общими причинами и одновременным развитием у большого числа людей. В случае ССР вероятно, при наличии тех или иных невыраженных общеневротических проявлений, но можно говорить только о начальных состояниях психической дезадаптации и о повышенном риске развития болезненных состояний. Стабилизация психопатологических симптомов и формирование клинических вариантов их комплексов являются веским основанием для заключения о переходе предболезненного состояния в собственно болезнь (Александровский Ю. А., 1999).

ССР являются частным примером влияния социальных условий на возникновение психогенных и соматоформных психических расстройств.

Как нозологическая единица социально-стрессовое расстройство в МКБ-10 не выделяется. Тем не менее, критерии диагностики социально стрессовых расстройств, их основные варианты, а также основные причины возникновения, клинические проявления и дифференциально-диагностические признаки установлены сотрудниками отдела пограничной психиатрии Государственного научного центра клинической и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. Факт отграничения ССР является примером анализа влияния социальных условий жизни на диагностические подходы и понимание патоморфоза психогенных и соматоформных психических расстройств.

Мы поддерживаем данный подход, считая его одним из самых актуальных в современной психологии и психиатрии. Отражая потребность практики оценить сложившуюся ситуацию влияния социально-экономических и политических коллизий на нарушения психического здоровья населения, он позволит решить ряд вопросов социальной медицины, теории и практики.