Концептуальные подходы к психосоматике

Одна из первых попыток описать механизм развития психосоматических заболеваний была сделана в рамках теории стресса (Cannon W.B., 1929; Селье Г., 1964). Селье описал общий адаптационный синдром, который является суммой неспецифических системных реакций организма и возникает вследствие длительного стресса. Система гипоталамус – гипофиз – надпочечники реагирует на стресс чрезмерной секрецией кортизола, что вызывает структурные изменения в различных системах организма. К нейрофизиологическим проводящим путям, при прохождении которых формируются стрессовые реакции, относятся: кора головного мозга, лимбическая система, гипоталамус, мозговое вещество надпочечников, а также симпатическая и парасимпатическая нервная система. Нейротрансмиттеры включают такие гормоны, как кортизол, тироксин и адреналин. Согласно работам Энгеля (Engel G.L., 1962, 1967) в состоянии стресса все регулирующие нервную деятельность механизмы подвергаются функциональным изменениям, которые нарушают гомеостатическое равновесие. В результате организм становится восприимчивым к инфекционным заболеваниям и другим патологическим процессам.

Современная психосоматика берет начало в работах клиницистов психоаналитического направления.

По мнению С.А.Кулакова (2003) представляется бесспорным, что современная психосоматическая медицина, получившая развитие в последние полвека, немыслима без психоанализа. Психоанализ, по сути, представляет собой не что иное, как ставшее наукой «врачебное искусство обращения с пациентом». Так как пациент перестает быть пассивным объектом лечебной процедуры, специалист не может уже оставаться сторонним наблюдателем физиологических, биохимических или психологических процессов.

Вместе с тем в психологии мирно сосуществуют ряд других оригинальных концепций, связанных и не связанных с психоанализом.

Впервые описал причины семи психосоматических заболеваний в середине ХХ века из пионеров телесно-ориентированной психотерапии Ф.М. Александер (F.Mathias Alexander), объясняя их возникновение наследственной предрасположенностью, дефицитарным эмоциональным климатом в семье и сильными переживаниями взрослой жизни. В работах Александера было убедительно доказано, что затяжные, стереотипно повторяющиеся негативные эмоции не ограничиваются только психологическими проявлениями, а приводят к развитию специфических телесных расстройств. Он предположил, что расстройства проявляются в тех системах организма, с которыми данные эмоции имеют «сродство». Так, чувство гнева приводит к формированию сердечно-сосудистых заболеваний, а чувство зависимости – заболеваний пищеварительной системы. Тогда же был описан и физиологический механизм подобных нарушений, связанный с нарушением тонуса вегетативной нервной системы (ее симпатического либо парасимпатического отдела), контролирующей деятельность внутренних органов. По мнению того же Александера, повышение симпатического тонуса характерно для гипертонической болезни, заболеваний суставов (к тому же выводу пришел В. Райх, который связывал с симпатикотонией также и заболевания кишечника) и заболеваний эндокринных органов (сахарный диабет, повышенная функция щитовидной железы). Эмоционально-опосредованное повышение парасимпатического тонуса лежит в основе таких болезней, как бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка (Александер А., 2002).

Согласно модели вегетативного невроза Ф.М. Александера, если бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к эмоциональному напряжению, которое способно вызвать устойчивые изменения в вегетативной нервной системе. По мнению Александера, подобные изменения в вегетативной нервной системе могут повлечь за собой изменения ткани, а возможно, даже и необратимые поражения органов. В отличие от конверсии, в этом процессе отсутствует символический выразительный характер выбора органа поражения, а также из-за возникновения тех или иных симптомов болезни эмоционального облегчения не происходит. Наоборот, переживание физического страдания, как, например, при астме или колите, может еще более осложнить психические проблемы.

Кроме того, Александер предложил векторную теорию развития психосоматического симптома, которая позволила ему понять суть симптомов вегетативного невроза как симптоматическое поведение и определить ее в ставших классическими основных психодинамических формулах. Он считал, что динамические силы биологических структур организма и психодинамические тенденции переживаний и поведения можно представить в виде трëх векторов, обуславливающих взаимодействие между органами:

1) Желание объединить, получить, принять;

2) Желание исключить, удалить, отдать, израсходовать энергию для нападения или совершения чего-либо или для нанесения вреда;

3) Желание сохранить, накопить.

По мнению Александера специфический психический конфликт между тремя векторами способен повлечь за собой нарушения в определенных органах. Так он считал, что в основе возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лежат оральные конфликты, а в основе заболеваний толстой кишки (например, при язвенном колите) – специфические анальные конфликты.Концепция векторов дает возможность систематического дополнения психодинамического исследования психофизиологическими методами, которые могут исследовать физиологические компоненты эмоциональных состояний.

Проблеме «выбора органа», или «специфичности» при невротических расстройствах посвящено большое число исследований (Мясищев В.Н. 1960, Страумит А.Я. (1983), Карвасарский Б.Д., 2000 и др.). Теория «специфичности конфликта» представляет сегодня лишь исторический интерес, поскольку давно уже доказано, что вегетативная нервная система отвечает на различные эмоциональные переживания примерно однотипно, гипотеза о том, что каждая эмоциональная констелляция имеет собственный физиологический образец, не подтвердилась. Выбор поражаемого органа скорее детерминирован – во всяком случае, в определенной степени – генетически. Известно, что в одних семьях «слабым местом» оказывается сердце, в других – легкие и т. д. С другой стороны, психический фактор запускает процесс соматизации. Создаются условия, когда на индивидуальное для каждого человека «слабое место» налагается непереносимая психофизическая нагрузка, и в результате часто наступает болезнь. По-видимому, по аналогичному механизму патология выбирает свой объект и при осложнениях после гриппа, ангины и т. п.

Тем не менее, сложно не признать заслуги Ф.Александера. Важные эмпирические исследования (Alexander F. Et al., 1968), проведенные им и коллегами для подтверждения концепции, вдохновили многих психосоматиков на научные исследования, ценность которых сохраняется и поныне, например при пептической язве (Weiner Н. et al., 1977), гипертиреозе (Wittkower Е., 1969).

Конверсионная модель впервые была изложена Фрейдом в работах «Психоневрозы защиты» (1894) и «Исследования истерии» (1895). Под конверсией он понимает смещение психического конфликта и попытку разрешить его через различные симптомы в теле. Происходит «отделение либидо» от бессознательных, вытесненных представлений и преобразование либидонозной энергии в соматическую. С появлением соматического симптома индивид испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета бессознательного конфликта. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии. Телесный симптом символизирует бессознательный конфликт. Благодаря такому «переносу» либидонозного заполнения из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. Такой концептуальный подход может быть также полезен для понимания психогенных расстройств чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии, определенных болевых состояний, мнимой беременности, нарушения зрения и слуха. В большинстве описанных Фрейдом случаев с появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета бессознательного конфликта. Фрейд объяснял возникший эффект с позиций конверсионной теории, разработанной при изучении истерии. По мнению З. Фрейда этот психопатологический синдром вызывается неразрешенным эмоциональным конфликтом (психической травмой), осознание которого не поощряется социальными нормами. З.Фрейд писал: «При истерии происходит обезвреживание непереносимого для больного представления путем перевода нарастающего возбуждения в соматические процессы, для чего я хотел бы предложить термин конверсия». Отсюда возникает представление о конверсионном (conversion – обращение, переход из одного состояния в другое) механизме истерических расстройств, когда болезненный симптом выступает символическим выражением эмоционального конфликта. Но было также установлено, что некоторые психосоматические заболевания не несут с собой облегчения душевного состояния, и даже напротив, как в случае астмы или колита, усиливают душевные и физические страдания. Можно предположить, что здесь задействованы другие механизмы возникновения психосоматического заболевания. В частности, можно предполагать, что неотреагированный вытесняемый эмоциональный (внтуриличностный) конфликт становится энергетическим резервуаром, подпитывающим болезнь. В современной психосоматической медицине под конверсионным психическим расстройством понимаются нарушения телесных функций (двигательных или сенсорных) психогенного происхождения, имеющие тесную по времени связь с травматическими событиями, неразрешимыми, невыносимыми проблемами, или нарушенными взаимоотношениями со значимыми людьми. Под конверсионным психическим расстройством сегодня понимаются нарушения телесных функций (двигательных или сенсорных) психогенного происхождения, имеющие тесную по времени связь с травматическими событиями, или неразрешимыми, невыносимыми проблемами, или нарушенными взаимоотношениями со значимыми людьми.

Одновременно с моделью конверсии, при рассмотрении так называемого невроза тревоги, Фрейдом была сформулирована вторая концепция психосоматического возникновения симптомов, радикально отличающаяся от конверсии. Он обнаружил психосоматический симптом как эквивалент приступа, часто полностью заменяющий его. Клинически это проявлялось расстройством сердечной деятельности, дыхания, внезапной потливостью, дрожью, голодом, поносом, головокружением, сужением сосудов и парестезией. В качестве«эквивалентов приступа тревоги» была названа тревога. Органический симптом появляется, согласно концепции эквивалента, как результат отклонения соматического возбуждения от психики. Ему воспрещается доступ в сознание в то время, как при конверсии органический симптом появляется как следствие вытеснения ранее осознаваемого психического возбуждения в соматику. Психический конфликт, который является причиной психосоматического нарушения не вытесняется, а является в этом случае полностью неосознаваемым.

Крайне важным было обнаружение Фрейдом основы механизма диссоциации – активного процесса психологической зашиты, феномена вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов. Эмоция, которая не могла быть выражена, оказывалась превращенной в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом возможных последствий. По мнению Фрейда симптомы представляли собой своеобразное налагаемое на себя индивидуумом наказание за запрещенное желание или удаление себя из устрашающей ситуации. Они же обуславливали и получение вторичных выгод от принятия роли больного. «Соматический язык» симптомов. Как способ общения в особенности свойствен инфантильным, незрелым, зависимым личностям с невысоким уровнем образования и интеллекта. Коммуникативный эффект симптома проявляется в манипулировании больного социальным окружением, в какой-то мере снижая болезненность конфликтной ситуации. Первоначальной основой психоаналитического метода было устранение блокады на пути эмоции, последующая затем эмоциональная разгрузка (катарсис) и, вследствие этого, исчезновение физического симптома, лишенного эмоциональной поддержки.

Позже Фрейдом к вытеснению была причислена конверсия, а соматический эквивалент тревоги – к более примитивному защитному механизму проекции. Общим для обеих концепций является то, что органическая симптоматика рассматривается не как простое нарушение физиологических функциональных связей, а как следствие переживаний и поведения.

В то время как Фрейд и большинство психоаналитиков ограничивались истерией в применении конверсионной модели, G. Groddeck (1917, 1923) высказал мысль, что соматические симптомы выражают нечто символическое, они вытекают из силы «Оно», которая может проявиться в любом органе. То есть конверсия распространяется и на внутренние органы, которые управляются вегетативной нервной системой. Тем самым G. Groddeck впервые высказал мысль о значении и влиянии неосознанных процессов на возникновение соматических заболеваний.

Большинство исследователей согласны с тем, что понятие конверсии как принцип разъяснения применимо лишь к определённой группе символически детерминированных симптокомплексов, но для большинства психосоматических расстройств он неприменим. Душевные и социальные факторы воздействия более многообразны и не ограничиваются напряжёнными конфликтами. Неврозы определяют лишь одну из возможных этиологически-динамических моделей при соматических заболеваниях (Brautigam W. et al., 1973).

Модель двухфазного вытеснения Т.Митчерлиха (результат использования незрелых психологических защит)

Описанная A. Mitscherlich (1953, 1954) концепция двухфазного динамического изменения неврозов и соматических заболеваний исходит из наблюдения, что при тяжёлых кризах соматического заболевания невроз может видоизменяться или даже исчезать. Тяжёлые невротические состояния отступают при соматических заболеваниях в их осознании пациентом и в его поведении. Это путь, который при психотерапии подобных состояний и соответствующих обстоятельствах может возобновиться во время лечения и привести к актуализации невротического конфликта.

По Mitscherlich при хронических психосоматических развитиях в первой фазе происходит ещё недостаточная борьба с невротическим комплексом путём его вытеснения, во второй фазе осуществляется сдвиг в динамике соматических защитных процессов. Развитие психосоматического процесса можно представить в виде следующей последовательности:

1. Попытки человека справиться с конфликтом при помощи исключительно психическихсредств на психосоциальном уровне:

– разрешение конфликта при помощи обычных средств социального взаимодействия при достаточно зрелой личности (например, путем обсуждения соответствующих проблем и конфликтов – копинг-стратегий) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация);

– подключение невротических (патологических) защитных механизмов (например, невротическойдепрессии, навязчивых мыслей и действий, страхов, фобий и т. п.) в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно,

– включают защитными механизмами поведения личности в целом в определенных ситуациях, что определяет невротическое развитие личности или невроза характера.

2. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона – на психосоматическом уровне, соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе (например, к астме, язве желудка, язвенному колиту и т. п.). Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты – психотическое симптомообразование (Кернберг О., 2000). Наблюдения за многими психотическими пациентами показывают, что, как только у них заканчивается обострение психотического состояния, появляются психосоматические расстройства (псориаз, нейродермит, язвенная болезнь желудка). У наркоманов нередко периоду злоупотребления психоактивными веществами предшествуют длительные временные периоды обращения к различным специалистам по поводу психосоматических расстройств.

Согласно современным психоаналитическим представлениям пациенты невротического уровня опираются в основном на более зрелые защиты. При этом они используют также и примитивные защиты, хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие же зрелых защит исключает его. В частности, в психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов. Психотические личности чаще всего используют следующие виды защиты: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивную идеализацию и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциацию.

Психосоматический симптом как результат переживаний потери объекта был установлен G.L. Engel, A.H. Schmale (1967). Переживание потери объекта чрезвычайной привязанности часто встречается в начале психосоматического заболевания. Типичные примеры переживаний потери объекта – потеря близких (например, временная или длительная потеря контактов с родными, любимыми, деятельности). В силу своей лабильной самооценки они воспринимают ее как нарциссическую травму, поэтому оказываются не в состоянии адекватно переработать переживание потери объекта. G.L. Engel, A.H. Schmale, (1967), признавая генетическую предрасположенность заболевания, в то же время видели символический выбор места возникновения нарушения. По их мнению экзема и другие кожные заболевания могут быть символически связаны с нарушениями контакта с другими людьми, прежде всего с матерью на первом году жизни. Психосоматические заболевания – это, в значительной степени, нарушения в иммунной системе. G.L. Engel и A.H.Schmale связывают ослабление иммунной защиты с психологическим отказом от будущего, потерей веры и оптимизма. Особенно велика роль аутоиммунных механизмов при астме, колите, болезни Крона, раке. По мнению авторов концепции большое значение имеет жизненная ситуация в момент возникновения заболевания, причем, как утверждают авторы, ситуация при возникновении болезни определяется как утрата психических защитных механизмов. В этой связи G. Engel и A. Schmale дифференцируют ощущение беспомощности с чувством безнадёжности перед началом болезни, что по мнению авторов модели имеет значение для развития различных соматических заболеваний. Были описаны типичные аффективные состояния, характерные для комплекса «бросаемый» и «брошенный»: отчаяние, депрессия, безнадежность, горе и печаль, беспомощность. Чувство потери приводит к разрыву связи между прошлым и будущим, в результате исчезает доверие и надежда на будущее. Часто встречаются лабильное или пессимистичное отношение к объектам, изменённое отношение к внешнему миру с ощущением, что опыт прошлого никогда не пригодится в будущем и что связь прошлого с будущим субъективно разорвана.

Недостатком, по мнению W. Brautigam et al., является то, что попытки осмыслить психосоматическое симптомообразование с помощью выявленных при неврозах временных, топических и нарциссических форм регрессии, концепций де- и ресоматизации психических процессов и конверсии предпринимаются без учета принципиальных различий с неврозами. Остаётся проблематичным предложение G. Engel и A. Schmale рассматривать время и место повреждения, а не сам соматический симптом как обусловленный символически и, несмотря на это, объяснять его с позиций конверсионной модели.

Психосоматический симптом как результат нарушения объектных отношений был сформулирован в рамках теории объектных отношений последователями Фрейда – Р.Д. Фейрберном, (1940). О. Кернбергом (1998, 2000).

Попытка в объяснении психосоматики младенчества была сделана Д.В. Винникоттом (2000, 2009) на основании изучение взаимоотношений матери и ребенка на ранних стадиях его развития. Он пришел к интересному выводу, что психосома является как бы формой «проторазума» – переходным состоянием в развитии души, что «сознание не существует как самостоятельная единица в индивидуальной схеме вещей» и наиболее ранние мыслительные функции работают в тесном контакте с телом. М. Кляйн (1999, 2001) в своих психоаналитических работах излагает большое количество продуктивных идей в отношении нарушения привязанности как фактора возникновения психосоматических расстройств у младенца.

По их представлению люди – это объекты, с которыми человек вступает в отношения во внешнем мире, а также внутренние психические представления (внутренние объекты), которые создаются человеческим разумом на основе этих отношений. Психика и личность представляются как результат связей людей с внешним миром, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных отношений».

Детство рассматривается как период наиболее активного становления личности. При этом не отвергается факт изменений внутренних объектных отношений и в зрелом возрасте как результат более глубоких переживаний или психотерапией. Они существуют в разуме человека в виде психических представлений о них и находятся в отношениях с представлением человека о себе (самопредставлением). Это дало основания назвать объектные отношения «психологией разума». Ребенок с позиции теории объектных отношений рассматривает, в отличие от Фрейда, как «открытая система», постоянно вступающая в бессознательные взаимоотношения с внешним миром. Это приводит к созданию внутреннего мира, который можно изучать, наблюдая его развитие в детстве или в психодраме. Ранние модели взаимоотношений оказывают огромное влияние на формирование взрослых связей. По мнению теоретиков данного направления, личность формируется из стойких моделей отношений к другим. Теория объектных отношений сфокусирована на развитии отдельной, дифференцированной, интегрированной и цельной личности.

В последние десятилетия практически все концепции происхождения и терапии личностных расстройств опираются в своих базовых положениях на концепцию Малер (Mahler M., 1975), которая уделила пристальное внимание процессу «сепарации-индивидуации». Под сепарацией Малер понимает процесс, в ходе которого младенец постепенно формирует внутрипсихическую репрезентацию самого себя, отличную и отделенную от репрезентации его матери. Индивидуация означает усилия маленького ребенка по построению собственной уникальной идентичности, восприятию самого себя как отличающегося от других людей. В оптимальном варианте отношения сепарации и индивидуации разворачиваются одновременно, но могут расходиться в силу задержки или развития ускорения какого-либо аспекта. Период, непосредственно следующий за рождением, Малер рассматривает как продолжение пренатальной жизни, и задачей в этот период является поддержание гомеостатического равновесия с помощью физиологических/cоматопсихических процессов в первую очередь.

Концепция психосоматического симптома как результата алекситимии основана на характерной для всех пациентов особенности: при заметной бедности фантазии и конкретно-предметном мышлении они проявляют определенную «душевную слепоту» – «алекситимию». Происходящие при этом как бы «отщепление», «блокировка» чувств; необходимые для функционирования психологических механизмов защиты, способность к символообразованию, ограничены.

Мышление как бы становится механистичным: больные говорят только о конкретных и актуальных предметах, например о своей машине или о погоде. W. Brautigam, P. Christian, M. Rad (1973), на основании многочисленных наблюдений, утверждают, что именно в сложных ситуациях психосоматически отягощённые пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать своё состояние. Выявляется бедность сновидений, мечтаний, обеднение межличностных взаимодействий, связанное с сухостью вербального общения. Больные не способны рефлексировать свое эмоциональное состояние и проявлять эмпатию по отношению к другим людям, которых они, в лучшем случае, представляют такими же, как они сами. Больные не способны рефлексировать свое эмоциональное состояние и проявлять эмпатию по отношению к другим людям, которых они, в лучшем случае, представляют такими же, как они сами. Алекситимия появляется в семейной среде, где нет места выражению чувств, вызванных реальной жизнью.