Раздел 1. Симптоматические психозы

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ. Философские категории внешнего и внутреннего, их взаимодействие (из курса философии). Клиника отравлений, инфекционных и внутренних болезней (из курса терапии, инфекционных болезней, токсикологии). Психосоматические и соматопсихические взаимоотношения; пути влияния «сомы» на мозг и психику (из курса медицинской психологии).

ЦЕЛЬ. Освоить теоретически и уметь распознать психическое расстройство у больных терапевтических, инфекционных, с отравлениями.

ЛИТЕРАТУРА, РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПО ТЕМЕ

Основная литература:

1. Иванец Н.Н. Психиатрия и наркология: учебник / Н.Н. Иванец [и др.]. – 2006. – 832 с.

2. Обухов С.Г. Психиатрия: учебное пособие / С.Г. Обухов– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 352 с.

3. Психиатрия: учебник / М.В. Коркина 2-е изд., доп. и пер. - М.: Медпресс-информ, 2002. – 576 с.

Дополнительная литература:

4. Методология обследования больных в клинической психиатрии: Методические рекомендации / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Л.Т. Морозов. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2004. – 56 с.

5. Пропедевтика психиатрии: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов и врачей-интернов / В.Л. Гавенко [и др.]. – Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003. – 192 с.

6. Психиатрическая история болезни (схема, клиническая оценка, доклад) / Н.В. Говорин, Л.Т. Морозов, Т.П. Злова. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2004. – 40 с.

 

ВВОДНЫЕ ДЕМОНСТРАЦИИ

1. Наблюдение: С целью перевода больного из стомклиники в психбольницу, на консультацию был приглашен психиатр. Больной, со слов лечащего врача, после операции ведет себя «неадекватно»: малословен, загружен, выдернул с вены систему; ночью присмотреть за ним некому, а был случай, что больной выпрыгнул в окно. Ранее, дней 10 назад, больной получил в опьянении ЧМТ с потерей сознания и повреждением челюсти и зубов. Поздняя госпитализация объяснялась тем, что больной из дальнего села и поздно был направлен в данный стационар. Ему произведена операция с наложением проволочной шины и турунды; имелись необильные гнойные выделения. Психиатр больному представился и в беседе больной отвечал правильно, но замедленно. Других особенностей выявлено не было. Систему он выдернул потому, что задремал и «неудачно повернулся».

В поисках неврологических причин (коль психиатрических не было) исследовался неврологический статус. При этом, когда для исследования стопных рефлексов больной снял туго облегающие стопу шерстяные носки, в области голеностопного сустава обнажилась большая теплая припухлость с засохшими корочками в середине ее. Интоксикационная природа заторможенности стала понятной и вопрос о переводе в психиатрический стационар отпал. Психиатр не стал делать своих назначений, но посетовал на то, что больных с психическими расстройствами врачи боятся расспрашивать об этих нарушениях и что от расспроса была бы большая польза, несмотря даже на забвения психиатрических знаний.

2. Больная Б., 42 г. Диагноз: Гриппозный психоз с делириозным синдромом. На 7-ой день заболевания гриппом на фоне повышенной температуры стала тревожной; «чувствовала», что из ушей и головы вытекает вода. Она также видела, как отовсюду «лилась вода и заливала квартиру» (1). В страхе металась, собирала и складывала вещи на шкаф и кровать. При этом побила пятилетнего сына, который, не понимая ее действий, не слушался и «лез в воду». Доставленная в больницу, не ориентировалась в месте и времени (2).

 

СОДЕРЖАНИЕ

Понятие о дихотомии «экзогенное - эндогенное расстройство» и постепенность перехода между этими полюсами. Наиболее отчетливые экзогенные синдромы (неспецифические «реакции» по Бонгефферу): делириозные, сумеречные и аментивные помрачения сознания, острые галлюцинозы, Корсаковский и астенический синдромы, эпилептиформные пароксизмы.

Принципиальное отличие экзогенных симптоматических расстройств (интоксикационных, соматических, при общих инфекциях) от экзогенных органических (инфекционных мозговых, некоторых интоксикационных с повреждением мозга). Близость дихотомий «экзогенное - органическое» и «продуктивное - негативное» в синдромах.

Общие компоненты патогенеза симптоматических расстройств и их тесная связь с «вредностью»; общие закономерности смены синдромов (в соответствии с «кругами» Снежневского) в диапазоне: неврозоподобные - помрачения сознания. Практическое отсутствие синдромов (и симптомов) специфичных для вредности, но не редкость симптомов «характерных» («предпочтительных»).

Различия предпочтительности синдромов при симптоматических расстройствах острых и хронических; роль интенсивности вредности: интоксикации, гипоксии, интерорецепции, личностной реакции.

Предпочтительные синдромы при интоксикациях (примеры):

а) Острые интоксикации – делирий, онейроид, спутанность сознания (аменция), параноиды, мании.

б) Хронические интоксикации – неврозоподобные (астенические и др.), затяжные депрессии, хронические параноиды.

В обоих случаях изредка возможны «переходные» синдромы (между функциональными симптоматическими и экзогенно-органическими): психоорганический, Корсаковский.

Предпочтительные расстройства при отравлениях различными веществами (примеры):

Ø Кортикостероиды и эстрогены (эйфория, бессонница, шизофреноподобные психозы, депрессии – у 5% принимающих препараты);

Ø Препараты из группы ингибиторов моноаминооксидазы (мании и депрессии);

Ø Атропин, циклодол и др. М-холинолитики (возбуждение, тремор, расширение зрачков, делирий);

Ø Бета-адреноблокаторы и др. гипотензивные средства (депрессии при длительном приеме);

Ø Бензин, ацетон и другие органические растворители (эйфория → рвота, делирий);

Ø Карбофос, хлорофос и др. фосфорорганические соединения (рвота и др. холинэргические вегетативные расстройства, светобоязнь, лабильность эмоций);

Ø Окись углерода (угарный газ) (оглушение – кома – смерть; позже – Корсаковский синдром, изменение личности, афазии);

Ø Ртуть (атаксия, тремор, эйфория, некритичность);

Ø Свинец (раздражительность и астения, депрессия);

Ø Марганец (тяжелые депрессии, бред, психосенсорные расстройства).

Предпочтительные синдромы при соматогениях (примеры):

Ø Инфаркты миокарда (тревога – страх смерти – делирий; ажитированная депрессия, эйфории с анозогнозией);

Ø Почечная недостаточность (адинамические депрессии, рудиментарные делирии или аменции);

Ø Злокачественные новообразования (астения, ипохондрия, депрессии, острые психозы со спутанностью);

Ø Неспецифические пневмонии (астения, эйфория, делирий).

При эндокринных заболеванияхобщее представление дополняется психоэндокринным синдромом. Это вариант психоорганического синдрома с выступающими на первый план расстройствами влечений (усиление-ослабление), большей неустойчивостью эмоций и, вследствие этого, – психопатоподобным синдромом (и поведением).

Примеры синдромов при эндокринных заболеваниях:

Ø При болезни Иценко–Кушинга – адинамия, повышенный аппетит, снижение либидо, сенестопатии;

Ø При гипертиреозе – повышенная активность с признаками суетливости, лабильность; изредка острые психозы с депрессией, бредом, помрачения сознания;

Ø При гипотиреозе – астения, далее психоэндокринный, затем – психоорганический синдромы;

Ø При акромегалии – медлительность с легкой эйфорией, временами – реакциями злобы или слезливости. У некоторых, при гиперпродукции пролактина повышено стремление заботиться и опекать более слабых;

Ø При гипогонадизме – признаки инфантилизма, но при кастрации – наиболее значима лишь личностная реакция на дефект;

Ø В климактерическом периоде – «приливы», потливость, неврозоподобные симптомы;

Ø В предменструальном периоде возможен синдром предменструального напряжения (ПМС): дискомфорт с раздражительностью (дисфоричностью) или подавленностью: пастозность и другие вегетативные расстройства.

При инфекционных психозах:

А. Симптоматические (при общих инфекциях без повреждения мозга).

Необходимо обратить внимание на следующие моменты:

- Условность полюсного деления на симптоматические и органические. Возможность обоих вариантов при общих инфекциях, осложняющихся параинфкционными энцефалитами: при кори, гриппе, скарлатине, ревматизме, гнойных инфекциях и др.; возможен туберкулезный менингит.

- Предвестниками острых психозов являются следующие симптомы: бессонница, раздражительность, тревога и беспокойство.

- В развернутых формах наблюдаются: оглушение - кома, синдромы помрачения сознания, эпилептиформный синдром, Корсаковский синдром.

- После купирования острого состояния возможно развитие постинфекционной астении (типичная феноменологически).

- Формы по признаку течения: транзиторные (острая), затяжная (без нарушений сознания), хроническая (с психоорганическими синдромами). Предпочтительные синдромы при отдельных симптоматических психозах::

- При свинке, скарлатине, кори (ночные делириозные возбуждения; а при осложнении энцефалитом – судороги, параличи, оглушение, сонливость);

- При гриппе (делирий, иногда со страхами и гигрическими галлюцинациями; тревожно-тоскливое возбуждение с идеями самообвинения; в астении выражены вегетативные расстройства);

- При ревматизме (астения, замедление движений с периодическими гиперкинезами, дереализационные расстройства);

- При затяжном и хроническом течении инфекций и психозов (галлюцинаторно-параноидный, Корсаковский синдромы, шизофреноподобные психозы).

Б. Экзогенно-органические психические расстройства при нейротропных (мозговых) инфекциях: вирусных энцефалитах (эпидемическом, клещевом, комарином, при бешенстве), менингитах, объединяются органическим повреждением ткани.

Общие закономерности клиники: в остром периоде на фоне «реакций экзогенного типа» возникают предпочтительные мозговые синдромы (летаргия, аэро- и гидрофобия, гипертермия; ригидность затылочных мышц, головные боли и неврологические симптомы), выход через астению в психоорганический синдром, течение которого обычно регредиентное.

При хроническом течении характерно многообразие психопатологических синдромов, их протрагированность с нарастанием элементов психоорганического синдрома.

Психические расстройства при ВИЧ-инфекии и СПИДе. Разнообразие клиники («психиатрическая энциклопедия»). СПИД-дементный синдром у 60-90% заболевших.