Раздел 1. Организация психиатрической службы, закон о психиатрической помощи

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ.Определение понятий заболеваемость, болезненность, временная и стойкая нетрудоспособность (из курса организации здравоохранения). Определение понятий симптом, синдром (из курса пропедевтики внутренних болезней). Знание симптомов расстройств отдельных сфер психической деятельности (из курса общей психопатологии).

ЦЕЛЬ.Знать принципы организации психиатрической помощи в России, основные показатели работы врача-психиатра, основные статьи закона о психиатрической помощи.

Уметь оценить и грамотно описать психический статус пациента с выделением ведущих психопатологических симптомов и синдромов.

ЛИТЕРАТУРА, РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПО ТЕМЕ

Основная литература:

1. Иванец Н.Н. Психиатрия и наркология: учебник / Н.Н. Иванец [и др.]. – 2006. – 832 с.

2. Обухов С.Г. Психиатрия: учебное пособие / С.Г. Обухов– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 352 с.

3. Психиатрия: учебник / М.В. Коркина 2-е изд., доп. и пер. - М.: Медпресс-информ, 2002. – 576 с.

Дополнительная литература:

4. Жмуров В.А. Психопатология. Часть I. Симптоматология: учебное пособие / В.А. Жмуров. – Иркутск: Изд-во Иркутского университета, 1994. – 240 с.

5. Методология обследования больных в клинической психиатрии: Методические рекомендации / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Л.Т. Морозов. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2004. – 56 с.

6. Общая психопатология: пособие для врачей / А.О. Бухановский, Ю.А. Кутявин, М.Е. Литвак. – Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003. – 416 с.

7. Портнов А.А. Общая психопатология: учебное пособие / А.А. Портнов. – М., Медицина, 2004. – 272 с.

8. Пропедевтика психиатрии: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов и врачей-интернов / В.Л. Гавенко [и др.]. – Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003. – 192 с.

СОДЕРЖАНИЕ

Основные принципы организации психиатрической помощи: общедоступность, государственный характер (бесплатность), территориальный принцип и максимальная приближенность к населению, преемственность и специализация в работе учреждений разного уровня. Роль врача-непсихиатра в выявлении психических заболеваний.

Психиатрическая служба. Два звена психиатрической помощи: внебольничное и стационарное.

Внебольничное звено включает: ФАП, сельский врачебный участок, кабинет психиатра в поликлинике ЦРБ, амбулаторное отделение психоневрологического диспансера (ПНД) с кабинетами участковых (городских и областных/краевых) психиатров. Лечебные мастерские (в Забайкальском крае при Психиатрической больнице №2).

Понятие о диспансерной и консультативной группах учета. Показания для постановки больного на диспансерный учет. Показатели работы участкового психиатра. Этапы исторического пути приближения психиатрической помощи к населению: психиатрическая больница («желтый дом») → психоневрологический диспансер → общая поликлиника.

Стационарное звено в Забайкальском крае представлено Краевыми психиатрическими больницами №1 и №2, стационарным отделением ПНД (включая койки дневного стационара) и психиатрическими отделениями при некоторых ЦРБ. Основные задачи участкового психиатра.

Наркологическая служба. Основное учреждение службы – Краевой наркологический диспансер со стационаром; наркологические отделения при ЦРБ; амбулаторное звено – участковые кабинеты в диспансере, поликлиниках ЦРБ. Задачи участкового нарколога.

Учреждения для душевнобольных имеются и в других (кроме здравоохранения) ведомствах:

а) Министерство социального обеспечения – специализированные психиатрические бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), специализированные дома инвалидов (для психохроников), дома-интернаты для детей с выраженными психическими аномалиями;

б) Министерство образования – медико-педагогические комиссии специализированные детские сады и школы для умственно отсталых детей;

в) Министерство обороны – психиатрические отделения окружных госпиталей;

г) Министерство юстиции – психиатры в МСИ СИЗО, психиатры при МСЧ исправительно-трудовых колоний, психиатрическое отделение в больницах для заключенных.

Экспертиза при психических заболеваниях..

1) Трудовая экспертиза: врачебная комиссия (ВК), специализированное психиатрическое БМСЭ. Критерии определения степени нетрудоспособности.

2) Судебная экспертиза: виды по характеру правонарушений; формула и критерии невменяемости и дееспособности.

3) Военная экспертиза, факторы негодности к службе в армии, факторы дезадаптации в начале службы.

Федеральный закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Действует с 1992 г., содержит 50 статей, регламентирующих, в частности:

· права психически больных;

· порядок первичного психиатрического освидетельствования;

· показания для помещения в психиатрический стационар;

· обязанности учреждения, оказывающего психиатрическую помощь.

Психиатрическая помощь гарантируется государством; ее принципы: законность, гуманность, соблюдение прав человека и гражданина, при этом лица, страдающие психическим расстройством, «обладают всеми правами и свободам граждан, предусмотренными конституцией РФ и федеральными законами», в частности, правами на:

– уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

– получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

– оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

– помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом;

– предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или участия в учебном процессе, от фото-, видео- или киносъемки (ч.2 ст. 5).

Ограничение прав и свобод допускается лишь по медицинским (психиатрическим) показаниям (ч. 1 ст. 5), но не на основе только диагноза или факта «учтенности» в психиатрическом учреждении. Нарушение этих положений наказуемо (ч. 3 ст. 5).

Защиту же прав гражданина (больного) может оказывать избранный им «законный представитель» и адвокат (ст. 7); для лиц моложе 15 лет и недееспособных таковыми представителями оказываются родители, опекуны или администрация учреждения, где они находились.

Первичный осмотр психиатром и госпитализация в психиатрический стационар в принципе добровольны и проводятся с согласия обратившегося человека. Однако и то и другое возможно в «недобровольном» порядке или в порядке «принудительном» (в отношении лиц, признанных судом, невменяемыми на момент совершения вмененных им в вину действий).

Показания для этих двух «недобровольных» психиатрических мер (осмотр и госпитализация) одинаковы (ст. 23 и ст. 29); действия больного дают основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя и окружающих, или

б) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненненые потребности, или

в) существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При этом пункт «а» – является основанием для обязательного психиатрического осмотра и/или госпитализации (решение может приниматься врачом единолично даже по устному заявлению); а пункты «б» и «в» предполагают предварительное получение врачом письменного заявления (от родственников и др.) с описанием оснований для освидетельствования. На основании заявлений психиатр либо отказывает в психиатрическом исследовании (также письменно), либо направляет полученное заявление и свое к нему «мотивированное заключение» (о состоянии и необходимости первичного психиатрического освидетельствования) в суд по месту расположения медицинского учреждения. В течение 3-х дней должна быть получена соответствующая санкция (или отказ). С санкцией судьи врач является к предполагаемому больному и по результатам исследования признает его здоровым или направляет недобровольно в психиатрический стационар или лечит амбулаторно, определив в последующем консультативную (К) или диспансерную (Д) группу учета – ст. 24 и ст. 25.

«К»-группа предполагает легкие формы болезни или хорошую критичность в ремиссиях, наличие заботящихся родственников; больной приходит к психиатру, когда сам посчитает нужным.

«Д»-группа предполагает психическое расстройство, тяжелое по проявлениям, хроническое или затяжное, с частыми (не менее 1 раза в год) обострениями; больной нуждается в посторонней помощи и надзоре. Решение о «Д»-учете принимается комиссией психиатров, организованной при психоневрологическом диспансере. Оно предполагает обязательный регулярный осмотр психиатром (путем посещений врача в поликлинике или посещений врачом на дому), стационирование (при обострениях) без санкций судьи, льготы в лекарственном обеспечении.

При поступлении в психиатрический стационар (по п.п. «а», «б», «в») больного, на учете не состоявшего или состоявшего в «К»-группе наблюдения, ему предлагают подписать заявление о согласии на госпитализацию и лечение. При отказе пациент осматривается комиссией врачей-психиатров, заключение которой через 24 часа должно быть направлено в суд. Судом оно рассматривается до 5 дней. При этом присутствие больного на судебном заседании обязательно: больного доставляют в суд или в больницу приезжает судья (ст. 34). В судебном заседании участвуют также родственники, доверенные лица, прокурор, адвокат. По решению суда больной может быть немедленно выписан, может недобровольно получать лечение и выписаться по улучшению состояния. Постановление судьи может быть опротестовано в десятидневный срок в прокуратуре, в правозащитных организациях (ст. 35).

Оказавшийся в психиатрическом стационаре больной имеет права, которые по усмотрению лечащего врача могут быть ограничены, такие как:

– вести переписку без цензуры;

– получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

– пользоваться телефоном;

– принимать посетителей;

– иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой (ст. 37).

Аналогичными правами пользуются лица, проживающие в психоневрологических учреждениях социального обеспечения и специального обучения (ст. 43)

При выписке из психиатрического стационара краткий эпикриз высылается в учреждения, курирующие больного далее а) психиатрический кабинет ЦРБ, б) ПНД, в) иногда параллельно в наркологический диспансер или наркологический кабинет ЦРБ.

Выписка из стационара при недобровольной госпитализации производится по заключению комиссии врачей-психиатров, а при принудительной госпитализации («принудительных мерах медицинского характера») – по решению суда.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр руководствуется только медицинскими показателями, врачебным долгом и законом (ст. 21); заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья возможно, но носит предварительный характер и само по себе не имеет юридических последствий (ст. 26).

Действия медицинских работников и иных лиц при оказании медицинской помощи могут быть обжалованы вышестоящему должностному лицу (начальнику), либо в прокуратуру, либо непосредственно в суд (ст. 47).

 

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

Вопросы для закрепления знаний

1. Лечение обострения психического расстройства осуществляется только в стационаре? (Да - нет)

2. Обязательно ли согласие на госпитализацию гражданина, непосредственно опасного для себя и окружающих вследствие предполагаемого у него психического расстройства? (Да - нет)

3. Выдается ли медицинская документация в психиатрических учреждениях на руки больным? (Да - нет)

Как решается этот вопрос?

4. Обязательно ли постановка на диспансерный учет человека, обратившегося за психиатрической помощью? (Да - нет)

5. Заводится ли амбулаторная карта на всех обратившихся за психиатрической помощью? (Да - нет)

6. Какова структура психиатрической службы?

7. Чьи права отражены в Законе о психиатрической помощи?

8. Возможно ли проведение первичного психиатрического освидетельствования без согласия больного?

9. Является ли наличие у пациента суицидальных тенденций показанием для его недобровольной госпитализации?

Задачи

Ответить на вопрос (в конце каждой задачи), привести обоснование в соответствии с законом «О психиатрической помощи…»

1. Врач скорой помощи на одном из вызовов оказал первую врачебную помощь пациенту, который в нетрезвом состоянии пытался покончить жизнь самоубийством. После оказания помощи врач транспортировал пациента в психиатрическую больницу. Правильно ли он сделал?

2. В стационар кожно-венерологического диспансера был доставлен пациент, злоупотреблявший алкоголем, для обследования по контакту с больным венерическим заболеванием. На 3-ий день пребывания в диспансере у него внезапно возникли зрительные и слуховые галлюцинации, страх, возбуждение. Переживая ситуацию нападения, пытался бежать из стационара. Назовите предположительный диагноз и учреждение, куда должен обратиться врач венеролог.

3. Больной непрерывнойшизофренией в течение 2-х месяцев лечился стационарно. После выписки он не смог приступить к работе по психическому состоянию в течение 2-х месяцев, несмотря на амбулаторное лечение. Какие мероприятия, помимо лечебных, должен предпринять врач?

4. У шофера стали отмечаться редкие большие судорожные припадки. Из-за этого ему было запрещено работать по специальности и рекомендована работа автослесарем. Нуждается ли больной в определении инвалидности при такой смене работы?

5. Больной шизофренией в течение длительного времени лечился стационарно, у него были купированы продуктивные психические расстройства. Однако за время болезни развился выраженный дефект, из-за которого больной нуждается в постоянном уходе. Родственников у пациента нет. В активной антипсихотической терапии он не нуждается. Куда должен быть определен больной?

6. Больной алкогольной зависимостью в состоянии опьянения избивает жену и детей, пропивает всю зарплату и продает вещи, неоднократно находился в медвытрезвителе. Жена обратилась к врачу-наркологу с просьбой провести мужу противоалкогольное лечение, который, однако, на прием не явился. Какие меры могут быть приняты к данному больному?

7. Человек, отличавшийся с молодых лет раздражительностью и несдержанностью, в состоянии гнева нанес телесные повреждения соседу. В ходе следствия было выяснено, что он и раньше он вступал в драки по незначительному поводу, часто менял места работы из-за конфликтности. Что должен сделать следователь?