Схема психиатрической истории болезни

Паспортная часть (она – выносится на титульный лист; уточнить ее нужно в конце беседы).

I. Жалобы: 1, 2, 3 и т.д. в порядке значимости для больного. После каждой записать ее уточнения («прояснения»). Если жалуется «на соседа», то и записать (это хорошо подойдет для оценки психического статуса).

История жизни и болезни «дают пищу» для всех составляющих психического статуса и для оценки личности.

II. Анамнез жизни (психобиографическое исследование):

1. Дата и место рождения, каким по счету и сколько всего детей в семье (братья, сестры). Личностные особенности, род занятий и судьбы отца, матери, братьев-сестер. Материальное положение семьи в детстве и потом. Общая характеристика семьи: дружная - разобщенная; организованная - неорганизованная и т.п.

2. Наследственность: психические расстройства, припадки, запойное пьянство, «тяжелые» характеры.

3. Беременность, роды; вредности и развитие в раннем детском возрасте. Энурез. Снохождение и др.

4. Учеба: Детский сад (в т.ч. насколько помнится), что (и когда) окончил, как учился, какие были трудности и как складывались отношения с учителями, соучениками, родителями. Подростковые увлечения. Особенности пубертата.

5. Профмаршрут: кем и когда (годы) работал, профессиональный рост и снижение, отношения с начальством, с младшими по должности. Трудности - успехи. Причины увольнений.

Военная служба: как перенес адаптацию к ней и ее «тяготы», в каком звании уволился. Инвалидность: группа, с какого времени, причина.

6. Сексуальное развитие: Ориентация; оволосение, поллюции, влечение, влюблялся(лась) ли, половая жизнь; сексуальная жизнь в браке; разводы - женитьба - сожительства (если не показано в п. 1).

7. Перенесенные заболевания и травмы, их характер (иногда обстоятельства получения травм), последствия близкие и отдаленные.

Аллергологический анамнез.

8. Личностные особенности: самооценка памяти, сообразительности, характера (волевых и эмоциональных свойств, общительности и др.) увлечения (хобби), преобладающие интересы («чем живет»). Каким был и каким стал теперь.

9. Наркологический анамнез: токсикоманический + алкогольный + наркоманический. Толерантность, влечение, потеря количественного и ситуационного контроля, рвота или другие «защитные знаки» при передозировках, характер абстиненции. Атипичные опьянения и неприятности из-за поведения во время опьянений. Самооценка потребления: мало - чрезмерно потребляющий - болезненно зависимый.

III. Анамнез болезни. С какого времени считает себя больным. Что предшествовало данному заболеванию. В чем проявилось заболевание в динамике. Особенности течения. Где и когда лечился. Результаты лечения. Психическое состояние после выписки (выписок). Инвалидность. Обстоятельства последнего обострения болезни. Причины настоящей госпитализации. Динамика расстройств и характер лечения в настоящем поступлении до курации: стало лучше (незначительно, заметно, значительно) - перемен не произошло - стало хуже (незначительно, заметно, значительно).

IV. Психический статус – описывается «на день» курации (однако в эпикризах статус, описывается в динамике «на период» лечения). Примечания о «пунктах» анамнеза в принципе действительны и для пунктов статуса. В статусных описаниях отражается как здоровая часть психики (личностные особенности, ситуативное состояние), так и расстройства искусственно изолированных компонентов (функций) психики. Представления о статусе отчасти складываются уже при работе над жалобами и анамнезом, но во многих «пунктах» статуса эти представления должны быть обогащены специальным расспросом по выявлению чисто субъективных феноменов (деперсонализация, сенестопатии и др.) или феноменов, о которых исследуемый умалчивает. Специального расспроса требуют обычно и слабо выраженные расстройства, заметные поэтому лишь самому больному, например, легкое снижение памяти. В таких случаях важное значение приобретает расспрос и получаемые при расспросе самоотчеты (самооценки, самонаблюдения) больных в аспектах «было - стало» и уточняющие патопсихологические исследования.

Психологические феномены, отражающие особенности исследуемого (память, мышление, чувства, эмоциональные реакции… и др.), особенно если они нашли отражение ранее в анамнезах и жалобах, могут быть в статусе записаны отчасти в оценочном ключе, например: «память высокого уровня, хорошо сохранена на события ближние и дальние, личные и общественные». Выявленные же при расспросе или наблюдении психопатологические отклонения и симптомы подлежат описанию («показу») максимально детальному, доказательному, многопараметровому. Например: «Находит у себя легкое снижение памяти. Заметил это по тому, что...» (или «… это выражается тем, что…»; или «… это проявляется тем, что…»; или просто «Стал хуже запоминать прочитанное, телефоны, имена новых знакомых, чаще забывает оставленные где-либо вещи»). Если подобного рода информация записана была ранее при изложении анамнеза, то функцию (в данном случае память) следует оценить и указать «смотри в анамнезе…». Нежесткая СХЕМА СТАТУСА может быть следующей:

1. Сознание. Ориентировка (в месте, во времени, в собственной личности); ее четкость - нечеткость, характеристики дезориентировки (для суждений о выключении или помрачении сознания).

2. Общее впечатление, манера держаться, внешний вид, состояние одежды и прически.

3. Доступность - контактность, их степень и влияние на продуктивность общения. Характеристики речи. Психологические механизмы малой доступности: тоска, безразличие, загруженность болезненными переживаниями, протест, недопонимание, тугоухость и др.

4. Восприятие. Сохранность органов чувств. Описание сенестопатий, парестезий, иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств.

5. Память в аспектах ближнее - давнее, личное - общественное. Проявления гипо/гипермнезий, амнезий, псевдореминисценций и конфабуляций. Патопсихологическое исследование: запоминание 10 слов (квадрат Лурия), запоминание чисел.

6. Мышление: Ускорение-замедление; логичность, последователь­ность, целенаправленность хода мышления. Ясность и уровень суждений и умозаключений.

А. Расстройства течения ассоциаций: нечеткость (разрыхленность) суждений - резонерство - разорванность - бессвязность; торпидность - обстоятельность - персеверации; идеаторные автоматизмы, обрывы и наплывы мыслей.

Б. Расстройства суждений: «продуктивные»: (болезненные идеи): навязчивые, сверхценные, бредовые. Описание их в аспектах: систематизированные - несистематизированные; абстрактность (толкование-образность (чувственность); эмоциональная насыщенность - нейтральность. Тесты на основные операции мышления: бланк-карта, исключение 4-го лишнего, пиктограмма и др.

7. Внимание: адекватность (избирательность) - неадекватность его направленности. Концентрированность - расплывчатость (рассеянность, несобранность) или истощаемость. Устойчивость, тугоподвижность- повышенная отвлекаемость. Патопсихологические исследования: счет по Крепелину, проба Шульте, корректурная проба. Симптомы: отвлекаемость, истощаемость, тугоподвижность, прикованность (к высоко значимым представлениям).

8. Интеллект. Совокупный уровень памяти, мышления и внимания (смотри ранее). Запас сведений и умений (общекультуральных, профессиональных, школьных, житейских и бытовых). В частности, представления о прошлом, явлениях природы, политических и культурных событиях (эрудиция). Богатство - бедность воображения и аналогий. Догадливость (эвристичность мышления). Критичность: к своим сильным и слабым сторонам, к происходящему. Умение использовать «знания» с учетом ситуационных контекстов, в частности, при толковании незнакомых пословиц. Синдромы: малоумие (с указанием выраженности нарушения интеллекта), слабоумие (и его качественные варианты). Тесты те же, что для исследования памяти, мышлении, внимания.

9. Воля. Жажда деятельности - отсутствие желаний. Способность принимать решения, рисковать, мобилизоваться для социальной адаптации и значимости. Чем занят в отделении: чтение, рукоделие, настольные игры, помощь другим больным, помощь персоналу, уход за собой. Симптомы: гипербулия - гипобулия - абулия, парабулии.

10. Движения (моторика): замедление - ускорение. Неадекватности в форме манерности, угловатости, торпидности (вязкости) и др. Двигательные стереотипии и эхопраксии. Распределение тонуса в частях рук, в мышцах шеи. Ступор (субступор): кататонический, депрессивный, истерический.

11. Влечения как правило обычно скрываются больным. Поскольку алкогольное патологическое влечение исследовалось ранее, то необходимо спросить – «нет ли подобной необычной тяги к чему-либо другому?» (к пище, лицам одного пола, детям, бродяжничеству и др.). Возникали или нет суицидальные мысли, намерения или действия. Об условиях и мотивах расспросить. Нет ли их сейчас.

12. Эмоциональная сфера.

А.) Настроение (эмоциональный фон) описывается на основе наблюдений и специального расспроса об эмоциональных радикалах. Обычно приходится больному их назвать: радость, тоска (печаль), тревога, апатия, злоба (гнев), страх (боязнь). Симптомы: эйфория, депрессия, мания, апатия, тревога, страх, напряженность, растерянность (аффект, недоумения) и соответствующие радикалу синдромы. Дополнительная неаффективная симптоматика: а) вторичная (=конгруэнтная, =гомономная), из эмоциональ­ных радикалов вытекающая и б) первичная (не конгруэнтная аффекту).

Б) Эмоциональные реакции (эмоциональный компонент психических реакций): их радикал (радикалы), вегетативные и двигательные компоненты. Живость и насыщенность (экзальтация) или монотонность (блеклость, однообразие). Степень выраженности. Ситуационная смысловая адекватность (ясность) - неадекватность направленности реакций.

Симптомы: слабодушие, лабильность, торпидность аффекта, неадеквтность, амбивалентность и др.

В). Эмоциональные отношения (чувства): к близким, к событиям личной и общественной жизни, к госпитализации, врачам, медперсоналу, к болезни, к своему будущему и др. Обычно видны внешне в виде эмоциональных реакций в процессе исследования анамнеза, а также при специальном расспросе. Симптомы: усиление↔ослабление чувств (уплощение = эмоциональная тупость), эмоциональное оскудение, неадекватность отношений (отношения). Амбвивалентность чувств.

13.ВКБ (внутренняя картина болезни). Считает ли свое состояние болезненным и в чем сам видит (находит) свою болезнь. Проявления страданий, понимание больным причин болезни, отношение к ней; считает стационирование оправданным - неоправданным, нецелесообразным - несправедливым. Боязнь стигматизации со стороны соседей, коллег по работе.

14.Реабилитационные установки: три «основных желания». Планы на ближайшее и отдаленное будущее.

V. Клиническая оценка – это процесс и результат исследования, «вершина клинической медицины». В нее должна быть уложена вся более-менее значимая информация и таким образом, чтобы «сошлись концы с концами» или указаны были противоречия, которые следует разрешить. Она может быть по-разному структурирована, но ее естественный ход – это рассказ о том,

1) что было → 2) что случилось → 3) что получилось → 4) что нужно делать.

Смысловое содержание этих этапов функционально, строго не фиксировано, определяется общим, например, реабилитационным контекстом и прорабатываемой гипотезой содержания. Выражается следующими, искусственно выделяемыми из целого, клиническими аспектами (компонентами, сюжетными линиями):

1. Наследственность и особенности личности в динамике.

2. Описание и обозначение симптомов, выделенных и очищенных от привходящих многочисленных обстоятельств; интеграция их в синдром(ы), которые могут быть полными (развернутыми) или рудиментарными в форме лишь некоей «окраски»: депрессивной, парафренной, онейроидной и т.п. Синдромы могут сочетаться.

3. Выделение динамических аспектов: а) инициальный период - дебют - манифестация - исход (ремиссия и др.); б) тип течения: непрерывный - шубообразный - периодический (реккурентный, фазный).

4. Оценка данных имеющихся параклинических, неврологических и соматических исследований.

5. Оценка роли выявленных факторов (генетических, личностных и психогенных, органических, резидуально-органических и экзогенных) в качествах (значениях): причина, следствие, тормозящее или способствующее условие (также оказывающее влияние на особенности симптоматики и течения).

6. Оценка опыта предыдущего лечения психотропными и другими препаратами и методами с учетом интенсивности и длительности воздействий.

Формирование представлений об указанных аспектах, их «проработка» начинается с самого начала исследования. И потом они «крутятся в голове», побуждая к уточнениям. Начинающим врачом эти 6 аспектов должны излагаться письменно и отдельно («для тренировки»), а по мере автоматизации этих умений – все более и более интегративно.

Лишь после образно-конкретных представлений, «вчувствования» и целостного осмысления аспектов следует собственно клиническая оценка (ее ядро), т.е. изложение интегративных аспектов по этапам клинического сюжета в оценочных терминах.

При этом доли описательно-образного и отвлеченно-оценочного элементов в каждом аспекте неодинаковы. Собственно оценочные части можно или взять в скобки, или записать в параллельном столбце, либо отдельно после образной части.

Клиническая оценка венчается сопоставлениями с эталонными «клиническими» описаниями заболеваний, выбором наиболее соответствующего эталона и, в соответствии с этим, предварительным диагнозом. В диагнозе отмечаются самые сущностные, практически значимые обстоятельства, в том числе индивидуальные. Обычно это нозология (название болезни), синдром(ы), тип течения, степень прогреди­ентности, личностные особенности и изменения личности. Иногда обозначаются и влияющие условия (фон, «почва»): «на органически неполноценной почве», «в климактерическом периоде». Диагностические формулы МКБ-10 эти обстоятельства предусматривают.

Рядом с предварительным диагнозом записываются и сопутствующие заболевания: неврологические и др. При этом диагноз расстройства, по поводу которого пациент лечится в психиатрическом (наркологическом) стационаре, считается основным. В диагнозе указываются и осложнения, возникшие, например, от приема психофармакологических средств.

VI. Дифференцированный диагноз,по существу, начинается также с самого начала исследования. Вначале это сравнение свойств симптомов и их квалификация, позже – сравнение целостных и полных клинических сущностей (болезней). Дифференциальный диагноз проводится, прежде всего, с болезнями, в клинике которых есть сходство с клиникой изучаемого «случая». Однако, учитывая учебный характер истории болезни, дифференциальный диагноз «для тренировки» следует провести со всеми группами болезней, указанными в таблице (кругах) Снежневского.

Дифференциально-диагностические формулы отражают взгляд на проблему «слева» и «справа» и могут быть двух типов.

1) «Это не исключаемое заболевание (указать), так как имеющиеся у больного признаки (1, 2… – указать) для исключаемого заболевания не характерны»;

2) «Это не исключаемое заболевание (какое – указать), так как его характерные признаки (1, 2… – указать) у исследованного больного отсутствуют».

Чаще всего бывает достаточно одной формулы. Двусторонние же различия в легких случаях создают впечатление избыточности доказательств; они целесообразны в трудных случаях и для тренировки навыка дифференцирования. Во всяком случае, целесообразно перед одной из избранных формул сказать (написать) примерно следующее:

«Несмотря на имеющуюся общую неспецифическую симптоматику (1, 2… – указать)», у больного (или «в разбираемом случае») нет исключаемого заболевания (указать, какого), так как…». Далее использовать формулу 1) или 2).

Укрепив, отменив или усовершенствовав предварительный диагноз процедурой дифференциального диагностирования, формируют окончательный диагноз: основной, сопутствующий и осложнения. В сопутствующем на первое место ставят клинические сущности, оказавшие влияние на клиническую картину (фоновые факторы).

VII. План лечения и реабилитации:

А. Режим, стратегия и назначение терапии.

Б. Социальная помощь: трудоустройство, группа инвалидности, нормализация семейной ситуации и др.

В. Психогигиеническая работа с родственниками.

VIII. Прогноз. Реабилитационный потенциал больного (с учетом социального окружения, соматического и неврологического здоровья, личностных особенностей). Прогноз: для выздоровления, для жизни, для работоспособности.