Раздел 1. Аффективные психозы

ВВОДНЫЕ ДЕМОНСТРАЦИИ

1. Выписка из истории болезни:

М.Н.А.,27 лет, инженер-строитель. Родственник по линии матери больной покончил жизнь самоубийством. Брат лечился у психиатра по поводу маниакально-депрессивного психоза. Сама больная росла и развивалась нормально. В преморбиде не обнаруживала никаких особенностей характера и поведения, однако с подросткового возраста стали отмечаться периоды, когда на 2-3 недели повышалось настроение, чувствовала в себе много сил, бралась за многие дела, все в руках спорилось и получалось. Каждый раз это состояние сменялось упадком сил и настроения, но к врачам обращаться отказывалась, хотя брат ей советовал обратиться именно к психиатру.

Впервые была доставлена в психиатрическую больницу в возрасте 25 лет. Дома в течение недели была оживлена, подвижна, говорлива. Спала 4-6 часов в сутки. Рано утром начинала делать сложные гимнастические упражнения, обливалась холодной водой, чего раньше не делала. Во все «включалась» на улице. На работе также не могла сидеть на одном месте, «бегала по кабинетам» и мешала сотрудникам.

В больнице все время в движении, декламирует стихи, поет. Улыбается, шутит. Берется за любую работу в отделении. Тормошит больных, пристает с разговорами, из-за чего часто вступает в конфликт с ними. Хочет помочь персоналу, но дел до конца не доводит и только мешает. В беседе многословна, переоценивает свои возможности; считает себя талантливой певицей. В этом состоянии находилась 2 месяца. В процессе лечения нейролептиком стала спокойной и упорядоченной. Определила свое состояние накануне как болезненное.

После выписки успешно работала, правильно себя вела, но через 2 года без видимой внешней причины стала грустной, вялой. Обычная домашняя работа «получалась через силу». Потеряла аппетит, стала терять в весе, перестала следить за собой. Вновь была доставлена в больницу. При обследовании язык обложен белым налетом, пальпируется плотный, толстый кишечник (стула давно не было); при аускультации сердца тахикардия; кожные покровы землистые, лицо дряблое, сальное. Большую часть времени лежит в постели, на вопросы отвечает не сразу, односложно. При этом отметила тоскливое настроение («душа застыла») и неприятные ощущения за грудиной. Считает себя виновной во всех бедах семьи, безнравственной, бездельницей и вообще никчемным человеком, «которого только могила исправит».

От лечения антидепрессантами выздоровела полностью. Выписана. Успешно работает на прежнем месте работы.

 

СОДЕРЖАНИЕ

Определение аффективных психозов (ранее МДП – «маниакально-депрессивный психоз»). Эпидемиология. Этиопатогенез. Клиника: фазы и светлые промежутки (интермиссии), суточные и сезонные колебания, типы течения.

Маниакальная фаза: триада признаков, виды маний.

Депрессивная фаза. Структура типичных (тоскливых) депрессивных фаз, их вегетативный компонент (триада Протопопова и др.). Атипичные варианты депрессий (депрессивных фаз) по аффективному радикалу, по степени его выраженности, по вторичной (гомономной) симптоматике.

Связь непсихотической атипичности (депрессии с навязчивостями, маскированные, слезливые и др.) с легкой тяжестью депрессии.

 

Моно- и биполярный типы течения аффективных психозов. Классификация по течению в МКБ‑10: маниакальный эпизод, депрессивный эпизод, биполярное расстройство, реккурентное депрессивное расстройство, хроническое аффективное расстройство. Циклотимия.

Дифференциальный диагноз эндогенных депрессий с депрессиями реактивными, сосудистыми и органическими, аффективного и шизоаффективного психозов.

Особенности аффективных расстройств в детском и пожилом возрасте.

Принципы и методы терапии аффективных расстройств. Антидепрессанты – классификация, показания и противопоказания, возможные побочные эффекты и осложнения. Трудовая, судебная и военная экспертиза при аффективных нарушениях.

Инволюционные меланхолия и параноид – дилемма. Их клинические особенности: тревожная окраска тоскливого аффекта вплоть до раптуса при инволюционной депрессии и бред малого размаха при инволюционном параноиде, затяжное течение. Отличие от реактивной депрессии, аффективных расстройств при шизофрении, параноидных и депрессивных состояний другой природы. Принципы и методы терапии.

 

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

Вопросы для контроля знаний

1. Передаются ли по наследству аффективные расстройства (маниакально-депрессивный психоз)?

2. Имеются ли суточные колебания настроения при аффективных расстройствах (МДП)?

3. Имеются ли возрастные особенности при аффективных расстройствах (МДП)?

4. Имеются ли характерные преморбидные особенности личности у больных инволюционными функциональными психозами?

5. Существует ли психопатологическое различие депрессивного синдрома при инволюционной депрессии и депрессии при аффективном расстройстве (МДП)?

6. Дайте краткое определение аффективных расстройств (МДП).

7. Опишите полный психический статус больного с типичной (тоскливой) депрессией.

8. Назовите варианты течения аффективных расстройств (МДП) и изобразите их графически.

9. Чем отличаются типичные и атипичные варианты депрессий.

10. Как классифицируются антидепрессанты по спектру психотропного действия?

11. Как осуществляется выбор антидепрессантов при лечении различных видов депрессий?

Задачи

Дополнить предложения

1. Депрессивная фаза при эндогенных аффективных расстройствах (МДП) характеризуется ведущим ………… аффективным радикалом.

2. При аффективных расстройствах (МДП) промежуток между психотическими эпизодами называется …………..

3. В течение аффективных расстройствах (МДП) различают ……… и ……… типы.

4. Больной в депрессивном состоянии склонен к совершению ….… попыток.

5. При инволюционной депрессии вместо двигательной заторможенности возникает ………….

6. При инволюционном параноиде наблюдается бред ……. или ……….

7. Прогноз для выздоровления при инволюционных функциональных психозах ……….

Оценить клинически, поставить диагноз

1. Б.А.С., 36 лет, строитель. В преморбиде у больного не наблюдалось каких-либо патологических особенностей. В возрасте 30 лет его начали беспокоить болезненные ощущения за грудиной. Эти ощущения локализовались то собственно ближе к грудине, то к области сердца и в левой лопатке. Больной часто обращался в поликлинику, неоднократно обследовался стационарно, однако, никакой патологии со стороны сердца врачи-терапевты не обнаружили. Якобы «от досады на врачей» у пациента пропал сон, настроение было постоянно сниженным, считал себя неизлечимо больным, не верил в лечение. Постепенно болезненные ощущения появились и в подложечковой области, иррадиировали в живот. Больной сопоставил это со снижением аппетита, падением веса и запорами. Это натолкнуло его на мысль о наличии рака и о его метастазах в область живота. Для диагностики рака добился стационарного обследования различными специалистами. Врач-уролог нашел опущение почки и по настоянию больного была сделана операция. Однако состояние не изменилось. Участковый и другие врачи предлагали пациенту обратиться (направляли) к психиатру, однако, он нашел это неправильным. Он считал себя тяжело больным соматически и рассматривал свое плохое настроение и другие изменения как «реакцию на болезнь». Невролог пытался убедить больного, что все это у него «от нервов», что это невроз. Б.А.С. были назначены транквилизаторы, но они не дали значительного улучшения. «Отчаявшись», пациент все-таки («на всякий случай») обратился к психиатру. При осмотре у больного обнаружены суточные колебания настроения – значительное улучшение состояния к вечеру, отсутствие связи болезненных ощущений с какими-либо внешними факторами (физическая нагрузка, прием пищи и т.п.), наличие приступов сердцебиения. Отмечены высокое АД, землистость и дряблость кожных покровов, «металлический блеск глаз», вялость, гиподинамичность, замедленный темп речи и течения ассоциаций. В соответствии со своими диагностическими выводами, психиатр назначил больному мелипрамин. Через 2 недели состояние его резко улучшилось: исчезли неприятные ощущения, повысилось настроение, соматические симптомы. Больной заявил, что он «как будто вновь родился». При последующих ухудшениях он вновь обращался к психиатру.

2. Д.Н.Б., 60 лет, пенсионер. Больной не имеет родственников, страдающих психическими заболеваниями. Своевременно поступил в школу и окончил ее, а затем институт. Успешно работал. С выходом на пенсию помогал детям по хозяйству. В возрасте 60 лет стал вялым, беспокойно спал по ночам, испытывал беспричинную тревогу и подавленность. Постепенно тревога и плохое настроение усилились. Не мог найти себе места, заняться делом. Стал высказывать мысли о самоубийстве. В связи с этим был определен в психиатрическую больницу. Жаловался на тоску и тревожность. Причитал, стонал, бродил по отделению. Высказывал беспокойство о семье, считал, что с ними, что-то непременно случится и что он теперь «обуза для родных». Считал себя преступником и что вся семья «брошена» из-за него, говорил: «Грехи мои так велики, что мне предстоит мучиться за это всю оставшуюся жизнь». Считал, что пища не доходит до желудка и куда-то проваливается, желудок сгнил. Намерения покончить с собой отрицал. От лечения антидепрессантами и пяти сеансов ЭСТ наступило улучшение. Перенесенное состояние считает болезненным. Соматически и неврологически – без патологии.

3. К.А.П., 49 лет. Пациентка до болезни отличалась чрезмерной привязанностью к домашнему очагу, повышенным чувством долга, ригидностью мышления, пессимизмом. По характеру недоверчивая, замкнутая, имеет узкий круг знакомых. С 46 лет у больной менопауза. С этого же времени у нее усилилась подозрительность, стала конфликтовать с соседями и старалась не встречаться с ними. Запиралась в квартире на несколько замков и никого не впускала. Считает, что соседи хотят выжить ее, чтобы завладеть квартирой. Убеждала, что для этого «они» пускают ядовитый газ через замочную скважину и электророзетки в ее квартиру. Неоднократно «видела» в коридоре синий дымок, ощущала неприятные запахи. Когда возвращалась домой из магазина, «видела» признаки того, что соседи проникали в ее квартиру и рылись в вещах и в холодильнике. Замечала, что крадут вещи, несмотря на множество замков. Жаловалась на работе на соседей. Обращалась в милицию и в суд. Участковый милиционер после следственных действий ее обвинения подтвердить не смог и направил ходатайство участковому психиатру об освидетельствовании. Далее по санкции суда было произведено недобровольное помещение ее в психиатрическую больницу.

В больнице упорядочена и спокойна. Подробно рассказывает врачу о «кознях соседей». Уверяет, что найдет «управу» на них и на милицию и намерена впредь обращаться с жалобами в прокуратуру. В ответ на разубеждения врача перестала и ему доверять, не делилась переживаниями, уповая «на скорую выписку и обращение в суд». Хотела написать жалобу на врача-психиатра, «который, по-видимому, в сговоре с соседями». Лечение нейролептиками привело лишь к тому, что больная стала спокойнее, однако продолжала высказывать прежние идеи. Патологическая защитная деятельность прекратилась лишь после обмена квартиры.

Раздел 2: ШИЗОФРЕНИЯ

ВВОДНЫЕ ДЕМОНСТРАЦИИ

Наблюдения:

1. А., инженер по компьютерам, 22 года, окончил физико-математический факультет университета. С детства спокойный, малословный, «любил точность», в детском и затем школьном коллективе держался особняком, учился в математической школе. С 15-16 лет постепенно «стал меняться», но все же окончил университет и с работой справлялся. После неожиданной смерти отца (3 месяца тому назад) изменился быстро и настолько, что возникли недоразумения и напряженности на работе.

Сам он при расспросе рассказал, что около полутора лет назад появилось «впечатление», что за ним «наблюдают» на работе. По лицам сотрудников он понял о том, что они «догадались, что кто по знакомству устроил его на работу». Кроме того, в словах людей и в прочитанном он стал видеть «много смыслов». Как говорит сам больной «Это от того, что возникает масса ассоциаций, отчего действительные мысли говорящих или мысли писателя при чтении ускользают и их трудно понять». Называет это явление «вторым смыслом», «Эзоповским языком». Вторые смыслы часто содержали это какое-то особое к нему отношение людей, понятное ему недостаточно и поэтому несколько настораживающее.

Появившимся у него необычным особенностям он вначале как бы не верил и им сопротивлялся; но теперь верит.

В беседе сидит в позе независимости и закрытости, откинувшись на спинку стула, скрестив руки, и положив ногу на ногу. Однообразен, говорит медленно, соображает не сразу. Апатично-спокоен, но «на душе» чувствует не только апатичность, но и напряженность. Согласен, что у него психическое расстройство, болезнь. Он не хотел бы лечить ее в стационаре. Для решения вопроса о месте лечения не согласился довериться мнению близкого здорового человека, например, сестры. Даже матери «не доверяет», «не может довериться», т.к. чувствует, что она о нем «может узнать что-то такое…», однако все же расписку о согласии лечиться в стационаре подписывает. Со вторым смыслом каким-то недостаточно ясным образом связывает и замеченные им необычные исполнения его желаний и кратковременные «перевоплощения» в героев просмотренных кинофильмов.

2. М.П., 45 лет, болен с 30 лет, инвалид с 40 лет и 2 года находится в психиатрической больнице, где «ничем не выделяется» и не настойчиво («формально») просит его выписать. О себе рассказывает: «Я – людская Кара природы. Через душу у меня были разговоры с Чертом-мыслителем и Чертом-карателем. При этом Черт-каратель управляет мною, заставляет мыслить как государственного деятеля, вызывает нежелание жить и бессонницу. Другие черти импульсировали в голову. Однажды пришел светлый импульс – это от Бога, от Божемы. Я – Кара Всемира, а люди – Всесоли, т.о. есть чистые».

3. Г.О.И., 31 г., находясь в отделении психиатрической больнице, утверждала, что мысли, неизвестно кем вкладываемые ей в голову, «подают специальные запахи в виде отдельных букв».

 

СОДЕРЖАНИЕ

Шизофрения как хроническое прогредиентное наследственно детерминированное заболевание, сопровождающееся явлениями аутизма, разорванностью мышления, эмоционально-волевыми нарушениями с диссоциацией психических процессов и разнообразными продуктивными расстройствами. Критерии шизофрении как нозологической единицы. Эпидемиология, этиология, теории патогенеза.

Опоры диагностики шизофрении: 1) отсутствие внешних причин; 2) относительно специфические симптомы 1-го ранга: разнообразные проявления разлада автоматизации психики, (симптомы психического автоматизма); встречаются далеко не всегда; 3) основные симптомы (симптомы расщепления, внутрипсихического разлада, неадекватностей) характерны, но не всегда вначале четко выражены.

Понятие о шизофреническом «слабоумии» («дефекте»), прогредиентности, ремиссии, «исходе» болезненного процесса.

 

1. Необычные («странные») изменения потребностно-эмоциональной (мотивационной) сферы:

– беспредметные напряженность, страх, растерянность, подозрительность;

– неадекватность чувств, намерений и эмоциональных реакций;

– эмоциональное обеднение (тупость → оскудение).

2. Необычное, странное, аутистическое (по несущественным признакам) течение ассоциаций; клинически:

– разрыхленность мышления;

– резонерство;

– разорванность;

– бессвязность;

– неологизмы;

– шифровки;

– символические замыкания и др.

3. Аутизм – следствие 1 и 2; – «отщепленность» от социума, феномен «белой вороны» даже при желании (при повышенном настроении) взаимодействовать, уход в себя, в аутистическое фантазирование.

 

Диапазон психопатологических синдромов при шизофрении. Их диагностически значимые «странные» своеобразия (вследствие влияния «основных» расстройств) и тенденция к хронизации:

- Сенестопатии – с признаками необычности;

- Галлюцинации – вербальные, общего чувства, псевдогаллюцинации;

- Бред – большого масштаба, с борьбой сил Добра и Зла на арене психики больного, идеи овладения;

- Дереализация и деперсонализация – бредовые, со сказочно фантастическими признаками;

- Психические атаки (раптусы) –– вред для собственного психического Я, ощущение исчезновение собственного Я;

- Кататонически ступор – с негативизмом, восковой гибкостью;

- Навязчивости (навязчивые мысли, воспоминания, переживания, действия) – с признаками отвлеченности, психологической непонятности.

Основные синдромальные формы шизофрении:

· Простая (выражается лишь основными синдромами, течет непрерывно).

· Параноидная (в т.ч. ипохондрическая).

· Кататоническая.

· Гебефреническая.

Типы течения шизофрении:

1. Непрерывный – при всех клинических типах. По степени прогредиентности: злокачественное (редко) – среднепрогредиентное – малопрогредиентное (наиболее частое). Последний тип включает в себя вялотекущие формы с неврозоподобной, психопатоподобной симптоматикой и шизотипическую шизофрению.

2. Эпизодический с нарастающим дефектом (шубообразный).

3. Эпизодический со стабильным дефектом (периодическое или реккурентное течение). Сопряжен с особой синдромальной характеристикой психоза, отчего был выделен школой Снежневского («периодическая шизофрения»). Полиморфность симптоматики: бессонница, симптомы соматические, аффективные, параноидные, фантастически-дереализационные и деперсонализационные, кататонические, парафренные с онейроидом в апогее приступа. Незначительная прогредиентность (признаки дефекта становятся заметными после 3-4 приступов).

Шизоаффективный психоз (ШАП) как «пограничная форма» между двумя большими эндогенными формами. Критерии по МКБ-10. Клинические формы ШАП: шизодоминантная и аффектдоминантная. Дифференциально-диагностические признаки с шизофренией и аффективными психозами.

Уменьшение частоты диагностирования шизофрении по МКБ-10 за счет первых недлительных приступов с полиморфной симптоматикой.

В МКБ-10 от большого «круга шизофрений» отделены (однако относятся к той же рубрике F 20-29) спорные краевые формы заболевания, протекающие благоприятно. При этом слово «шизофрения» зачастую все же звучит в определении, но помещено оно в конец диагностического шифра.

С одной стороны (из непрерывно-прогредиентных форм), выделены:

· Шизотипическое расстройство (F 21), которое граничит с шизоидным расстройством личности;

· Хронические бредовые расстройства (F 22), куда отнесены: паранойяльная шизофрения (F 22.03 и F 22.82) и паранойя (F 22.01), граничащие с паранойяльным расстройством личности, а также поздняя парафрения (F 22.02) и инволюционный параноид (F 22.81).

С другой стороны, периодическая шизофрения «спрятана» в концы диагностических шифров, а их начала имеют 2 варианта:

· Шизоаффективное расстройство (F 25) маниакального или депрессивного типов;

· Острое преходящее психическое расстройство (F 23); не имеющее четких признаков циркулярности в своих «критериях».

Рядом с ними находится явно к шизофрении не относящееся, но также благоприятное по исходу, индуцированное расстройство (F 24) – относится к реактивным психозам.

 

1. Непрерывное течение шизофрении.

2. Эпизодическое течение шизофрении с нарастающим дефектом,

2а – легкая прогредиентность, 2б – сильная прогредиентность.

3. Эпизодическое течение шизофрении со стабильным дефектом.

4. Шизоаффективный психоз.

5. Аффективный психоз (МДП) 5а – биполярное течение,

5б – периодические депрессивные фазы, 5в – периодические маниакальные фазы.

Лечение:Нейролептики – классификация, выбор нейролептических средств. Осложнения и возможные побочные эффекты нейролептиков. Инсулинокоматозная (ИКТ) и электросудорожная (ЭСТ) терапия. Проблема терапевтической резистентности, поддерживающее и противорецедивное лечение. Подходы к военной, трудовой и судебной экспертизам.

 

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

Вопросы для контроля знаний

1. Является ли нарушение памяти характерным симптомом шизофрении? (Да – нет)

2. Характерно ли для шизофрении несоответствие мимики и эмоционального компонента реакций? (Да – нет)

3. Возможно ли при шизофрении сумеречное расстройство сознания? (Да – нет)

4. Характерны ли простой шизофрении бред и галлюцинации? (Да – нет)

5. Может ли параноидная шизофрения иметь эпизодический тип течения со стабильным дефектом? (Да – нет)

Задачи

Дополнить предложения

1. Психопатоподобное поведение встречается при ……. форме шизофрении.

2. Расщепление …….. лежит в основе шизофренического процесса.

3. Юношеская шизофрения течет …………….

4. При шизофрении встречается ……….. помрачение сознания.

5. Для шизофренического дефекта характера патология в ……… сфере.

На опознание симптома (синдрома)

1. Больной постоянно «видит» где-то в голове сцены из его прошлой жизни, думает, что это «показывают ему» с целью скомпрометировать.

2. Больной безучастен к окружающему и своему положению, ничего не вызывает у него эмоционального отклика, ничто не радует и не огорчает.

3. Больной молчит, не садится на стул после приглашения, лицо невыразительное, взгляд неподвижный. При попытке посадить его, оказывает активное сопротивление.

4. Больной дома пытался нанести ножевое ранение соседу. На приеме злобен, напряжен, заявляет, что сосед установил у себя на квартире аппарат, при помощи которого записывает мысли больного на магнитофон, вкладывает в голову свои мысли, заставляет больного произносить нецензурные слова, вызывая искусственное веселье.

5. Больная в течение 12 лет периодически лечится в психиатрической больнице. При беседе заявляет: «Мышление определяется бытием, мое бытие содержит 5 букв, причем форма моего мышления совпадает с буквами моего опекунства. Природа на основании физиологии при помощи математического жаргона на базисе шахмат доказала, что я по физиологии гражданка…».

6. При обследовании больной заявляет: «Мозг мой атрофирован, печень совсем распалась на дольки, через позвоночник будто электрический ток проходит и высушивает спинной мозг».

7. В возрасте 25 лет состояние впервые резко изменилось: стал подозрительным, замкнутым, целыми днями сидел один в комнате, закрыв окна и двери на ключ.