Биполярное аффективное расстройство.

 

Определение: Биполярное аффективное расстройство (БАР) (ранее — маниакально-депрессивный психоз) — психиатрический диагноз психического расстройства, проявляющегося:

- аффективными состояниями: маниакальными (гипоманиакальными) и депрессивными,

- смешанными состояниями, при которых у больного наблюдаются:

1) симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью, беспокойством, или эйфория с заторможенностью, — так называемая непродуктивная мания), либо

2) быстрая смена симптомов (гипо)мании и (суб)депрессии.

 

Эти состояния периодически, в виде фаз, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья (так называемые интерфазы, или интермиссии), сменяют друг друга, без или почти без снижения психических функций, даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни.

 

Термин «маниакально-депрессивный психоз», введенный в употребление Э. Крепелиным в 1896 году, сейчас считается устаревшим и научно некорректным, так как данное расстройство не всегда сопровождается психозом, и также не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (и мании, и депрессии).

 

Заболевание не приводит к изменениям личности и дефектам в интеллектуальной и эмоционально-волевой сфере, несмотря на многократные рецидивы.

 

Распространённость: Точных данных о распространённости биполярного аффективного расстройства в популяции нет. Из-за различного понимания границ данного психического расстройства цифры его распространённости колеблются от 0,4 % до 3,23 %. Женщины заболевают МДП приблизительно вдвое чаще. Заболевание может начинаться в любом возрасте, чаще в зрелом и позднем.

 

Этиология и патогенез: Этиология биполярного аффективного расстройства до настоящего времени не ясна. Основных теорий, пытающиеся объяснить причины развития болезни, две:

1) наследственная и

2) аутоинтоксикации (нарушения эндокринного баланса, нарушения водно-электролитного обмена).

 

Клиническая картина, течение:

Число фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо:

· расстройство может ограничиться только одной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь,

· может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или

· их сменой с правильными или неправильным чередованием.

 

Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5—2 лет (в среднем 3—7 месяцев), длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Нередко в течение жизни возникает от 1 до 3 манифестных фазы.

 

Атипичность фаз может проявляться:

· непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных (идеаторный - имеющий отношение к когнитивным процессам)) расстройств,

· неполным развитием стадий внутри одной фазы,

· включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических (Сенестопатия — тягостное, неприятное телесное ощущение, локализуемое на поверхности тела или во внутренних органах, лишенное предметности (чем отличается от висцеральных галлюцинаций), возникающее в отсутствие объективного патологического процесса в месте ее локализации), ипохондрических, гетерогенно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств.

 

Начало болезни: Болезнь может начинаться как независимо, так и в связи с экзогенией, психогенией, родами. Болезнь часто начинается в определенное время года, преимущественно весной и осенью. Сезонность может наблюдаться в определенном периоде болезни или на протяжении всего ее течения. После кратковременных предвестников аффективные расстройства довольно быстро (за несколько недель) достигают максимальной выраженности. Нередко «кульминация» фазы наступает через несколько дней после ее начала. Реже наблюдается «внезапное» (пароксизмальное) начало фазы или переход в противоположную фазу (за одну ночь или в течение одного дня). Сходным образом совершается и обратное развитие фазы.

 

В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями.

 

Течение маниакальной фазы: Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов:

· повышенное настроение (гипертимия), (маниакальный аффект);

· двигательное и речевое возбуждение,

· идеаторно-психическое (тахипсихия) возбуждение, ускоренное протекание мыслительных процессов (интеллектуальное возбуждение);

 

Стадии маниакальной фазы:

1. Гипоманиакальная стадия характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характерна гипермнезия (гипертрофированная способность запоминать информацию (наглядную, символическую) в большом объеме или на очень продолжительный срок ее хранения). Умеренно снижается продолжительность сна.

2. Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное. Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. Длительность сна снижается до 3—4 часов в сутки.

3. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.

4. Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.

5. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться.

 

Течение депрессивной фазы: Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов:

· подавленным настроением (гипотимия), (депрессивный аффект)

· замедленным мышлением (брадипсихия) и (интеллектуальное торможение)

· двигательной и речевой заторможенностью.

 

Стадии депрессивной фазы: У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).

1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.

2. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.

3. Стадия выраженной депрессии — все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.

4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

 

Варианты течения биполярного аффективного расстройства:

· периодическая мания — чередуются только маниакальные фазы;

· периодическая депрессия — чередуются только депрессивные фазы;

· правильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, депрессивная — маниакальную;

· неправильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);

· двойная форма — непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует «светлый» промежуток;

· циркулярный тип течения — отсутствуют «светлые» промежутки.

 

Наиболее частые типы течения: неправильно-перемежающийся тип и периодическая депрессия.

По глубине переживаний:

· Циклофрения – глубина переживаний выражена до психоза.

· Циклотимия – степень выраженности циклов (гипомании и субдепрессии) незначительная (если они стойкие, то могут являться базой циклоидного характера).

 

В стационар попадают больные только с выраженными формами (циклофрения). Возможны мягкие, ослабленные формы МДП (циклотимия-гипомания, субдепрессия, не настолько выражены колебания). Существование стертых, латентных, ларбированных депрессий, где на первое место выступают соматические жалобы, утомляемость, болевые синдромы, бессонница ночью, сонливость днем (соматизированная депрессия). У подростков значительно чаще классических вариантов наблюдаются депрессии в форме психопатических эквивалентов с асоциальным поведением. В подобных случаях психологическое исследование может оказаться единственным методом, выявляющим депрессию.

 

Возрастные особенности течения БАР:

· В детском возрасте (до 10 лет): Приступы встречаются редко, а распознаются еще реже. Во многих случаях диагноз в детстве ставится лишь ретроспективно. Это связано с атипичным (нехарактерным для зрелого возраста) проявлением фаз и большей лабильностью состояния больных.
Депрессивные состояния сопровождаются вялостью, медлительностью, пассивностью с симптомами физического неблагополучия. Дети становятся малоразговорчивыми, медлительными, однообразными. В играх они пассивны, рассеяны. Их не радуют игрушки, книги, картинки. Дети выглядят усталыми и нездоровыми. Они жалуются на слабость, боли в животе, голове, ногах. Ухудшается аппетит, нарушается сон. Кроме кратковременных колебаний состояния в течение дня, наблюдаются и периоды улучшения до нескольких дней и недель. В таких «светлых промежутках» дети выглядят здоровыми.
Маниакальные состояния у детей не менее трудны для распознавания. Их симптомы как бы накладываются на нормальные проявления детской психики и поведение. Естественное оживление во время игры, легкость веселости и смеха, подвижность и поиск развлечений при маниакальных состояниях резко усиливаются, достигают патологического возбуждения. Оживление во время игры доходит до неистовства. Подвижность становится трудноуправляемой. Потребность в играх резко возрастает. Ребенок не знает передышки, успокоить его невозможно.

· В подростковом и юношеском возрасте: В клинической картине депрессивных и маниакальных состояний наблюдаются все основные характерные симптомы. Внешние проявления депрессивного состояни я (заторможенность моторики и речи, снижение инициативы, пассивность, утрата живости реакции и т. д.) сопровождаются более или менее дифференцированным чувством тоски, скуки, апатии, тревоги, умственного притупления, забывчивостью. Эти типичные симптомы депрессии сочетаются с характерными для рассматриваемого возраста повышенным самоанализом, заостренной чувствительностью к отношению ровесников. Часто возникают суицидальные мысли, возможны суицидальные попытки.Сочетание типичных и атипичных симптомов свойственно и маниакальным состояниям. В их клинической картине достаточно явно выступают основные симптомы циркулярной мании.
Маниакальное состояние в пубертатном возрасте отличается выраженной расторможенностью и развязностью (поведение становится дурашливым), наивностью, нереалистичностью разнообразных стремлений и действий. Юноши в поисках развлечений допускают брутальные выходки, доходящие до дебоша, затевают шутки и проделки, влекущие за собой порчу вещей, трату больших сумм. Ночами больные не спят, пишут стихи, планы пьес и романов, научные трактаты, днем посещают кружки, музеи, лекции; легко знакомятся, вступают в новые компании; ощущают словно второе рождение. Диагноз выраженного маниакального состояния трудностей не представляет.

· В позднем возрасте. При депрессиях значительное место занимает тревога. У большинства больных в той или иной степени в клинической картине депрессии наблюдаются ипохондрические симптомы — от тревожных опасений с фиксацией на соматическом самочувствии до бредовых ипохондрических идей и бреда Котара (зеркальное отражении или негатив маниакального бреда величия). У многих больных после выраженной депрессии в состоянии ремиссии наблюдаются остаточные аффективные расстройства и (реже) психическая слабость.
Маниакальные фазы позднего возраста характеризуются малой продуктивностью, монотонностью идеаторного возбуждения, преобладанием двигательной суетливости над истинным стремлением к деятельности. Часто отмечаются гневливые реакции. Как и депрессивные, многие маниакальные фазы остаются типичными до глубокой старости.

 

Патопсихологическое исследование: для больных с МДП большей частью проводится для выявления глубины депрессии. Для этого используются личностные опросники, например ММРI, тест Кетелла, шкалы Спилбергера, Тейлора, цветовой тест Люшера.

Лечение: Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии. Обычно применяются антидепрессанты и (или) нормотимики (стабилизаторы настроения), атипичные антипсихотики. С целью профилактики применяют нормотимики. Достижение ремиссии всегда представляет собой основную цель терапии. Для купирования фаз рекомендуется «агрессивная психотерапия», чтобы не допустить образования резистентных состояний.