Нарушения сознания. Сумеречное расстройство сознания и делирий.

 

Сознание: – высший интегративный психический процесс, позволяющий человеку адекватно отражать окружающую действительность и целенаправленно воздействовать на нее. Соответственно, ясным сознанием, с медицинской точки зрения считается состояние, в котором индивид способен правильно ориентироваться в собственной личности, месте, времени, окружающих лицах. Также как и интеллект является интегративной характеристикой психической деятельности.

 

Характеристики нормального сознания (с точки зрения Ясперса):

1.Активность «Я» или чувство деятельности – осознание себя в качестве активного существа.

2.Осознание собственного единства в каждый момент времени.

3.Осознание собственной идентичности по полу, по возрасту, полу и т.д.

4. Осознание того, что я отлична от остального мира, от того, что не является я.

Нарушения сознания могут быть:

• органические (когда отмечаются биоэнергетические нарушения работы головного мозга, как при эпилепсии)
• функциональные ( очагов поражения нет, отмечаются у истерических пациентов)

Классификация расстройств сознания производится:

1) по динамике – пароксизмально и непароксизмально возникающие;

2) по структуре

• непсихотические (количественные или выключения)
• психотические (качественные или помрачения).

 

ПО ДИНАМИКЕ:

• Пароксизмальное нарушение сознания – характерно отсутствие этапности развития, возникает сразу в развернутой форме, исчезает так же быстро. Продолжительность состояния – минуты, реже часы, дни.
• Непароксизмальное нарушение сознания – характерна этапность при возникновении и обратном развитии. Продолжительность состояния – часы, дни, месяцы, реже – года.

ПО СТРУКТУРЕ:

Выключение сознания – тотальное нарушение сознательной деятельности, одномоментно или последовательно (пароксизмально или непароксизмально. Последовательность расстройства происходит от нарушения познавательно-логического отражения (страдание второй сигнальной системы) до расстройства безусловно-рефлекторного отражения (страдание жизненно важных, функций организма).

Количественные расстройства (непсихотические): Они встречаются при тяжелых соматических заболеваниях, интоксикациях, черепно-мозговых травмах, острой неврологической патологии (инсульты головного мозга) и др. По степени нарастания тяжести состояния выделяют следующие непараксизмальные (этапность) выключения сознания: оглушение, сопор, кому:

 

Оглушение – ориентировка затруднена, имеет фрагментарный характер, восприятие избирательно. Пациент выглядит трудно доступным для контакта, отрешенным, малоподвижным, выражение лица безразличное. Однако раздражители достаточно большой силы воспринимаются адекватно и дают ослабленную и замедленную ответную реакцию. В связи с этим больного удается «растормошить», но при отсутствии достаточно сильных стимулов извне он снова погружается в «спячку». По выходу из состояния выявляется амнезия на период оглушенности различной степени выраженности. Наиболее легкой степенью оглушения является обнубиляция (обнубилюс – «закрытый облаками»), при которой выявляется более полная ориентировка. Пациент выглядит тугодумным, рассеянным, растерянным, медлительным. Характерно «мерцание» симптоматики – периоды прояснения сознания чередуются с его затуманиванием. Наиболее глубокой степенью оглушения, предшествующая переходу в сопор является сомнолентность – проявляется продолжительными периодами полного отсутствия отражения действительности. Вывести пациента из состояния возможно лишь на короткое время и с помощью очень сильных раздражителей.

Сопор – характеризуется полным выключением сознания с сохранением безусловных рефлексов (оборонительный, кашлевой, корнеальный, зрачковый и др.). Из сопора больного возможно вывести на короткое время чрезвычайно сильными воздействиями, однако при этом он происходящее не понимает, ситуацию не «охватывает» и предоставленный себе снова впадает в прежне состояние.

Кома – представляет собой полное угнетение психической деятельности с отсутствием реакций на любые раздражители. Кроме того, отсутствует безусловно-рефлекторная деятельность. Возможно сохранение деятельности жизненно важных центров – сосудодвигательного и дыхательного, но при неблагоприятном развитии обстоятельств и их функционирование нарушается после чего следует смерть.

 

Помрачение сознания – тотальная дезинтеграция всех психических функций, проявляющееся качественным изменением сознания (присоединением различных видов дезориентировки, нарушений чувственного познания, расстройств мышления, памяти), т.е., в отличие от выключения сознания здесь присутствует отражение, но его содержанием является не реальность, а болезненные переживания.

 

КАЧЕСТВЕННЫЕ (ПСИХОТИЧЕСКИЕ):

К качественным расстройствам относятся непароксизмально(этапность) возникающие помрачения сознания (онейроид, делирий, аменция) и пароксизмально(без этапов) возникающие помрачения сознания (сумеречные состояния, особые состояния – аура сознания).

Непароксизмальные помрачения сознания (этапность):

Онейроид (сновидное, грезоподобное помрачение) – характеризуется наплывом непроизвольных фантастических псевдогаллюцинаций на фоне полной дезориентировки или с сохранением формальной ориентировки. Больной чувствует себя непосредственным участником фантастических переживаний (в отличие от делирия, где больной – заинтересованный зритель). Отсутствует связь между переживаниями и внешним поведением пациента, контакт с больным резко ограничен или невозможен. Продолжительность – недели, месяцы. По выходу из состояния – амнезия событий, происходящих в реальной действительности с сохранением воспоминаний о переживаниях. Онейроид встречается при шизофрении, энцефалитах, эпилептических психозах и др.

Делирий (галлюцинаторное помрачение сознания) – характеризуется ложной ориентировкой в окружающем, возникновением различных нарушений восприятия (иллюзиями, галлюцинациями), в основном зрительными на фоне аллопсихической дезориентировки с сохранением аутопсихической ориентировки, эмоционального напряжения, характер которого связан с нарушениями восприятия, психомоторного возбуждения. На высоте состояния возможно присоединения слуховых и тактильных галлюцинаций. Симптоматика усиливается к вечеру и ночью. Стадии развития: инициальная, иллюзорных расстройств (предделириозная), истинных галлюцинация (истинный делирий). Продолжительность – 5-7 дней. Выход критический – через продолжительный сон или литический – через последовательную смену стадий в обратном порядке. По выходу из состояния – частичная или полная амнезия на реальные события с сохранением памяти на болезненные переживания. Формы делирия – бормочущий, профессиональный. Встречается в постинтоксикационном периоде при алкоголизме, интоксикациях психоактивными веществами, тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях. Сцены носят юмористический характер.

Аменция – наиболее глубокое помрачение сознания, характеризующееся бессвязностью мышления, отсутствием осмысления окружающего, распадом самосознания, тотальной дезориентировкой. Может сопровождаться возбуждением, носящим ограниченный характер (в пределах постели). Стадии течения: предвестников, собственно аменции, выхода. Продолжительность – 1-1,5 недели. Выход литический. По выходу тотальная амнезия на весь период помрачения сознания. Встречается при тяжелых хронических соматических заболеваниях, энцефалитах и др.

Пароксизмальные помрачения сознания (без этапов):

Сумеречные состояния (суженное сознание) – внезапно возникающее и внезапно заканчивающееся состояние, характеризующееся глубокой дезориентировкой, развитием галлюциноза, острого образного бреда, аффектом тоски, страха, неистовым возбуждением или внешне упорядоченным поведением. Состояние сопровождается аффектом тоски, злобы, экстаза. Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. По выходу полная амнезия пережитого. Под влиянием бреда, галлюцинаций возможно совершение опасных деяний. Варианты сумеречного состояния: бредовый, галлюцинаторный, ориентированный, амбулаторный автоматизм, фуга. Органическое – эпилептоформный синдром, на энцефаллограмме отмечается повышение биоэлектрической активности ГМ. При интоксикациях и инфекциях. Простые – нарушаются все виды ориентировки, в том числе и в собственной личности. Критика к болезни отсутствует. Сознание фиксируется в узком направлении, импульсивный характер действий, не мотивированный – потому опасный, нелепый и жестокий. Характерны яркие зрительные и слуховые истинные галлюцинации бредовые идеи преследования, дисфория. Нарушение памяти - амнезия. Конец – резкий.

Особые состояния (аура сознания) – нарушение сознания, характеризующееся дезориентировкой, сопровождающейся различными психотическими расстройствами, двигательными расстройствами (застывания, возбуждение), острым чувственным бредом, расстройствами памяти. Продолжительность – минуты. Варианты ауры по преобладанию ведущих симптомов: психосенсорная, галлюцинаторная, аффективная. По выходу амнезия на реальные события с сохранением воспоминаний о психологических переживаниях.