Нарушения пищевого поведения

 

Место и роль пищевой аддикции среди всего многообразия аддиктивного поведения не однозначны и мало изучены. Пищевая аддикция относится к тем формам поведения, которые внешне не противоречат правовым, морально-этическим и культурным нормам, но вместе с тем нарушают целостность личности, задерживают развитие, делают ее односторонней и осложняют межличностные взаимоотношения.

При анализе поведения пищевого аддикта можно выделить нескольких разновидностей аддиктивных мотиваций (Короленко, 1990; Скворцов и др., 1999): атарактической (уменьшение внутреннего напряжения, тревоги), гедонистической (поиск приятного, удовольствие, украшение или разнообразие жизни), субмиссивной (неспособность отказаться от предлагаемой пищи, что отражает тенденцию к подчинению, зависимости от мнения окружающих), псевдокультурной (стремление продемонстрировать изысканный вкус или материальный достаток), псевдокоммуникативной, когда пациент «объедается до тошноты и тяжести в желудке» во время праздников и торжеств, подменяя этим общение.

Стиль питания отражает эмоциональные потребности и душевное состояние человека. В младенчестве прием пищи – основная жизненная функция. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок переживает утешение от дискомфорта. Кожный контакт с теплым, материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме этого, он переживает сосание материнской груди как нечто приятное. Позднее сосанием большого пальца руки ребенок пытается повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца чувства сытости, защищенности и любви являются единым целым (Любан-Плоцца и др., 2000).

Существует опасность, что если грудной ребенок рано переживает непонятную фрустрацию своих витальных потребностей, это ведет к нарушениям развития. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто глотает поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения представляет собой ответ младенца на «опасные», нарушенные отношения с матерью. Таким образом закладывается основа для развития тенденций к захвату, зависти и ревности.

Установка матери по отношению к ребенку еще важнее, чем метод кормления. На это указывал уже З. Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если при кормлении она мысленно далека от него или спешит, у ребенка может появиться агрессивность по отношению к ней. Эти агрессивные чувства ребенок часто не может ни выразить, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно противоположные движения чувств обусловливают различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.

Таким образом, прием пищи не только тесно связан с потребностью в любовной заботе, он является также коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. Большинство людей предпочитает есть в обществе.

Пищевая аддикция типичнее для женщины: это обусловлено ее социальной ролью матери, хозяйки дома, чаще имеющей дело с продуктами питания и процессом приготовления пищи. Кроме того, различие в воспитании девочек, которые часто растут в атмосфере гиперопеки (по сравнению с мальчиками), способствует формированию пассивности, подчиняемости в поведении; тем самым, аддикция к еде становится у женщин социально приемлемым способом ухода от реальности, не вызывавшим протеста и осуждения в социуме.

Пищевая аддикция представляет собой широкий спектр проблем, континуум от нормального пищевого поведения, свойственного здоровым людям, до его патологии. В своем развитии пищевая аддикция проходит ряд стадий: доклиническую (при остром непродолжительном воздействии стрессора), проявляющуюся нарушением пищевых реакций по типу гипералиментации с незначительной прибавкой массы тела или без нее; стадию начальных проявлений (при подострых стрессовых влияниях), во время которой включаются механизмы ухода от реальности с фиксацией на атарактической и гедонистической мотивации приема пищи в ситуации психоэмоционального напряжения, когда нарушенное пищевое поведение является эквивалентом или сопровождается расстройствами пограничного уровня; стадию развернутых клинических проявлений (при сильных и длительно существующих стрессорах), когда привычка к гипералиментации сопровождается соматическими изменениями (повышение массы тела, увеличение объема желудка) с дальнейшей деформацией пищевого поведения и появлением очистительных процедур; конечную стадию с формированием вторичной соматической патологии и развитием личностных нарушений астенодепрессивного, астеноипохондрического и депрессивноипохондрического содержания на фоне длительно существующих нарушений пищевого поведения.

Имеющийся у женщины образ тела важен как для ее внутреннего самочувствия, так и для социальных отношений. Суждение о теле может основываться на оценке внешнего вида (социальное осознание тела), внутренних ощущений (индивидуальное осознание тела), телесных особенностей. Кроме того, представления о собственном теле влияют на характер пищевого поведения (Heilbrun et al., 1991).

В современных исследованиях нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадаптивный способ разрешения конфликтов: «лица с нарушениями пищевого поведения используют пищу как средство символической коммуникации со своим чувством неадекватности перед лицом требовательной жизни» (Casper, Zachary, 1990). Исследователи полагают, что чувство несостоятельности есть следствие неумения устанавливать эффективные отношения с людьми. Нарушение пищевого поведения, в частности булимия, является стратегией совладающего поведения, в которой пища, вес тела и образ тела становятся главными жизненными ценностями (Axtell, Neulon, 1993).

К основным нарушениям пищевого поведения относятся алиментарное ожирение, нервная анорексия и булимия.

 

Ожирение. Причиной экзогенно-конституционального ожирения принято считать дисбаланс между поступлением и расходом энергии в результате неправильного или чрезмерного питания.

В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося тяжелыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию (Крылов, 1992, 1993). Изменение пищевого поведения является одним из видов патологической адаптации и лежит в основе пищевой зависимости – социально приемлемого вида аддиктивного поведения – порицаемого, но не опасного для окружающих. Используя избыточный прием пищи в качестве средства ухода от реальности и нормализации эмоционального состояния, человек сталкивается с новыми проблемами в виде алиментарно-конституционального ожирения, свидетельствующего о психическом неблагополучии.

Выделяют несколько групп психологических факторов, связанных с избыточным весом:

1) факторы, предрасполагающие к избыточному весу;

2) факторы, способствующие поддержанию избыточного веса;

3) психологические факторы, возникающие как следствие избыточного веса;

4) реакции на снижение веса.

 

Ожирение может отражать поведение родителей, которые систематически реагируют на выражение ребенком потребности, предлагая ему пищу, и проявляют свою любовь к ребенку в зависимости от того, ест ли он. Подобные отношения снижают силу Я, в результате чего ребенок не способен переносить и прорабатывать фрустрации, но лишь нейтрализует их за счет приема пищи (Bruch, 1957). У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье, где отец играет лишь подчиненную роль (Petzold, Reindell, 1980). Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту, фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции (Бройтигам и др., 1999).

По мнению Г. Фрайбергера (1999), питание у пациентов с ожирением, возникшим в результате нарушения оральной стадии развития, служит защитой от чувства утраты. При этом невозможность справиться с утратой объекта приводит к поиску эрзац-объекта, обязанности которого исполняет пища, успокаивающая и удовлетворяющая пациента. Интересную модель психосоматических расстройств предложил Петер Куттер (1997), который описал нарушение коммуникации больного со своим телом. Согласно этой гипотезе, пациент с ожирением не воспринимает сигналов своего тела или недостаточно его любит. В первом случае определяющую роль играет слишком доминирующая мать, которая мешает ребенку овладевать своим телом и подавляет его инициативу; во втором – дефицит любви и внимания со стороны матери, из-за чего ребенок чувствует себя нелюбимым и не обучается любить себя и свое тело.

С психодинамической точки зрения переедание объясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных, эмоций и страха.

Для пищевых аддиктов характерны внутренняя задерганность, апатически-мрачное отчаяние и уход в одиночество. Процесс принятия пищи временно освобождает их от депрессии. Они чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Переедание, снижение активности и, как результат, избыточный вес дают им защиту от глубокого чувства недостаточности: став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях наблюдается отчетливая связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией. За счет регрессивного отождествления любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.

Клинико-катамнестический метод выявляет у таких людей значительную частоту стрессов в личных и семейных отношениях, т. е. сфера межличностного взаимодействия для них проблематична. У них наблюдается повышенная сенситивность в отношении межличностных конфликтов.

Больные с ожирением страдают устойчивой тревожностью, которая тут представляет базальное психическое свойство, предрасполагающее к повышенной чувствительности к стрессам. Ситуативная (реактивная) тревога достигает по степени выраженности невротического уровня. Отличительной особенностью психологической защиты у таких больных является преобладание такого механизма, как реактивное образование (гиперкомпенсация). При этом человек предотвращает осознание неприятных или неприемлемых мыслей и чувств путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Происходит как бы трансформация внутренних импульсов в их кажущуюся противоположность. Для больных также типичны незрелые механизмы психологической защиты: проекция негативных чувств, в частности агрессии, на окружающих и регрессия – переход к инфантильным формам реагирования, ограничению возможностей альтернативного поведения.

 

Нервная анорексия. Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть и стать изящной.

Впервые формализованные диагностические критерии нервной анорексии были предложены в 1970 году. В настоящее время в пересмотренном варианте третьего издания «Диагностического руководства Американской психиатрической ассоциации» (DSM – 3R) диагностика нервной анорексии базируется на следующих клинических признаках: 1) отказ поддерживать вес на уровне минимальной нормы с учетом возраста и пола, вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого; 2) выраженный страх прибавки веса или ожирения, даже при дефиците веса; 3) нарушение образа тела, при котором масса, размеры, форма тела или его отдельных частей кажутся «жирными» даже при дефиците веса; 4) у женщин аменорея в течение 3 последующих циклов. В МКБ-10 диагноз нервной анорексии ставится на основе следующих признаков: 1) вес тела сохраняется на уровне как минимум 15 % ниже ожидаемого; 2) потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из перечисленных ниже: вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и диуретиков; 3) искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи; 4) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус – гипофиз – половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; 5) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.

Исследования картины личности при анорексии приведены во многих работах (Probst, 1997; Bulik et al., 1999; Strober, 1991; Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995; Jager et al., 1991; Leon et al., 1995; Nagel, Jones, 1992).

При хронической анорексии существует страх, который можно назвать фобическим, относительно еды, увеличения массы тела и достижения средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит неосознанный подростковый конфликт развития и нереалистичная установка в отношении собственного соматического состояния.

Девушки с анорексией психологически не готовы к своей зрелости. Они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении полового созревания у девушек (реже – у юношей), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и интенсивно ищут другие занятия.

Личностная предрасположенность к анорексии проявляется в особенностях интеллектуального развития и ранимости в эмоциональной сфере. В анамнезе прослеживается повышенная чувствительность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. У больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преобладают все более тяжелые, сходные с бредом, шизоидные аутистические явления.

Больные часто являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно последних (Jores, 1976). Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают как угрозу; иногда это соперничество с братьями и страх расставания, который может активироваться вследствие смерти членов семьи, развода или ухода братьев из родительского гнезда. Психодинамический процесс определяется амбивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью: пациенты стремятся к близости и одновременно ее боятся (Ziolko, 1985). С одной стороны, они направляют на себя агрессию, в качестве наказания за желание расстаться с матерью, воспринимаемое как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи представляет собой попытку достижения любовной заботы или разозлить других членов семьи, в т. ч. мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях с анорексией пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, источником негативных реакций.

При нервной анорексии оральная агрессивность подавляется; Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отрицания и отвержения всех оральных побуждений. Тут можно говорить о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвержения всех оральных устремлений (Selvini-Palazzoli et al., 1977; Selvini-Palazzoli, 1975). Нервную анорексию называют хронической формой самоубийства (Clauser, 1967).

С психодинамической точки зрения отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом главная защита касается орального уровня. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как успех, когда он препятствует развитию женских форм. Отказ от пищи служит также символической защитой от страха беременности, так, многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем случае не хотят иметь толстый живот». Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против сексуальности. Это также попытка защититься от взросления в целом из-за чувства бессилия перед ожиданиями мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике, большое значение для диагностики и терапии имеет сфера отношений в семьях больных. В такой семье часто царит перфекционизм, тщеславие и ориентированность на социальный успех; для нее характерен идеал самопожертвования (Wirsching, Stierlin, 1982). Процесс взаимодействия определяют контроль, стремление к гармонизации и гиперопека. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Вследствие этого атмосфера в семье постоянно напряженная, однако внешнему миру демонстрируется картина согласия и гармонии. Для семьи характерны вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Симптоматику анорексии можно понимать как борьбу за власть дочери с родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для девушки последнюю сферу, дающую возможность поставить границы требованиям родителей и сохранить сколько-то автономии (Minuchin, 1977; Minuchin et al.,1983). В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же, в свою очередь, отвергает навязываемое определение. Никто в семье не готов открыто взяться за руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Коалиции, пересекающие границы поколений, на вербальном уровне отрицаются. За фасадом супружеского согласия и гармонии живет глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто (Selvini-Palazzoli et al., 1977).

В целом в семьях часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как матери их скрыто или явно подавляют. Это снижает ценность отца в глазах семьи, из-за чего отец еще больше увеличивает дистанцию, а это дает матери простор для доминирования.

Девушки с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем девушки с выражением шизоидной структуры личности. Готовность к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные конфликты относят к благоприятным прогностическим критериям.

 

Термином булимия (бычий голод) обозначают навязчивый прием пищи, сопровождающийся стремлением затем вызвать у себя рвоту или дефекацию (Drewnowski et al., 1994). В настоящее время диагностические критерии нервной булимии по МКБ-10 (F50.2) включают следующие признаки: 1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи за краткий период времени); 2) чувство потери контроля над поведением во время приступа; 3) для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки; 4) среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение трех месяцев; 5) постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.

Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:

? частом появлении ограниченных во времени приступов переедания;

? попытках контролировать вес с помощью рвоты или слабительных.

 

Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, чего от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием.

Многие исследователи считают, что причиной булимии является дефицит уверенности в себе. Исследование больных, страдающих булимией, с помощью различных методов показало, что дефицит уверенности в себе тут связан с когнитивными, а не поведенческими нарушениями (Mizes J. Scott, 1989). Выдвинута гипотеза о том, что булимию частично можно объяснить когнитивными нарушениями, в частности недостаточным самоконтролем и недостатком чувствительности к сигналам насыщения (Pendleton et al., 1990). Исследования подтвердили, что пациентки с булимическими расстройствами обладают худшим самоконтролем и меньшей чувствительностью к сигналам насыщения, однако лишь в том случае, если нарушается способность к концентрации внимания (Heilbrun, Worobow, 1991).

В последние годы возник интерес к проблеме связи между булимией и личностными нарушениями (Mauro, Santonastaso, 1992). Основанием для постановки этой проблемы послужили клинические данные о распространенности у больных нервной булимией таких явлений, как импульсивность, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки.

В связи с данными о значительном преобладании женщин среди страдающих булимией выдвинута гипотеза, что риск развития булимии определяется женской половой идентичностью (B. Kligenspor, 1994). Причем, женщины с булимией обычно характеризуются традиционно женской половой идентификацией, в то время как маскулинность женщины снижает риск возникновения булимии.

Семейная атмосфера может влиять на развитие булимии (McNamara, Loveman, 1990). Сравнивались представления женщин, больных булимией и не склонных к булимии, в своей семье. Обнаружено, что первые воспринимают свою семью как менее благополучную по сравнению со второй группой обследованных. Страдающие булимией говорили о неконструктивности отношений в семье, повышенной эмоциональной вовлеченности ее членов в дела друг друга, сочетающейся со сниженной способностью к адекватному эмоциональному реагированию, сниженным уровнем вербального взаимодействия в семье.

Переедание у больных нервной булимией возникает в ситуациях тревоги, напряженности, в состоянии дисфории. Хотя больным часто удается удерживать свой вес в пределах нормы, им кажется, что они не соответствуют собственным стандартам и ожиданиям окружающих. Для больных булимией характерны плохая социальная адаптация, недостаточный самоконтроль, зависимость от других, нарушение полоролевого поведения. От 35 до 78 % (по разным данным) таких пациентов страдают депрессией.

Выделяют четыре типа нервной булимии: демонстративная, обсессивно-ритуалистическая, мотивированная желанием достичь сексуальной привлекательности, мазохистская (Hall et al., 1992). Демонстративная булимия составляет 9 % от всех случаев заболевания. Страдающие этой формой болезни относительно моложе. Нарушения пищевого поведения в этом случае сопровождаются проявлениями девиантного поведения, демонстративными и импульсивными поступками, для этой группы больных характерны нарушения отношений с родителями, неблагополучные семейные отношения, относительно низкий интеллектуальный уровень, сниженный самоконтроль. Обсессивно-ритуалистическая нервная булимия составляет 2 % от всех случаев заболевания. Для этой группы характерен сохранный интеллект при выраженных эмоциональных нарушениях. В 3 % случаев мотивом булимии является желание достичь сексуальной привлекательности. Для этой группы характерно сексуальное насилие, пережитое в детстве. Большинство больных данной группы страдают пограничными личностными расстройствами. Больные мазохистского типа стремятся причинить себе максимально возможные страдания, применяя слабительные и вызывая рвоту. Это часто «хорошие дети», стремящиеся соответствовать ожиданиям родителей, спортсмены, отдающие много сил тренировкам, изолированные от сверстников. Для них характерны переживание вины, чрезмерный самоконтроль, избегание близких эмоциональных отношений.

Выделяют два варианта течения нервной булимии: «с очистительным поведением» и «без очистительного поведения» (Mitchell, 1992). Больные первой группы для поддержания веса наряду с голоданием используют самоиндуцированную рвоту и фармакологические препараты, больные второй группы поддерживают вес только за счет жестких диетических ограничений. У больных нервной булимией с «очистительным поведением» наблюдаются более тяжелые дисморфоманические нарушения.

Существуют три основных подхода для объяснения механизмов нервной булимии: биологический (нейрохимические изменения, наблюдаемые при булимии, навели исследователей на мысль о патофизиологической роли этих изменений), психоаналитический, феминистски-культуральный (Bendfeldt– Zachrisson, 1992).

Пациентам с нервной булимией свойственны следующие нарушения когнитивной сферы: селективное абстрагирование, персонализация, дихотомические суждения, перфекционизм, суеверия, сверхгенерализация (Franko et al., 1992).

Женщины с булимией склонны устанавливать для себя высокие недостижимые стандарты, они страдают от одиночества и страха; мужчины кажутся им властными и склонными к насилию, а позиция женщин в обществе расценивается как позиция слабой и беспомощной жертвы (Axtell, Neulon, 1993).

Такие больные часто кажутся сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными, но это впечатление обманчиво. У них заниженная самооценка, они страдают от чувства внутренней пустоты, бессмысленности, пессимизма и фоновой депрессии, стыда, вины и ощущения неэффективности. Восприятие себя и Я-идеал резко расходятся.

Часто они происходят из семей с импульсивной коммуникацией и склонностью к насилию. Отношения в таких семьях характеризуются высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным совладающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха.

В этой ситуации больные рано берутся за ответственные задания и принимают родительские функции. Детские опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, выражаются в приступах переедания и избавления от еды.

Эмоциональная нестабильность, импульсивность на фоне страха потерять контроль, низкая толерантность к фрустрации определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и его осознать, что приводит к диффузному чувству внутренней тотальной угрозы.

Поскольку сформулировать конфликт невозможно, он захватывает оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза потери контроля, контроль над телесными функциями отождествляется со способностью справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания выполняет функцию снижения напряжения, интеграции, самоудовлетворения, однако его действие кратковременно. Он воспринимается как потеря контроля, ставящая под сомнение автономию и способность справиться с жизнью больной. Рвота позволяет поддерживать постоянство веса тела, для больной это является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение восстановлены. Чувства стыда и вины по этому поводу часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления самооценки на внешнюю, якобы нормальную и скрытую низкую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряженности, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает цикл болезни.

Страдающие булимией люди обычно:

? перфекционисты (стремятся все делать отлично);

? склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;

? импульсивны, хаотичны, готовы рисковать;

? обладают низкой и неустойчивой самооценкой;

? не удовлетворены собственным телом;

? ставят нереалистичные цели;

? впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь;

? строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение – резкий разрыв;

? носят в себе неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильственное кормление, скандалы и т. п.).

 

Созависимость

 

Зависимость одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения. В большинстве семей, в которых живут люди с зависимостью, обнаруживаются осложнения, которые в последние 15 лет стали обозначаться термином «созависимость» (со – приставка, указывающая на совместность, сочетаемость действий, состояний).

 

Созависимость является мучительным состоянием для всех членов семьи, принимающих такие правила и формы взаимоотношений, которые поддерживают семью в дисфункциональном состоянии. Созависимость – это фактор риска рецидива зависимости у больного, фактор риска возникновения различных нарушений у детей, в первую очередь – риска зависимости, почва для развития психосоматических заболеваний и депрессии (Емельянова, 2004; Уайнхолд, Уайнхолд, 2005). Когда говорят о низкой эффективности лечения зависимости, часто сетуют на то, что «больной вернулся в ту же среду». Действительно, среда может способствовать рецидиву болезни, особенно среда внутрисемейная.

Единой, всеобъемлющей дефиниции созависимости не существует. Поэтому приходится прибегать к описанию феноменологии этого состояния. После рассмотрения многих определений в литературе мы приняли в качестве рабочего определения следующее: «Созависимый человек – этот тот, кто полностью поглощен тем, чтобы управлять поведением другого человека, и совершенно не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных потребностей».

Созависимыми являются:

1) лица, находящиеся в браке или близких отношениях с больным зависимостью;

2) лица, имеющие одного или обоих родителей, больных зависимостью;

3) лица, выросшие в эмоционально-репрессивных семьях.

Созависимые происходят из семей, в которых имели место либо зависимость, либо жестокое обращение (физическая, сексуальная или эмоциональная агрессия), а естественное выражение чувств запрещалось («не реви», «что-то ты развеселился очень, как бы плакать не пришлось», «мальчикам плакать нельзя»). Такие семьи носят название дисфункциональных (см. раздел 1.7 главы 1).

Воспитание в дисфункциональной семье формирует те психологические особенности, которые составляют почву созависимости. Рассматривать созависимость только как ответную реакцию на семейный стресс в виде зависимости у одного из членов было бы неверно. Стресс выступает как триггер, пусковой механизм, для развития созависимости на заранее подготовленной почве. Здесь уместно напомнить об ассортативности браков больных алкоголизмом. Ассортативность брака – это отклонение от панмиксии при выборе брачного партнера. Иными словами, ассортативность – это не случайный выбор супруга, а выбор по наличию определенных признаков. Как правило, подобный выбор делается неосознанно. Ассортативность браков при зависимости подтверждается тем, что супруги больных чаще подвержены аналогичному заболеванию, чем представители общей популяции. Второе доказательство заключается в том, что семьи супругов отягощены случаями зависимости не менее часто, чем семьи самих больных с зависимостью. Известно, что дочери отцов-алкоголиков выходят замуж за мужчин, которые уже больны алкоголизмом или могут заболеть в будущем. Ассортативностью объясняется также и то, что повторный брак часто оказывается столь же «алкогольным», как и первый.

Выделяют следующие основные характеристики созависимости.

 

Низкая самооценка – основная характеристика созависимых, на которой базируются все остальные. Отсюда вытекает такая особенность, как направленность вовне. Созависимые полностью зависят от внешних оценок, от взаимоотношений с другими, хотя они слабо представляют, как другие должны к ним относиться.

 

Компульсивное желание контролировать жизнь других. Созависимые жены, матери, сестры больных с зависимостью – это контролирующие близкие. Они верят, что в состоянии контролировать все. Чем хаотичнее ситуация дома, тем больше усилий они прилагают для ее контроля. Попытка взять под контроль практически неконтролируемые события часто приводит к депрессиям. Невозможность достичь цели в вопросах контроля созависимые рассматривают как собственное поражение и утрату смысла жизни. Повторяющиеся поражения усугубляют депрессию.

Другим исходом контролирующего поведения созависимых является фрустрация, гнев. Боясь утратить контроль над ситуацией, созависимые сами попадают под контроль событий или близких, больных зависимостью. Например, жена больного алкоголизмом увольняется с работы, чтобы контролировать поведение мужа. Алкоголизм мужа продолжается, и фактически именно алкоголизм контролирует ее жизнь, распоряжается ее временем, самочувствием и пр.

 

Желание заботиться о других, спасать других. Профессионалы, работающие в области наркологии, нередко слышат от жен больных зависимостью: «Хочу спасти мужа». Созависимые любят заботиться о других, часто они выбирают профессии врача, медсестры, воспитательницы, психолога, учителя. Забота о других перехлестывает все разумные рамки. Соответствующее поведение вытекает из убежденности созависимых в том, что именно они ответственны за чувства, мысли, действия других, за их выбор, желания и нужды, за их благополучие или недостаток благополучия и даже за саму судьбу. Созависимые берут на себя ответственность за других, при этом совершенно безответственны в отношении своего благополучия (плохо питаются, плохо спят, не посещают врача, не удовлетворяют собственных потребностей). «Спасая» зависимого больного, созависимые неизбежно подчиняются закономерностям, известным под названием «Драматический треугольник С. Карпмана» или «Треугольник власти» (см. раздел 2.1 главы 2).

 

Чувства. Многие поступки созависимых мотивированы страхом, на котором основывается развитие любой зависимости. Страх столкновения с реальностью, страх быть брошенной, страх, что случится самое худшее, страх потери контроля над жизнью и т. д. Когда люди находятся в постоянном страхе, у них появляется прогрессирующая тенденция к ригидности тела, души, духа. Страх сковывает свободу выбора. Мир, в котором живут созависимые, давит на них, неясен, полон тревожных предчувствий, ожиданий плохого. В таких обстоятельствах созависимые становятся все более ригидными и усиливают контроль. Они отчаянно пытаются сохранить иллюзию построенного ими мира.

Помимо страха у созависимых могут преобладать и другие характерные чувства: тревога, стыд, вина, затянувшееся отчаяние, негодование и даже ярость.

Есть, однако, еще одна характерная особенность эмоциональной сферы – обнубиляция (затуманивание, неясность восприятия) чувств либо даже полный отказ от чувств. В условиях длительности стрессовой ситуации в семье у созависимых растет переносимость эмоциональной боли и толерантность к негативным эмоциям. Росту толерантности способствует такой механизм эмоционального обезболивания, как отказ чувствовать, потому что