Клиника, диагностика, лечение острых нарушений мозгового кровообращения.

Читинская Государственная Медицинская Академия

 

 

ЧАСТНАЯ НЕВРОЛОГИЯ

 

Чита 2003.

 

ГОУ Читинская Государственная Медицинская Академия

(ректор-профессор А.В. ГОВОРИН)

Кафедра нервных болезней с нейрохирургией и

медицинской генетикой.

(зав. кафедрой - профессор Ю.А. ШИРШОВ)

 

ЧАСТНАЯ НЕВРОЛОГИЯ

Учебно-методические рекомендации

 

Чита 2003.

УДК 616.8:616-07

 

Частная неврология/: Ю.А.Ширшов, В.М.Пархоменко, Ф.Ю.Белозерцев, Е.М.Вишнякова, Д.Ю.Шерстнев. Чита 2003.

 

 

Учебно-методические рекомендации составлены на основании Программы по нервным болезням для студентов высших учебных медицинских заведений.

Учебно-методические рекомендации «Частная неврология» одобрены, утверждены, рекомендованы к печати цикловой методической комиссией (протокол № 4 от 13.02.2003 г.), Центральным координационно-методическим советом ЧГМА (протокол №… от 20.02.2003 г.)

 

Рецензенты: д.м.н. профессор Пархоменко Ю.В., Главный невролог Комитета Здравоохранения Читинской области, Заслуженный работник Здравоохранения Читинской области, к.м.н. Домаев И.Ю.

 

Введение.

«Думайте, думайте! Если Вы не привыкнете думать и не сделаете живой организм и весь ход жизни предметом настойчивого и страстного думанья, то от всей Вашей дальнейшей деятельности останется только ремесло и оно Вас разочарует и приведет к отчаянию».

И. П. Павлов

Клиническая неврология занимает важное место в системе подготовки врача любой специальности. Практически при всех болезненных процессах (прямо или опосредованно) участвует нервная система. С другой стороны, при первичных заболеваниях центральной, периферической, вегетативной нервной системы, нарушается функционирование внутренних органов и систем.

Для врача общей врачебной практики наиболее важным является неотложные состояния в неврологии (инсульты, острая травма ЦНС, острые инфекционные поражения, эпилептические припадки и тд.).

В курсе частной неврологии изучаются наиболее часто встречающиеся заболевания нервной системы, их этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.

Наряду с имеющимися фундаментальными изданиями (учебники, руководства, монографии) данное учебно-методическое пособие будет полезным в изучении болезней нервной системы, явится важным методическим элементом в проведении практического занятия, послужит делу улучшения качества лечебно-диагностического процесса в клинике нервных болезней.
Занятие № 1.

Занятие № 2.

Занятие № 3.

Занятие № 4.

Занятие № 5.

Занятие № 6.

Занятие № 7.

Эпилепсия.

Мотивация: вопреки существующему представлению о судорожном характере эпилептических припадков, в действительности преобладают бессудорожные формы, которые необходимо отличать от обмороков, истерических припадков и др. приступов. С другой стороны, эпилептические припадки — частое проявление органической церебральной и экстрацеребральной патологии. Они встречаются как при резидуальных поражениях мозга, что характерно для эпилепсии, так и при текущих процессах — энцефалитах, менингитах, нарушениях мозгового кровообращения, опухолях мозга, внутричерепных гематомах, а также нарушениях атрио-вентрикулярной проводимости, гипоксемических состояниях разной этиологии, интоксикациях (алкоголизм и др.) и других заболеваниях. Поэтому больной, у которого возник хотя бы один эпилептический припадок, подлежит тщательному обследованию.

Цель занятия: научить студентов диагностике основных видов эпилептических припадков: судорожных, абсансов, автоматизмов (психомоторные припадки), психосенсорных; выявлению признаков, дающих основание направить больного к соответствующему специалисту — терапевту, неврологу, нейрохирургу, наркологу; основам дифференцированной терапии эпилептических припадков и неотложной помощи при ургентных состояниях — серии эпилептических припадков и эпилептическом статусе.

План практического занятия:

1. Контроль исходных знаний студентов.

2. Инструктаж преподавателя: мотивация, этапы занятия и их последовательность.

3. Курация больных с разными формами эпиприпадков и психосенсорными при эпилепсии и эпилептических синдромах (опухоль мозга, алкоголизм, ОНМК и др).

4. Решение клинических задач по теме.

5. Разбор результатов курации больных.

Вопросы:

1. Назовите причины, лежащие в основе эпилепсии:

1) острые интоксикации и инфекции, 2) резидуальные церебральные поражения, 3) наследственное отягощение, 4) опухоли мозга, 5) нарушения мозгового кровообращения.

Ответ: 2, 3.

2. Назовите причины, лежащие в основе эпилептического синдрома:

1) острые интоксикации и инфекции, 2) наследственное отягощение, 3) острые мозговые заболевания, 4) опухоли мозга.

Ответ: 3, 4.

3. Назовите причины, лежащие в основе эпилептических реакций:

1) острые интоксикации, 2) острые инфекции, 3) опухоли мозга, 4) наследственное отягощение.

Ответ: 1, 2.

4. Укажите, какие нз перечисленных видов припадков относятся к генерализованной форме:

1) развернутые тонико-клонические, 2) неразвернутые тонические, 3) неразвернутые клонические, 4) абсанс простой, 5) абсанс сложный, 6) джексоновские, 7) односторонние, 8) психомоторные, 9) психосенсорные.

Ответ: 1, 2, 3, 4, 5.

5. Укажите, какие из перечисленных разновидностей припадков относятся к парциальным:

1) генерализованные судорожные, 2) бессудорожные, 3) двигательные джексоновские, 4) чувствительные джексоновские, 5) психомоторные автоматизмы, 6) психосенсорные, 7) вегетативно-висцеральные, 8) простой абсанс, 9) сложный абсанс.

Ответ: 3, 4, 5, 6, 7.

6. Укажите локализацию эпилептического очага, наиболее типичную для генерализованных припадков:

1) медио-базальные отделы височной доли, 2) медио-базальные отделы лобной доли, 3) мозговой ствол, 4) кора моторная, 5) кора сенсорная, 6) затылочная доля, 7) теменная доля.

Ответ: 2, 3.

7. Укажите локализацию эпилептического очага, наиболее характерную для парциальных припадков:

1) медио-базальные отделы височной доли, 2) мозговой ствол, 3) кора моторная, 4) кора сенсорная, 5) орбито-инсулярная кора, 6) медио-базальные отделы лобной доли.

Ответ: 3, 4, 5.

8. Перечислите основные принципы лечения эпилепсии:

1) 4)

2) 5)

3) 6)

Ответ: 1) индивидуальность, 2) комплексность, 3) непрерывность, 4) длительность, 5) преемственность, 6) монотерапия.

9. Перечислите основные медикаментозные средства, необходимые для лечения больных с генерализованными судорожными припадками:

1)

2)

3)

Ответ: 1) карбамазепин, 2) вальпроевая кислота (конвулекс, депакин), 3) фенитоин (дифенин).

10. Перечислите основные медикаментозные средства, необходимые для лечения больных с абсансами:

1)

2)

Ответ: 1) этосуксимид, 2) вальпроевая кислота (депакин, конвулекс).

11. Задача.

Больная 20 лет. Со слов матери, с 16 лет у девочки возникают припадки с потерей сознания, прикусыванием языка, тонико-клоническими судорогами, непроизвольным мочеиспусканием. Эти припадки повторяются через 1,5 — 2 месяца. У отца больной наблюдаются аналогичные припадки.

В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Соматически здорова. Рентгенограмма черепа без патологии. Глазное дно нормальное.

Вопросы:

1) какой вид припадков наблюдается у больной, 2) где локализуется патологический очаг, 3) какие дополнительные исследования необходимо провести, 4) каков клинический диагноз, 5) принципы лечения

Ответ: 1) генерализованные судорожные припадки,

2) медио-базальные отделы лобной доли или мозговой ствол; 3) люмбальная пункция, ЭЭГ, КТ, 4) эпилепсия генерализованная судорожная, 5) вальпроевая кислота, фенитоин,карбамазепин.

12. Задача.

Больная, 33 лет, с 10-летнего возраста отмечает состояния кратковременного выключения сознания, во время которых больная ничего не видит, не слышит, но не падает, о припадках не помнит. Эти состояния повторяются 3 — 4 раза в сутки.

В неврологическом статусе: очаговой симптоматики нет, глазное дно нормальное.

Вопросы: 1) какой вид припадков наблюдается у больной, 2) какой ваш предположительный диагноз, 3) какие дополнительные исследования необходимы, 4) принципы лечения.

Ответ: 1) простые абсансы, 2) эпилепсия бессудорожная, 3) ЭЭГ, 4) этосуксимид, вальпроевая кислота.

13. Задача.

Больной, 62 года, жалуется на головные боли в течение года. 3 месяца назад возникли приступы клонических судорог в правой половине лица и в правой руке.

В неврологическом статусе: вял, заторможен, сглажена правая носогубная складка, язык отклоняется вправо, легкий центральный парез правой руки. Рентгенограмма черепа без патологии. На глазном дне — начальные явления застоя сос­ков зрительных нервов.

Вопросы: 1) какой вид припадков наблюдается у больного, 2) где локализуется патологический очаг, 3) какие дополнительные исследования необходимо провести, 4) каков клинический диагноз, 5) принципы лечения.

Ответ: 1) парциальные джексоновские моторные припадки, 2) нижние отделы передней центральной извилины слева, 3) ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, люмбальная пункция, компьютерная томография, 4) опухоль головного мозга в левом полушарии, 5) дегидратационная, противосудорожная терапия, операция.

Занятие №8.

Занятие № 9.

ПРИЛОЖЕНИЕ.

Основные практические профессиональные знания студентов, получаемые при обучении на кафедре нервных болезней.

1. Исследования корковых функций (речь, счет, праксис).

2. Исследование менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского — верхний, нижний).

3. Исследование черепных нервов: а) выявление анизокории, реакция зрачков на свет; б) объем движений глазных яблок, нистагм; в) определение болевых точек, чувствительных расстройств на лице при поражении тройничного нерва; г) определение функций мимических мышц; д) определение дисфагии, дисфонии, дизартрии.

4. Исследование двигательных функций: объем активных и пассивных движений, определение тонуса, силы мышц, атрофии в сгибателях и разгибателях верхних и нижних конечностей. Определение гиперкинезов и судорог.

5. Исследование координации движений: походка, речь, проба Ромберга, пальценосовая и пяточноколенная пробы и др.

6. Исследование сухожильных рефлексов: с двуглавой и треглавой мышц, коленный и ахиллов. Патологические рефлексы: на верхних конечностях — Россолимо, хватательный рефлекс Янишевского; на нижних конечностях — Бабинского, Россолимо; рефлексы орального автоматизма — хоботковый, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеско — Радовичи.

7. Исследование чувствительности: болевой, температурной, суставно-мышечного чувства, симптомов натяжения нервных стволов (Hepи, Дежерина, Ласега, посадки, Мацкевича, Вассермана). Исследование болевых точек при заболеваниях периферической нервной системы.

8. Исследование вегетативных функций: дермографизм, потоотделение, оценка окраски кожных покровов, трофические нарушения.

9. Исследование спинно-мозговой жидкости: оценка данных лабораторного заключения о белково-клеточной и клеточно-белковои диссоциации и наличие крови.

10. Чтение рентгенограмм черепа (повреждение костного скелета, состояние турецкого седла, усиление пальцевых вдавлений и сосудистого рисунка) и позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилез, деструкции позвонков, дефекты развития позвоночника).

11. Оценка данных: а) ЭЭГ — эпилептическая активность. б) ЭХО-ЭГ — смещение срединных структур и диагностика внутрижелудочковой гидроцефалии, в) ЭМГ — признаки поражения переднего рога, нерва, мышцы, г) РЭГ — состояние сосудистого тонуса, признаки сосудистой дистонии, атеросклероз, венозный кровоток, д) УЗДГ – оценка скорости кровотока, оценка состояния интра-, экстракраниальных сосудов, степени компрессии.

12. Чтение ангиограмм больных с опухолями и сосудистой патологией головного мозга, оценка изображений, полученных при КТ и МРТ – исследованиях.

 

 

Рекомендуемая литература:

1. Виленский Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. – 2-е изд, доп. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2002 – 397 с.

2. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 656 с.

3. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей /Под редакцией Г. А. Акимова. – СПб.: Гиппократ, 1997. – 608 с.

4. Карлов В. А. Терапия нервных болезней.- М.: «Шаг», 1996. – 653 с.

5. Карлов В. А. Неврология. Руководство для врачей. – М., 1999. – 624 с.

6. Мартынов Ю. С. Неврология: Учебник. – М.: Издательство Государственного университета дружбы народов, 1998. – 347 с.

7. Нервные болезни: Учебник / Под редакцией М. Н. Пузина – М.: Медицина, 1997. – 351 с.

8. Нейротравматология. Справочник. – ИПЦ «Вазар-Ферро»., Москва, 1994. – 415 с.

9. Пулатов А. М., Никифоров А. С.. Неврология.: Учебник. – Душанбе. – СПб.: Фолиант, 2001. – 523 с.

 

Содержание

Стр.

Введение…………………………………………………………………………….3

Занятие 1. Клиника, диагностика,

лечение острых нарушений мозгового кровообращения………………………4-13

Занятие 2. Воспалительные заболевания нервной системы……………………14-20

Занятие 3. Заболевания периферической нервной системы……………………21-26

Занятие 4. Демиелинизирующие заболевания

нервной системы, боковой амиотрофический склероз, сирингомиелия……….27-31

Занятие 5. Опухоли головного и спинного мозга………………………………..32-36

Занятие 6. Травма центральной нервной системы……………………………….37-41

Занятие 7. Эпилепсия……………………………………………………………….42-45

Занятие 8. Наследственные заболевания нервной системы……………………46-51

Занятие 9. Синдромы поражения вегетативной нервной системы……………. 52-55

Приложение…………………………………………………………………………56-57

Литература……………………………………………………………………………58

 

 

Читинская Государственная Медицинская Академия

 

 

ЧАСТНАЯ НЕВРОЛОГИЯ

 

Чита 2003.

 

ГОУ Читинская Государственная Медицинская Академия

(ректор-профессор А.В. ГОВОРИН)

Кафедра нервных болезней с нейрохирургией и

медицинской генетикой.

(зав. кафедрой - профессор Ю.А. ШИРШОВ)

 

ЧАСТНАЯ НЕВРОЛОГИЯ

Учебно-методические рекомендации

 

Чита 2003.

УДК 616.8:616-07

 

Частная неврология/: Ю.А.Ширшов, В.М.Пархоменко, Ф.Ю.Белозерцев, Е.М.Вишнякова, Д.Ю.Шерстнев. Чита 2003.

 

 

Учебно-методические рекомендации составлены на основании Программы по нервным болезням для студентов высших учебных медицинских заведений.

Учебно-методические рекомендации «Частная неврология» одобрены, утверждены, рекомендованы к печати цикловой методической комиссией (протокол № 4 от 13.02.2003 г.), Центральным координационно-методическим советом ЧГМА (протокол №… от 20.02.2003 г.)

 

Рецензенты: д.м.н. профессор Пархоменко Ю.В., Главный невролог Комитета Здравоохранения Читинской области, Заслуженный работник Здравоохранения Читинской области, к.м.н. Домаев И.Ю.

 

Введение.

«Думайте, думайте! Если Вы не привыкнете думать и не сделаете живой организм и весь ход жизни предметом настойчивого и страстного думанья, то от всей Вашей дальнейшей деятельности останется только ремесло и оно Вас разочарует и приведет к отчаянию».

И. П. Павлов

Клиническая неврология занимает важное место в системе подготовки врача любой специальности. Практически при всех болезненных процессах (прямо или опосредованно) участвует нервная система. С другой стороны, при первичных заболеваниях центральной, периферической, вегетативной нервной системы, нарушается функционирование внутренних органов и систем.

Для врача общей врачебной практики наиболее важным является неотложные состояния в неврологии (инсульты, острая травма ЦНС, острые инфекционные поражения, эпилептические припадки и тд.).

В курсе частной неврологии изучаются наиболее часто встречающиеся заболевания нервной системы, их этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.

Наряду с имеющимися фундаментальными изданиями (учебники, руководства, монографии) данное учебно-методическое пособие будет полезным в изучении болезней нервной системы, явится важным методическим элементом в проведении практического занятия, послужит делу улучшения качества лечебно-диагностического процесса в клинике нервных болезней.
Занятие № 1.

Клиника, диагностика, лечение острых нарушений мозгового кровообращения.

Мотивация: За два последних десятилетия ХХ века проблема церебро-васкулярных заболеваний, особенно церебрального инсульта, приобрела не только медицинское, но и медико-социальное значение.

В развитых странах частота ОНМК, летальность и инвалидизация при них превышают таковые при инфарктах миокарда.

ОНМК, как правило, являются следствием наиболее распространенных заболеваний: гипертонической болезни, атеросклероза, ревматизма, болезней сердца, крови и др. и постоянно встречаются в практике врачей службы скорой помощи.

По материалам ВОЗ частота инсульта составляет от 2 до 8 случаев на 1 000 насе6ления. В 65% случаев пациенты, перенесшие инсульт, остаются инвалидами.

В среднем в России ежегодно регистрируется 400-450 тыс. мозговых инсультов (80-85% - ишемические ОНМК). В структуре общей смертности ОНМК составляют 22%, уступая лишь смертности от ИБС, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,5 на 10 000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности.

Цель занятия: Научить студентов знанию основных сосудистых анатомо-физиологических особенностей мозгового кровообращения, распознаванию синдромов выключения основных сосудистых бассейнов головного мозга: каротидного и вертебрально-базилярного, а также радикуло-медуллярных артерий.

Научить студентов диагностике острых нарушений мозгового кровообращения – транзиторных ишемических атак, церебральных гипертонических кризов, кровоизлияний в мозг, мозгового инфаркта, а также неотложной базисной и дифференцированной патогенетической терапии ОНМК.

План практического занятия:

1.Проверка исходных знаний студентов.

2.Инструктаж преподавателя: мотивация, этапы занятия и их последовательность.

3.Курация больных: с синдромами сосудистой недостаточности в различных бассейнах, с инсультами.

4.Решение клинических задач по теме.

5. Разбор результатов курации больных.

Вопросы:

1. Укажите основные зоны кровоснабжения головного мозга внутренней сонной артерией:

1) лобная доля, 2) теменная доля, 3) затылочная доля, 4) центральные извилины, 5) верхние отделы височной доли, 6) нижние отделы височной доли, 7) внутренняя капсула, 8) базальные ганглии, 9) мозолистое тело, 10) мост, 11) продолговатый мозг.

Ответ: 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9.

2. Укажите основные зоны кровоснабжения головного мозга передней мозговой артерией: 1) лобная доля, 2) теменная доля, 3) парацентральная долька,

4) внутренняя капсула, 5) базальные ганглии, 6) мозолистое тело, 7) продолговатый мозг, 8) мост, 9) затылочная доля.

Ответ: 1, 3, 4, 5, 6.

3. Укажите основные зоны кровоснабжения головного мозга средней мозговой артерией: 1) лобная доля, 2) теменная доля, 3) затылочная доля, 4) центральные извилины, 5) верхние отделы височной доли, 6) внутренняя капсула, 7) базальные ганглии, 8) мозжечок, 9) мост, 10) продолговатый мозг.

Ответ: 1, 2, 4, 5, 6, 7.

4. Укажите основные зоны кровоснабжения головного мозга позвоночной артерией:

1) теменная доля, 2) затылочная доля, 3) таламус, 4) продолговатый мозг, 5) мозжечок, 6) мозолистое тело, 7) лобная доля, 8) ножки мозга.

Ответ: 4, 5.

5. Укажите основные зоны кровоснабжения головного мозга основной артерией:

I) затылочная доля, 2) мост, 3) мозжечок, 4) средний мозг, 5) центральные извилины, 6) височная доля, 7) базальные ганглии.

Ответ: 2, 3, 4.

6. Укажите основные зоны кровоснабжения головного мозга задней мозговой артерией:

1) теменная доля, 2) затылочная доля, 3) верхние отделы височной доли, 4) нижние отделы височной доли, 5) зачечевичный сегмент внутренней капсулы, 6) базальные ганглии, 7) таламус, 8) мозолистое тело, 9) средний мозг, 10) мост, 11) продолговатый мозг.

Ответ: 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9.

7. Укажите, какими артериями кровоснабжается верхний отдел спинного мозга (С₁—Д₂ сегменты):

1) передняя спинальная артерия, 2) задние спинальные артерии, 3) межреберные артерии, 4) ветви позвоночных и подключичных артерий, 5) внутренняя сонная артерия, 6) основная артерия:

Ответ: 1, 2, 4.

8. Укажите, какими артериями кровоснабжается указанный отдел спинного мозга (Д₃—S₅ сегменты):

1) межреберные ветви, 2) радикуло-медулярные, 3) артерия Адамкевича, 4) ветви дуги аорты, 5) передняя спинальная артерия, 6) задняя спинальная артерия.

Ответ: 1, 2, 3, 5.

9. Перечислите типичные клинические симптомы нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии:

1)

2)

3)

Ответ: 1) амавроз на стороне поражения, 2) гемиплегия противоположных конечностей, 3) гемианестезия контралатеральная.

10. Назовите типичные клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения в бассейне основной артерии:

1) 4)

2) 5)

3)

Ответ:1) амавроз на стороне поражения, 2) гемиплегия противоположных конечностей, 3) гемианестезия контралатеральная.

11. Назовите типичные клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения в бассейне позвоночной артерии:

1) 3)

2) 4)

Ответ: 1) альтернирующие синдромы, 2) нарушение чувствительности на лице, 3) синдром Горнера, 4) мозжечковые симптомы.

12. Укажите типичные клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения в бассейне передней мозговой артерии:

1) 4)

2) 5)

3) 6)

Ответ: 1) гемипарез, преимущественно в ноге, 2) нарушения поведения, 3) хватательный рефлекс, 4) апраксия левой руки, 5) астазия-абазия, 6) недержание мочи.

13. Укажите типичные клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии:

1) 4)

2) 5)

3) 6)

Ответ: 1) гемиплегия, преимущественно в руке, 2) гемианестезия, 3) гемианопсия, 4) афатические нарушения, 5) астереогноз, 6) нарушение схемы тела.

14.Укажите типичные клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения в бассейне задней мозговой артерии:

1) 4)

2) 5)

3)

Ответ: 1) гемианопсия, 2) гемианестезия, 3) гемиатаксия, 4) алексия, 5) зрительная агнозия.

15.Задача.

Больной обратился к врачу с жалобами на преходящую слабость в правых конечностях, чувство онемения в них, длящиеся несколько секунд или минут. Однажды возникла кратковременная слепота на левый глаз. Часто беспокоят боли в левой половине головы, шум, нарушение речи. Объективно: выявлены элементы моторной афазии, легкая сглаженность правой носогубной складки, отклонение языка вправо. Парезов конечностей нет. Глубокие рефлексы живые, справа выше. Симптом Бабинского справа.

Вопрос: в каком сосудистом бассейне произошло нарушение кровообращения?

Ответ: левая внутренняя сонная артерия.

16. Задача.

Больной доставлен в больницу с жалобами на отсутствие движений в левых конечностях. Три месяца назад отметил внезапное появление слабости в левых конечностях, парестезии в них, иногда конечности казались большими или очень маленькими. Объективно: в сознании, эйфоричен, считает себя здоровым, на просьбу показать левую руку — ищет ее в постели. Левосторонняя гемиплегия со спастическим тонусом и высокими глубокими рефлексами, симптом Бабинского слева.

Вопрос: в каком сосудистом бассейне произошло нарушение мозгового кровообращения?

Ответ: правая средняя мозговая артерия.

17.Задача.

У больной гипертонической болезнью появилось головокружение, грубый горизонтальный нистагм, атаксия в правой руке, неустойчивость при ходьбе с отклонением вправо, дизартрия, дисфония, дисфагия, синдром Клода Бернара — Горнера справа. Гипестезия на лице справа и на туловище и конечностях слева.

Вопрос: в каком сосудистом бассейне произошло нарушение мозгового кровообращения?

Ответ: бассейн правой позвоночной артерии.

18.Укажите симптомы, характерные для паренхиматозного кровоизлияния:

1) начало острое, 2) артериальная гипертония, 3) патология сердца, 4) потеря сознания, 5) рвота, 6) брадикардия, 7) нарушение ритма дыхания, 8) менингеальный синдром, 9) грубые очаговые синдромы, 10) кровянистая цереброспи­нальная жидкость, 11) смещение М-эхо сигнала при ЭхоЭГ, 12) отсутствие смещения М-эхо сигнала при ЭхоЭГ, 13) постепенное начало, 14) нормальная цереброспинальная жидкость.

Ответ: 1, 2, 4, 5, б, 7, 8, 9, 10, 11.

19. Укажите симптомы, характерные для субарахноидального кровоизлияния:

1) начало острое, 2) кратковременная потеря сознания, 3) психомоторное возбуждение, 4) резкая головная боль, рвота, 5) менингеальный синдром, 6) грубые очаговые симптомы, 7) горметонические судороги, 8) кровянистая цереброспинальная жидкость, 9) смещение М-эхо сигнала при ЭхоЭГ, 10) нормальная цереброспинальная жидкость.

Ответ: 1, 2, 3, 4, 5, 8.

20. Укажите симптомы, характерные для прорыва крови в желудочки мозга:

1) ухудшение общего состояния, 2) углубление комы, 3) горметонические судороги, 4) гипертермия, 5) бесцветная цереброспинальная жидкость, 6) нарастание очаговой симптоматики, 7) вялые параличи, 8) сегментарно-диссоциированный тип нарушений чувствительности.

Ответ: 1, 2, 3, 4, 6.

21. Какие из признаков: а) постепенное начало, б) пред­вестники, в) быстрое развитие очаговых симптомов, г) расстройство сознания, д) мерцательная аритмия, е) бесцветная цереброспинальная жидкость — характерны для острого периода инсультов: 1) тромбоз, 2) эмболия. Ответ: 1 — а, б, е; 2 — в, г, д, е.

22. Какие из данных дополнительных методов исследования: а) кровянистая или ксантохромная цереброспинальная жидкость, б) смещение М-эхо сигнала более 3 мм при ЭхоЭГ, в) лейкоцитоз свыше 10000—12000*10⁹ со сдвигом влево, г) грубые диффузные нарушения электрической активности мозга, д) локальные нарушения электрической активности мозга, е) очаги пониженной плотности в головном мозге по данным компьютерной томографии, ж) очаги повышенной плотности в головном мозге по данным компьютерной томографии — характерны для инсультов: 1) геморрагического, 2) ишемического.

Ответ: 1 — а, б, в, г, ж; 2 — д, е.

23. Укажите, какие симптомы характерны для общего церебрального сосудистого криза:

1) головная боль, 2) головокружение, 3) шум в голове, 4) монопарез, 5) тошнота или рвота, 6) кратковременное расстройство сознания, 7) афатические нарушения, 8) наруше­ния чувствительности.

Ответ: 1, 2, 3, 5, 6.

24. Укажите, какие виды недифференцированной терапии применяются при острых нарушениях мозгового кровообращения:

1) предупреждение и лечение нарушений дыхания, 2) поддержание гомеостаза, 3) антикоагулянтная и тромболитическая терапия, 4) лечение нарушений общей гемодинамики, 5) борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией, 6) устранение гипертермии, 7) коагулянтные средства, 8) предупреждение осложнений инсульта, 9) предупреждение мышечных контрактур, 10) антиконвульсанты.

Ответ: 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9.

25. Какие симптомы являются определяющими в диагностике преходящего нарушения мозгового кровообращения: 1) наличие общемозговых симптомов, 2) выраженные менингеальные симптомы, 3) наличие вегетативных нарушений, 4) изменения на электроэнцефалограмме, 5) кровянистая цереброспинальная жидкость, 6) наличие очаговых симптомов, 7) исчезновение симптоматики в течение суток, 8) сохранность очаговых симптомов в течение двух суток.

Ответ 6, 7.

26. Перечислите основные патогенетические механизмы преходящих нарушений мозгового кровообращения (церебральные сосудистые кризы и нарушения мозгового кровообращения по преходящему типу).

Ответ: 1) ангиоспазм мозговых сосудов; 2) микроэмболия и микротромбоз; 3) срыв коллатерального кровообращения; 4) сосудисто-мозговая недостаточность на фоне болезни сердца, пневмонии, кровотечения.

27. Перечислите основные принципы лечения церебральных сосудистых кризов.

Ответ: 1) снижение повышенного артериального давления; 2) улучшение мозгового кровотока; 3) предотвращение отека мозга и снижение внутричерепной гипертензии; 4) улучшение сердечной деятельности и повышение артериального давления при сосудисто-мозговой недостаточности.

28.Перечислите основные средства лечения нарушений мозгового кровообращения по преходящему типу (гипертонический церебральный криз).

Ответ: препараты: 1) кардиотонические, 2) спазмолитические, 3) гипотензивные, 4) дегидратационные.

29.Назовите виды ишемического инсульта.

Ответ: 1) тромбоз, 2) эмболия, 3) нетромботический инфаркт.

30. Перечислите основные патогенетические механизмы ишемического инсульта:

1) 5)

2) 6)

3) 7)

4) 8)

Ответ: 1) изменения сосудистой стенки, 2) повышение коагулянтности, адгезии, агрегации форменных элементов крови, 3) нарушения гемодинамики, 4) ангиодистонические изменения в сосудах мозга, 5) микроэмболии, 6) срыв коллатерального кровообращения, 7) сосудисто-мозговая недостаточность, 8) извитость, стеноз магистральных сосудов го­ловы.

31. Назовите виды церебральных сосудистых кризов.

Ответ: 1) ТИА (транзиторная ишемическая атака), 2) ГЦК (гипертонический церебральный криз), 3) сочетанные.

32. Назовите основные принципы лечения геморрагического инсульта:

Ответ: 1) консервативное лечение: гемостатическое, дегидратационное, гипотензивное, симптоматическое; 2) хирургическое — удаление гематомы или аневризмы.

33. Назовите основные принципы лечения нетромботического инфаркта мозга.

Ответ: 1) консервативное лечение: кардиотоническое, улучшающее микроциркуляцию и коллатеральное кровообращение, симптоматическое; 2) хирургическое — при патологии магистральных сосудов головы.
34. Назовите основные принципы лечения тромботического инфаркта мозга.

Ответ: консервативное лечение: неотропы, антиоксиданты, антикоагулянты прямого и непрямого действия, антиагреганты; тромболитическое, улучшающее микроциркуляцию; дегидратационное; симптоматическое.

35. Задача.

Больной, 45 лет, страдающий гипертонической болезнью с высокими цифрами артериального давления, внезапно после эмоционального напряжения почувствовал онемение в правых конечностях, слабость в них, испытывал речевые затруднения.

В неврологическом статусе: элементы моторной афазии, легкий правосторонний гемипарез и правосторонняя гемигипестезия.

Все указанные явления полностью регрессировали в тече­ние 2 часов.

Вопросы: 1) каков характер нарушения мозгового кровообращения, 2) что является главным, определяющим диагноз, фактором?

Ответ: 1) преходящее нарушение мозгового кровообра­щения; 2) временной фактор (через 24 часа все очаговые симптомы должны регрессировать).

36. Задача.

Больной, 36 лет, периодически страдал головной болью. Днем после физического перенапряжения почувствовал «удар в голову», была рвота, кратковременная потеря сознания. В неврологическом статусе: психомоторное возбуждение, выраженные менингеальные симптомы.

Воросы: 1) какой ваш предварительный клинический диагноз, 2) какие дополнительные исследования необходимо сделать для подтверждения характера инсульта, 3) назначьте лечение.

Ответ: субарахноидальное кровоизлияние, возможно, из аневризма; 2) КТ, люмбальная пункция, при улучшении состояния больного в последующем – церебральная ангиография; 3) дегидратационная терапия, коагулянтная, антифибринолитическая теапия, консультация нейрохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении при наличии аневризмы сосудов мозга.

37. Задача.

В приемное отделение доставлен больной 55 лет, страдающий в течение 10 лет гипертонической болезнью с высокими цифрами артериального давления, у которого после физического напряжения появилась резкая головная боль, повторная рвота, затем больной потерял сознание.

В неврологическом статусе: кома II ст., ригидность мышц затылка, легкий симптом Кернига, анизокория — слева зрачок шире, сглажена правая носогубная складка, правосторонняя гемиплегия, симптомом Бабинского.

Вопросы: 1) какой ваш предварительный клинический диагноз, 2) какие дополнительные методы исследования необходимо сделать для подтверждения диагноза, 3) назначьте лечение.

Ответ: 1) острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в левое полушарие головного мозга на фоне гипертонической болезни III ст.; 2) люмбальная пункция, ЭхоЭС, КТ; 3} дегидратационная, коагулянтная, антифибринолитическая, гипотензивная, укрепляющая сосудистую стенку терапия; 38.Задача.

Больная, 30 лет, страдающая ревматизмом, пороком сердца, мерцательной аритмией, днем после физического напряжения мгновенно потеряла сознание на несколько секунд.

В неврологическом статусе: сглаженность левой носогубной складки, отклонение языка влево, левосторонний гемипарез, больше выраженный в руке, левосторонняя гемигипестезия.

Вопросы: 1) какой ваш предварительный клинический диагноз, 2) какие дополнительные методы исследования необходимо сделать для подтверждения диагноза, 3) назначьте лечение, 4) наличие каких симптомов в терапевтическом статусе помогут в диагностике характера инсульта?

Ответ: 1). Острое нарушение мозгового кровообращения по типу тромбоэмболии в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез; ревматизм, активная фаза, митральный порок сердца, мерцательная аритмия 2) люмбальная пункция, пробы на активность ревматического процесса; 3) противоревматические препараты; антикоагулянты прямого и непрямого действия, антиагреганты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, дегидратирующие средства; 4) порок сердца, мерцательная аритмия.

Занятие № 2.