Лечение мягкой и умеренной АГ

Поскольку среди больных с повышенным АД около 70% страдают мягкой АГ и, как отмечалось выше, именно среди таких пациентов отмечено более 60% случаев НМК, а также принимая во внимание, что повышение ДАД даже в пределах 90—105 мм рт. ст. приводит к учащению возникновения инсультов и СН, представляется необходимым подробно рассмотреть современные методы лечения мягкой АГ. В тактике ее лечения значительная роль отводится немедикаментозной терапии, Она применяется в течение 3 месяцев лечения и продолжается после этого срока, если ДАД составляет 90—99 мм рт ст. и САД 140-179 мм рт. ст. Немедикаментозная терапия включает нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, поведенческую терапию с использованием метода биологической обратной связи, мышечную релаксацию, акупунктуру, электросон и физиологические биоакустические воздействия (музыка). Однако при тех же уровнях АД (ДАД — 90—99 мм рт. ст., САД — 140—179 мм рт. ст. и наличии таких факторов. как кризы (или высокая в течение суток вариабельность АД, ГЛЖ сердца иди сведения в анамнезе о гипертонии либо смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте моложе 60 лет у родителей, гиперхолестеринемия©, повышенное содержание ЛП(а), é К⁺, гиперурикемия, атеросклероз аорты, сонных, коронарных и других артерий, необходимо проводить медикаментозную терапию. Последняя осуществляется также во всех случаях, когда ДАД > 100 мм рт. ст., так как установлено, что при этом учащаются осложнения АГ (нарушение мозгового кровообращения и острая коронарная недостаточность) и что чем выше ДАД, тем вероятнее возникновение таких осложнений.

Современная медикаментозная терапия включает указанные выше препараты первого ряда, основные представители которых, а также рекомендуемые дозы и число приемов в сутки приведены в Таблица 8

Лечение следует начинать одним препаратом в минимальных рекомендуемых дозах. Как правило, больные принимают антигипертензивные препараты нерегулярно, особенно когда необходим их прием 3—4 раза в сутки. По нашим данным, из 194 больных регулярную гипотензивную терапию в течение года проводили лишь 23%. Применение препаратов пролонгированного действия, вероятно, позволит значительно увеличить число регулярно лечащихся больных. Особенно важно, что такие препараты способствуют нормализации АД в утренние часы, когда наиболее часто наблюдается возникновение нарушений мозгового кровообращения и острой сердечной недостаточности.

При отсутствии или недостаточности гипотензивного эффекта от монотерапии можно увеличить дозу или сменить группу препарата. Однако более рационально добавить второй препарат. Рекомендуются также комбинации: b-адреноблокатор. + диуретик; ингибитор АПФ + диуретик; ингибитор АПФ + антагонист кальция. При умеренной АГ, как правило, назначают приведенные выше комбинации двух препаратов. При недостаточном эффекте добавляют третий препарат.

 

Лечение тяжёлой АГ и синдрома ЗАГ.

Тяжелая АГ и синдром ЗАГ в подавляющем большинстве случаев обусловлены поражением органов-мишеней, что определяет специфику лечения этих форм АГ. Многочисленные клинические наблюдения и исследования показывают, что у больных с тяжелой АГ и синдромом ЗАГ нарушены механизмы ауторегуляции в жизненно важных органах, главным образом в мозге и почках. Неадекватное снижение АД у таких больных может привести к серьезным и даже опасным для жизни осложнениям. По этой причине снижение АД в этих случаях должно осуществляться постепенно, в 2 этапа, сначала не более чем на 25% от исходного уровня, а затем, если позволяет общее состояние больного (отсутствуют признаки преходящих нарушений мозгового и коронарного кровообращения, а также почечной недостаточности) до нормального или близкого к нормальному уровня АД. Для снижения АД используют комбинации из трех или четырех препаратов "первого ряда", например: b-адреноблокатор + диуретик + ингибитор АПФ, b-блокатор + диуретик + антагонист кальция + a-блокатор.

С целью повышения эффективности лечения ЗАГ в терапию дополнительно включают: миноксидил (5 мг 1—2 раза в сутки); простагландин Е₂, который вводят внутривенно капельно, с начальной скоростью инфузии 90—110 нг/кг/мин, на фоне комбинированного лечения: нитропруссид натрия, который вводят внутривенно капельно, с начальной скоростью инфузии 0,5—1,5 мкг/кг/ мин под контролем АД (противопоказанием являются нарушения мозгового кровообращения), экстракорпоральные методы очищения крови: 2— З процедуры гемосорбции или плазмафереза; при почечной недостаточности в дальнейшем гемодиализ или гемофильтрация; при наличии отёков, резистентных к действию диуретиков, — изолированная ультрафильтрация плазмы крови. Если все эти мероприятия не приводят к желаемому результату в отношении почечной недостаточности (уремии) и течения АГ, необходимо обсудить вопрос о целесообразности билатеральной нефрэктомии с последующей трансплантацией почки.

При некоторых формах вторичных АГ — реноваскулярной, односторонней сморщенной почке, феохромоцитоме, синдроме Конна (первичный альдостеронизм), коарктации аорты — проводится (хирургическое лечение. В случаях сочетания ЗАГ с коронарной, цереброваскулярной или почечной недостаточностью одновременно с гипотензивной терапией проводят лечение соответствующими препаратами. Результаты гипотензивной терапии при ЗАГ оценивают как положительные при снижении АД на 25% и более по сравнению с показателями до начала лечения или на фоне неэффективной терапии; исчезновении симптомов гипертонической энцефалопатии; улучшении состояния глазного дна и зрения, подтверждённом объективными данными; улучшение азотовыделительной и концентрационной функций почек.

Все больные с синдромом ЗАГ должны получать лечение после выписки из стационара в условиях диспансерного наблюдения (визит к врачу не реже 1 раза в 3 месяца). Трехмесячный срок повторных обследований определяется тем, что если у больного вновь развивается рефрактерность к гипотензивной терапии, это, как правило, происходит не ранее чем через 3 мес. после выписки из стационара. Вместе с тем повышение АД, связанное с вновь возникшей рефрактерностью к терапии, в течение указанного срока еще не приводит к необратимым изменениям в сосудах почек и глазного дна.

При каждом посещении врача у больного с синдромом ЗАГ измеряют АД, исследуют глазное дно, определяют уровни креатинина и мочевины в плазме крови, проводят общеклинический анализ мочи, регистрируют ЭКГ (а при возможности и эхокардиограмму), кроме того б-го консультирует невропатолог. Результаты амбулаторного лечения расценивают как положительные при отсутствии прогрессирования АГ, улучшении или отсутствии ухудшения зрения и картины глазного дна—при стабильности или улучшении функции почек, отсутствии электрокардиографических признаков нарастания гипертрофии левого желудочка или ухудшения кровоснабжения миокарда и эхокардиографических признаков ухудшения его сократимости или появлении гидроперикарда (осложнение терапии миноксидилом), а также при положительной динамике или отсутствии ухудшения в неврологическом статусе. Если амбулаторное лечение не обеспечивает стабильности или улучшения состояния больного, необходима повторная госпитализация.

Лечение изолированной систолической гипертонии (ИСГ)

ИСГ страдают от 10 до 20% пожилых лиц (в возрасте старше 60 лет). Мнения о том, когда и как воздействовать на ИСГ у пожилых, расходятся. Некоторые специалисты полагают, что лечение больных с неосложненным повышением САД следует ограничить только регулярным наблюдением. Американская рабочая группа по гипертонии у пожилых рекомендует немедикаментозное лечение больных ИСГ, главным образом посредством диеты и оптимизации образа жизни. Однако многие врачи, стремясь уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний, прибегают к лекарственной терапии ИСГ у пожилых. Эта терапия определенно показана в тех случаях, когда САД выше 220 мм рт. ст. или имеются сердечно-сосудистые осложнения.

При выборе медикаментозного лечения ИСГ врач должен учитывать возраст больного и гемодинамические механизмы, лежащие в основе ИСГ у пожилых людей. Основной причиной развития ИСГ у пожилых можно считать снижение податливости стенок аорты и артерий, приводящее к потере их способности демпфировать пульсацию давления в систолу и диастолу. Вазоактивные препараты, которые снижают гладкомышечный тонус крупных артерий, действенно повышают их податливость. Этот эффект был показан для ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, нитратов и b-адреноблокаторов с симпатомиметической активностью, таких, как пиндолол (вискен). САД у больных ИСГ понижается также при уменьшении объема выброса крови из левого желудочка. Диуретики уменьшают как объем плазмы, так и ударный объём сердца, и этим, возможно, объясняется их эффективность в снижении САД у пожилых больных ИСГ. Наибольший опыт по лечению ИСГ в пожилом возрасте накоплен именно при применении диуретиков. Таким образом, для лечения ИСГ у пожилых также целесообразно применять препараты "первого ряда", особенно диуретики.

При проведении лекарственной терапии следует добиваться снижения САД до 140—160 мм рт. ст. с поддержанием ДАД на уровне не ниже 70 мм рт. ст. Однако необходимо помнить, что при высоком исходном САД АД надо снижать в 2 этапа, как упоминалось выше для тяжелой АГ и ЗАГ. Необходимость двухэтапного снижения АД" обусловлена тем, что в большинстве случаев пожилые больные с исходно высоким САД страдают атеросклерозом сонных и коронарных артерий и резкое снижение АД может привести у них к нарушению мозгового и коронарного кровообращения.

В пожилом возрасте часто наблюдаются нарушения в проводящей системе сердца. По этой причине при применении у пожилых лиц b-адреноблокаторов следует контролировать ЭКГ и частоту сердечных сокращений. Особый ЭКГ-контроль требуется больным, постоянно принимающим диуретики.

Рекомендации по индивидуализированной лекарственной терапии

При назначении гипотензивной терапии всегда необходимо учитывать индивидуальные особенности больного — возраст, физическую активность, а также сопутствующие заболевания. Рекомендации по индивидуализированной гипотензивной терапии приведены в Таблица 11.

Таблица 10. Показания и противопоказания к применению определенных антигипертензивных препаратов

Показания	Препараты
Обязательные показания (при отсутствии противопоказаний)
Сахарный диабет I типа с протеинурией	Ингибиторы АПФ
Сердечная недостаточность	Ингибиторы АПФ, диуретики
Систолическая гипертония у пожилых людей	Диуретики (предпочтительно), пролонгированные антагонисты кальция (ДГП)
Инфаркт миокарда	Бета-блокаторы (без ССА), ингибиторы АПФ (при снижении сократимости)
Могут оказать благоприятное влияние на сопутствующие заболевания
Образ жизни - физически активный	a-Блокаторы. антагонисты Са
Стенокардия	Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция
Наджелудочковая тахикардия и мерцание предсердий	Бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция
Брадикардия	Ингибиторы АПФ. a-блокаторы, дигидропириновые антагонисты кальция
Гипертония, вызванная циклоспорином	Антагонисты кальция
Сахарный диабет I и II типа с протеинурией	Ингибиторы АПФ (предпочтительно), антагонисты кальция
Дислипидемия	a-адреноблокаторы
Эссенциальный тремор	Неселективные b-адреноблокаторы
Сердечная недостаточность	Карведилол, лозартан
Гипертиреоз	b-адреноблокаторы
Мигрень	Неселективные b-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты Са
Инфаркт миокарда	Дилтиазем, верапамил
Остеопороз	Тиазиды
Доброкачественная гиперплазия простаты	a-адреноблокаторы,
Почечная недостаточность	ингибиторы АПФ
Гиперурикемия	Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, a-блокаторы
Заболевания периферических сосудов	a-Блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты Са
Могут оказать неблагоприятное влияние на сопутствующие заболевания
Реноваскулярная гипертония	Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II
Почечная недостаточность	Калийсберегающие диуретики
Бронхоспастический синдром	Бета-адреноблокаторы*
Депрессия	Бета-адреноблокаторы, препараты центрального действия*
Сахарный диабет I и II типа	Бета-адреноблокаторы, диуретики в высоких дозах
Дислипидемия	b-адреноблокаторы без ССА, диуретики в высоких дозах
Подагра	Диуретики
АВ блокада II-III степени	b-адреноблокаторы *, верапамил* и дилтиазем*
Сердечная недостаточность	b-адреноблокаторы (помимо карведилола), антагонисты кальция (помимо амлодипина, фелодипина)
Заболевания печени	Лабеталол, метилдопа*
Поражение периф. сосудов	b-адреноблокаторы
Беременность	Ингибиторы АПФ*, антагонисты рецепторов ангиотензина II*

 

Примечание: * противопоказаны. ССА - собственная симпатомиметическая активность, ДГП - дигидропирины

Таблица 11. Рекомендации по выбору антигипертензивных средств

Группы препаратов	Обязательные показания	Возможные показания	Обязательные противопоказания	Возможные противопоказания
Диуретики	Сердечная недостаточность Пожилые люди Систолическая гипертония	Диабет	Подагра	Дислипидемия Мужчины, ведущие половую жизнь
Бета-блокаторы	Стенокардия Острый инфаркт миокарда Тахиаритмии	Сердечная недостаточность Беременность Диабет	Астма и ХОЗЛ Атриовентрикулярная блокада II степени	Дислипидемия Спортсмены и физически активные пациенты Поражение периферических сосудов
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность Дисфункция левого желудочка Острый инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия		Беременность Гиперкалиемия Двухсторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты кальция	Стенокардия Пожилые люди Систолическая гипертония	Поражение периферических сосудов	Атриовентрикулярная блокада II-III степени*	Застойная сердечная недостаточность*
a-блокаторы	Гипертрофия простаты	Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия	-	Ортостатическая гипотония
Антагонисты ангиотензина II	Кашель при лечении ингибиторами АПФ	Сердечная недостаточность	Беременность Гиперкалиемия Двухсторонний стеноз почечных артерий

 

Примечание: * верапамил и дилтиазем

 

Заключение

На современном этапе развития кардиологии особое внимание следует обратить на механизмы возникновения осложнений АГ — инсульта, гипертрофии левого желудочка сердца, нейроретинопатии, почечной недостаточности и др; Результаты таких исследований позволят обоснованно совершенствовать профилактику и лечение АГ, а также осуществлять профилактику ее осложнений. При проведении медикаментозной гипотензивной терапии врачи должны учитывать

— назначение препаратов осуществляется, принимая во внимание их возможные побочные действия;

— лечение следует начинать с минимальной или средней рекомендуемой дозы препарата;

— применение комбинаций различных по механизму действия препаратов должно основываться на тщательном анализе состояния больного.