Антигипертензивные препараты

Современная медицина располагает большим арсеналом антигипертензивных препаратов различного механизма действия. Из приведенных в табл. лекарственных средств предпочтительными являются такие препараты, которые при длительном приёме не задерживают в организме жидкость, не провоцируют "рикошетную" гипертонию, не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность центральной нервной системы. К этим препаратам относятся ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы и a-адреноблокаторы, диуретики и антагонисты кальция.

В боль­шинстве случаев лечение необходимо начинать с назначения одного препарата в низкой дозе, которую постепенно увеличивают с учетом эффективности и пе­реносимости. Оптимальный антигипертензивный пре­парат должен действовать 24 ч (прием один раз в день);

степень снижения АД через 24 ч после приёма должна составлять по крайней мере 50% от максимального его снижения на пике действия препарата. Длительно дей­ствующие антигипертензивные средства имеют следую­щие преимущества: (1) более высокая приверженность к лечению благодаря удобной схеме применения; (2)

более «плавный» контроль АД; (3)снижение риска внезапной смерти, ИМ и инсульта за счёт предупреждения резкого повышения АД при пробуждении после ночного сна.

Если препарат первого ряда в адекватной дозе не да­ет достаточного эффекта то можно (1) добавить второй препарат другого класса или (2) заменить первый пре­парат в случае плохой его "переносимости или низкой эффективности. Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антиги­пертензивных средств. Если второй препарат обеспечи­вает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные при­чины ее недостаточной неэффективности (см. ниже).

Больные группы высокого риска

Подходы к лечению являются общими для всех больных артериальной гипертонией, однако у больных артери­альной гипертонией 3 стадии и пациентов группы С лечение необходимо начинать с минимальной задерж­кой. Хотя у части больных монотерапия позволяет добиться хорошего эффекта, однако чаще всего боль­ным приходится быстро добавлять второй и третий пре­парат. Интервалы между изменениями схемы терапии должны быть уменьшены, а максимальные дозы не­которых антигипертензивных средств могут быть увели­чены. Иногда больным сразу назначают два препарата или более.

Переход на более низкую ступень лечения

Если артериальную гипертонию удается контролировать в течение по крайней мере одного года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать больным, которые одновременно устраняют факторы риска ги­пертонии. И случае изменения схемы антигипертензивной терапии следует регулярно контролировать АД, учитывая возможность его повышения. Иногда АД на­чинает вновь -.увеличиваться спустя, несколько месяцев или лет после прекращения, или изменения медикамен­тозной терапии, особенно если больному не удается ве­сти здоровый образ жизни.

Приверженность к лечению

Низкая приверженность к лечению (т.е. невыполнение рекомендаций врача, пропуски приема препарата, само­стоятельное изменение дозы или прекращение лечения и т.п.) остается основной проблемой у больных артери­альной гипертонией и обусловливает отсутствие адек­ватного эффекта более чем у 2/3 пациентов. Чтобы улучшить приверженность, пациента необходимо рас­сматривать как партнера, который должен принимать активное участие в лечебном процессе. Больные долж­ны иметь четкое представление о цели лечения, исполь­зуемых препаратах, их достоинствах и недостатках. Эффективность и переносимость антигипертензивной терапии следует регулярно контролировать. После стабилизации АД больных обычно осматривают с интерва­лами от 3 до 6 мес. в зависимости от их состояния. Приверженность к лечению повышают наличие контакта между врачом и больным, низкая стоимость препаратов и простая схема их применения, использование длительно действующих антигипертензивных средств (прием один раз в день), отсутствие нежелательных явлений.

Рефракторная гипертония

Гипертонию считают рефракторной если больной по­лучает три антигипертензивных препарата (включая диуретик) в дозах, близких к максимальным, а АД остается выше 140/90 мм рт ст. (при условии выполне­ния больным рекомендаций врача). Изолированную си­столическую гипертонию считают рефракторной, если систолическое АД не удаётся снизить менее 160 мм рт. Причины рефрактерности перечислены ниже:

• Псевдорезистентность:

-"гипертония "белого халата";

- псевдогипертония у пожилых людей;

- использование тонометра с обычной манжетой у больного с ожирением;

• Отсутствие приверженности к лечению.

• Перегрузка объемом:

- избыточное потребление поваренной соли;

- прогрессирующий нефросклероз;

- задержка жидкости, связанная со снижением АД;

неадекватная диуретическая терапия.

• Лекарственные причины

- низкие дозы антигипертензивных ср-в

неадекватные комбинации

взаимодействие с другими препаратами(НПВП, симпатомиметиками, контрацептивами, антидепрессантами и др.)

• Сопутствующие заболевания и состояния

курение

нарастающее ожирение

ночное апноэ

инсулинорезистентность/гиперинсулинемия

злоупотребление алкоголем

гипервентиляционный синдром или «панические атаки» (НЦА)

хроническая боль

поражение головного мозга

• Вторичные гипертонии

 

Таблица 8. Антигипертензивные препараты "первого ряда"

Препарат	Доза, мг	Число приёмов в сутки
Ингибиторы АПФ:
каптоприл (капотен)	12.5,25,50	2-3
эналаприл (ренитек)	5-20	1-2
цилазеприл (инхибейс)	2,5-5
рамиприл (тритаце)	2.5-5
периндоприл (престариум)	4-8
b-адреноблокаторы:
пропранолол (обзидан)	20-80	2-3
атенолол (тенормин)	50-100
бисопролол (конкор)
метопролол (лопрессор)
пиндолол (вискен)		1—2
Антагонисты кальция:
нифедипин (коринфар)		3-4
исрадипин (ломир)	2,5-5	1-2
амлодипин (норваск)	5-10
изоптин-ретард
дилтиазем
a-адреноблокаторы
празозин (пратсилол)	0.5-1	2-3
доксазозин (кардура)	2-4
Диуретики:
гидрохлортиазид (гипотиазид)	12,5—25	1 р/д утром (ежедневно или ч/д)

Таблица 9. Гипотензивные препараты и их возможные побочные действия

Препараты	Побочные действия	Противопоказания и меры предосторожности
Производные раувольфии	Сонливость, кошмары, заторможенность, депрессия, заложенность носа, диспепсия, задержка жидкости	Психическая депрессия, язвенная болезнь, мастопатии, НК, эпилепсия, паркинсонизм
Клонидин (клофелин)	Сонливость, сухость во рту, утомляемость, диспепсия, ортостатическое ê АД, ê ЧСС	Возможна "рикошетная" гипертония при резком прекращении приема
Метилдопа	Ортостатическая гипотония, утомляемость, депрессия, сонливость, гепатиты, миокардиты, гемо. анемия, панкреатит, паркинсонизм, импотенция	Острые заболевания печени, феохромоцитома, депрессии, ИМ и тяжёлая ИБС, цереброваскулярные заболевания
Ганглиоблокаторы	Ортостатическая гипотония, запоры	Осторожность при применении у больных старше 60 лет
Гуанетидин	Ортостатическая гипотония	Осторожность при применении у больных старше 60 лет (ИБС, НМК, поч. недостаточность)
b-Адреноблокаторы (пропранолол. атенолол, бисопролол. метопролол, пиндолол и др.)	Брадикардия, бронхоспазм	Полная поперечная блокада сердца, синдром слабости синусового узла, гипотония, бронхиальная астма, сахарный диабет, обструктивные заболевания легких, атеросклероз периферических артерий
a-Адреноблокаторы (празозин. доксазозин)	Ортостатическая гипотония, слабость, сердцебиение	Гипотония,: для предотвращения гипотонии отказаться от сочетания с диуретиком
a,b-Блокатор лабеталол	Удушье, тошнота, утомляемость, головокружение. головная боль	-
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, цилазеприл. рамиприл, периндоприл)	кашель, гиперкалиемия, гипотония, азотемия. Сыпь, потеря вкусовых ощущений (редко)	Острая почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий, острый гломерулонефрит, хронический холецистит(?)
Антагонисты кальция (верапамил, исрадипин, амлодипин. нифедипин)	Тошнота, головная боль. головокружение. сердцебиение	Блокада проводящей системы сердца, брадикардия, застойная сердечная недостаточность, гиперчувствительность к дигидропиридинам
Диуретики тиазидные	Гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гиперкальциемия	Обострение подагры, сахарный диабет, нарушение функции почек: гипокалиемия усиливает токсичность дигиталиса
Диуретики "петлевые"	То же	-
Миноксидил	Задержка жидкости, гипертрихоз, полименоррея, гинекомастия, тахикардия, стенокардия, ИМ, головная боль	Феохромоцитома, митральный стеноз, легочная гипертония, отеки, плевральный и перикардиальный выпот
Кетансерин	Головная боль, сонливость, вялость, сухость во рту	жел. тахикардии в анамнезе и é Q-T -
Гидралазин	Головная боль. тахикардия, синдром "волчанки", артралгии и др. аутоимм. р-ции	ИБС, цереброваскулярные заболевания, аневризма аорты
Блокатор имидазоловых a2-репепторов моксонидин (цинт)	Лёгкая сухость во рту. головная боль, головокружение. слабость	Синдром слабости синусового узла. нарушения проводимости, сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия