Классификация гипертонической болезни, принятая экспертами воз в 1962 Г.

I стадия — АД выше 160/95 мм рт. ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы;

II стадия — высокое АД в сочетании с гипертрофией левого желудочка сердца без признаков повреждения других органов;

III стадия — высокое АД в сочетании с повреждением сердца и других органов (мозга, сетчатки глаз, почек и др.).

Классификация поражения органов-мишеней

Стадия I — нет объективных признаков поражения органов-мишеней.

Стадия II — имеется по меньшей мере один из следующих признаков поражения органов-мишеней:

гипертрофия левого желудочка;

генерализованное или локальное поражение почечных артерий;

протеинурия и/или незначительное повышение уровня креатинина в крови (1,2—2 мг/дл);

ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные артерии, аорта, подвздошные или бедренные артерии).

Стадия III — наличие комплекса признаков поражения органов-мишеней:

 

Таблица 3. Поражение органов-мишеней

Орган-мишень	Признаки
Сердце   Сосуды головного мозга   Почки     Периферические сосуды     Сосуды сетчатки глаза	Клинические, электрокардиографические, эхокардиографические или рентгенологические признаки ИБС, гипертрофии левого желудочка, дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности Преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт Уровень креатинина в плазме крови выше 130 ммоль/л (1,5 мг/дл) протеинурия (1+ или более), микроальбуминурия Отсутствие пульса хотя бы на одной крупной артерии, за исключением a. dorsalis pedis с признаками или без признаков перемежающейся хромоты, расслаивающая аневризма Геморрагии или экссудация с отеком или без отека соска зрительного нерва

 

 

Таблица 4. Рекомендации по ведению взрослых пациентов с впервые выявленным повышением АД

САД	ДАД	Рекомендации
<130 130-139 140-159 160-179 ³180	<85 85-89 90-99 100-109 ³110	Контроль через 2 года Контроль через 1 год Подтвердить в течение 2 мес. Обследовать и начать лечение в течение 1 мес. Обследовать и начать лечение немедленно или в течении 1 недели

 

Таблица 5. Стратификация риска и рекомендуемое лечение

Стадии гипертонии	Группа риска А (нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-­сосудистых заболеваний)	Группа риска В (по крайней мере один фактор риска, помимо диабета, нет поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых заболеваний)	Группа риска С (поражение органов-мишеней/ сердечно-сосудистые заболевания и/или диабет ± другие факторы риска)
Повышенное нормальное АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) Стадия 1 (140-159/90-99 мм рт. ст.) Стадии 2 и 3 (>160/100 мм рт. ст.)	Изменение образа жизни   Изменение образа жизни (в течение до 12 мес.) Медикаментозная терапия	Изменение образа жизни   Изменение образа жизни (в течение до 6 мес.)* Медикаментозная терапия	Медикаментозная терапия"   Медикаментозная терапия   Медикаментозная терапия

Примечание: изменение образа жизни, т.е. немедикаментозные методы лечения, необходимо рекомендовать всем больным, которым назначены антигипертензивные средства. * при наличии нескольких факторов риска следует уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии. ** при наличии са­харного диабета, сердечной недостаточности или почечной недостаточности.

Таблица 6. Стратификация риска для оценки прогноза

Другие факторы риска и анамнез	Степень 1 (мягкая гипертония) 140-159/90-99 мм рт. ст.	Степень 2 (умеренная гипертония) 160-179/100-109 мм рт. ст.	Степень 3 (тяжелая гипертония) £180/110 мм рт. ст.
I других факторов риска нет	низкий риск	средний риск	высокий риск
II 1-2 фактора риска	средний риск	средний риск	очень высокий риск
III 3 фактора риска и более или поражение органов-мишеней или диабет	высокий риск	высокий риск	очень высокий риск
IV сопутствующие заболевания	очень высокий риск	очень высокий риск	очень высокий риск

Таблица 7. Факторы, влияющие на прогноз

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Сопутствующие клинические состояния
1. Используют для стратификации риска • Величина АД • Мужчины >55 лет и женщины >65 лет • Курение • Общий холестерин >6,5 ммоль/л (250 мг/дл) • Сахарный диабет • Случаи раннего развития сердечно- сосудистых заболеваний у родственников   II. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз • Снижение холестерина ЛВП • Повышение холестерина ЛНП • Микроальбуминурия при диабете • Нарушение толерантности к глюкозе • Ожирение • Сидячий образ жизни • Повышение уровня фибриногена • Определенное социально-экономическое положение • Этническая принадлежность • Географический регион	• Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография или рентгенография) • Протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина (1,2—2,0 мг/дл) • Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта) • Очаговое сужение сосудов сетчатки	Цереброваскулярные заболевания • Ишемический инсульт • Церебральное кровотечение • Преходящие ишемические приступы Заболевания сердца • Инфаркт миокарда • Стенокардия • Оперативное вмешательство на коронарных сосудах • Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек • Диабетическая нефропатия • Почечная недостаточность (креатинин плазмы >2,0 мг/дл) Заболевания сосудов • Расслаивающая аневризма • Поражение периферических сосудов Тяжелая гипертоническая ретинопатия • Кровоизлияния или экссудаты • Отек соска зрительного нерва

 

Обследование больных

Обследование больных артериальной гипертонией пре­следует 3 цели: (1) установить возможные причины по­вышения АД (хронический нефрит, реноваскулярная гипертония, заболевания надпочечников и т.д.); (2) оценить наличие повреждения органов-мишеней и сердечно-сосудистых заболеваний; (3) выявить факторы риска сердечно-сосудистых болезней и сопутствующие заболевания, которые могут иметь значения для оценки прогноза и выбора лечения. Для установления причины гипертонии могут потребоваться специальные методы исследования. Проведение подобных исследований в первую очередь показано в следующих случаях:

• возраст, анамнез, результаты физического исследова­ния и обычных лабораторных тестов, тяжесть гипер­тонии указывают на ее вторичный характер;

• артериальная гипертония плохо поддается медика­ментозной терапии;

• АД удается адекватно контролировать, однако затем оно начинает возрастать;

• артериальная гипертония 3 стадии;

• внезапное развитие гипертонии.

Цель лечения артериальной гипертонии

Целью антигипертензивной терапии является снижение риска осложнений и смертности больных. Для этого целесообразно снизить АД < 140/90 мм рт. ст. (по возможности) и устранить другие факторы риска сер­дечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что антигипертензивная терапия снижает частоту инсульта, коронарных осложнений, сердечной недостаточности, прогрессирования нефропатии, нарастания гипертонии и общую смертность. У пациентов пожилого возраста эффект на частоту коронарных осложнений оказался еще более выраженным, чем у более молодых больных.

Изменение образа жизни

Важную роль в лечении артериальной гипертонии играют немедикаментозные методы, которые позволяют добиться определенного эффекта при минимальных затратах и риске. Изменение образа жизни не всегда приводит к нормализации АД и устранению других факторов риска, но облегчает медикаментозное лече­ние. Немедикаментозные методы показаны всем боль­ным артериальной гипертонией, однако они не должны задерживать начало эффективной антигипертензивной терапии у больных групп повышенного риска. Рекомен­дуемые меры перечислены ниже.

• Снижение избыточной массы тела (индекс Кетле >27 кг/м², окружность талии >85 см у женщин и >98 см у мужчин).

• Ограничение потребления алкоголя: для мужчин не более 30 мл этанола в день (что примерно соответст­вует 720 мл пива, 300 мл вина или 60 мл водки), для женщин и людей с низкой массой тела не более 15 мл этанола в день.

• Повышение физической активности на свежем воз­духе (по крайней мере 30-40 мин в день большую часть дней в неделю или плавание).

• Снижение потребления натрия — не более 100 ммоль/сут (2,4 г натрия или б г натрия хлорида).

• Адекватное потребления калия с пищей (примерно 90 ммоль/сут)

• Адекватное потребление кальция и магния с пищей.

• Прекращение курения и снижение потребления на­сыщенных жиров и холестерина с пищей.

До каких цифр снижать АД?

Некоторые авторы высказывали беспокойство, что слишком резкое снижение диастолического АД может спровоцировать ишемию миокарда за счет снижения коронарного кровотока в диастолу (J-образная кривая зависимости смертности от АД). Тем не менее, имею­щиеся данные подтвердили безопасность и целесооб­разность снижения АД менее 140/90 мм рт ст в любом возрасте. В исследованиях у пожилых больных с изоли­рованной систолической гипертонией не было отмече­но повышения риска осложнений и смертности несмотря на низкий уровень диастолического АД.