Ключевые пункты в лечении отека головного мозга

1. Удаление причины отека (хирургическое лечение гематомы и/или очагов ушиба, удаление токсического вещества из организма).

2. Голова приподнята постоянно на 10-15°.

3. Адекватная вентиляция при РаСО₂ – 30-35 мм рт. ст. и РаО₂ выше 98 мм рт.ст. (клинические эффекты гипервентиляции – снижение внутричерепной гипертензии за счет уменьшения внутричерепного объема крови).

4. Избегать гипертермии (показана умеренная гипотермия до 34°С).

5. Избегать гипергликемии (сахар крови < 7 ммоль/л) при необходимости использовать инсулин.

6. Избегать гипернатриемии (натрий плазмы - до 150-155 ммоль/л).

7. Постоянная инфузия низких доз тиопентала натрия 1-3 мг/кг/час.

8. Инфузионная терапия и диурез – возможен (-) баланс, сохранение нормоволемии (Нв > 110 г/л, альбумин > 40 г/л), препарат выбора -фуросемид.

9. Наружное дренирование ликвора.

 

Стабилизация адренергической активности:

- α2 адреноагонист клонидин (клофелин) в дозе 0,5 - 1 мкг/кг в течение 8 часов методом постоянной инфузии (могут применяться β-блокаторы) – при условии нормоволемии;

- также для нейровегетативной стабилизации применяют опиоидный анальгетик (фентанил) и α2 адреноагонист (клофелин) – наиболее оптимально сохраняющих перфузию в мозговых сосудах (α2 –снижают мозговой кровоток и потребление мозгом О2, стабилизируют мозговую и системную гемодинамику).

 

Лекарственная терапия отека головного мозга

Дексаметазон -10-100 мг, затем по 4 мг - 4 р. в сут.

Преднизалон - 60 мг, затем по 25 мг - 4 р. в сут.

Метилпреднизалон - 60 мг, затем по 25 мг - 4 раза в сут.

Гидрокартизон – 300 мг, затем 130 мг – 4 раза в сут.

Маннитол – 20% раствор – 1,5-2 г/кг массы.

Фенобарбитал – 20 мг/кг в течение часа →100-200 мг/час.

Задачи

Условие задачи №1

Больная 55 лет, поступила в приемное отделение в бессознательном состоянии.

Из анамнеза: несколько лет наблюдается у терапевта по поводу ГБ. АД максимально повышалось до 220/100 мм.рт.ст. На фоне повышенного артериального давления, за три часа до нарушения сознания, пациентка отмечала головокружение, интенсивную диффузную головную боль, тошноту, рвоту, нарушения зрения. В течение последующих трех часов постепенно начала присоединяться новая симптоматика в виде нечеткости речи, нарушения памяти, дрожания головы и пальцев рук.

Объективно при поступлении: общее состояние расценено как тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена церебральной недостаточностью. При нанесении болевых раздражителей возникают направленные на их устранение координированные, защитные движения конечностями, переворачивание на другой бок, гримасы на лице, стоны. Кратковременно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные, глубокие рефлексы и витальные функции сохранены. Кожный покров и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. PS 98 в мин, АД 160/100 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Вопросы студентам:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Причины возникновения нарушения сознания.

3. Тактика проведения интенсивной терапии.

 

Условие задачи №2

Пациент 33 лет, поступил экстренно, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ОКБ. Со слов родственников у пациента имеется заболевание почек в течение длительного времени. В последних нескольких дней жаловался на слабость, снижение аппетита, отеки, одышку, боли в сердце. Ухудшение состояния отмечено в течение последних 4 часов, когда родственники заметили, что пациент без сознания. Отмечалось шумное, редкое дыхание, родственниками была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Оказанная помощь на догоспитальном этапе: раствор глюкозы 5 % - 250,0 в/в капельно.

Объективный статус в приемном отделении: общее состояние тяжелое. Уровень сознания – кома. Миоз, реакция зрачков на свет слабовыраженная. Фибриллярные подергивания мышц. Отсутствие реакции на внешние раздражители. Периферические рефлексы повышены с обеих сторон. Положение пассивное. Изо рта запах аммиака. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, следы расчесов. Видимые слизистые бледные, сухие. Петехии на слизистой щек. Отеки в области лица, конечностей. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД – 12 в минуту. Дыхание Куссмауля: глубокое, шумное, редкое. В легких дыхание ослаблено, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧСС – 140 в минуту. АД - 150/100 мм.рт.ст. Тоны сердца громкие, ритмичные, шум трения перикарда. Живот правильной формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание: установлен мочевой катетер – получено 15 мл мочи.

При лабораторном обследовании выявлено: мочевина – 50 ммоль/л, креатинин - 1200 мкмоль/л, натрий- 150 ммоль/л, кальций – 1,8 ммоль/л, калий – 6,2 ммоль/л;

На ЭКГ: удлинение интервала Q—T, малый зубец Т.

Вопросы студентам:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Объем медицинской помощи данному пациенту.

 

Условие задачи №3

 

Мужчина 55 лет, поступил в приемное отделение, экстренно на машине скорой медицинской помощи. Был обнаружен лежащим без сознания около подъезда своего дома соседкой. На догоспитальном этапе было проведено санация ротовой полости, введен воздуховод. Внутривенно болюсно введен 25% раствор сульфата магния, в объеме 10 мл., с целью купирования гипертонического криза (АД 230/120 мм.рт.ст.).

Объективно: общее состояние тяжелое, сознание нарушено, на задаваемые вопросы издает нечленораздельные звуки, на болевой раздражитель открывает глаза, возникают сгибательные движения в конечностях. Зрачки не реагируют на свет, диаметр 4 мм., конечности справа атоничны, рефлексы заторможены. Лицо багрового цвета, щека справа «парусит», носогубная складка сглажена, нижнее веко справа висит. Дыхание хриплое, частота дыхательных движений 26 в мин. ЧСС 56 в мин., напряженный. АД 210/120 мм.рт.ст., температура тела 37,7 С.

 

Вопросы студентам:

1. Первая помощь, которую необходимо оказать, в данном состоянии в приемном отделении?

2. Предварительный диагноз? Уровень сознания по шкале Глазго?

3. Какие лечебные мероприятия необходимо проводить?

Условие задачи №4

В отделение гемодиализа в 9:35 вызвана реанимационная бригада. В данном отделении больной проходил очередной сеанс диализной терапии. На момент осмотра врачом реаниматологом у больного: сознание отсутствует, бледен, кожа влажная, зрачки умеренно расширенные, ослабленная реакция на свет, дыхание поверхностное, ЧДД 24, АД 90/50 мм.рт.ст., ЧСС 103 уд/мин, мышечный гипертонус, гиперрефлексия. Из анамнеза СД I типа, диабетическая нефропатия.

Вопросы студентам:

1. Учитывая анамнез и клинические проявления, объясните возможную причину ухудшения состояния сознания?

2. Представьте тактику проведения неотложных мероприятий.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

 

Условие задачи №5

В приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи доставлен мужчина 32-х лет. Из анамнеза известно, что больной в течение 2 дней злоупотреблял алкогольными напитками. Общее состояние тяжелое, сознание отсутствует — кома 2, миоз, глазные яблоки «плавают». Кожные покровы бледные, влажные с цианозом. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, больной пониженного питания.

Температура тела 34,8^o С. АД 85/55 мм.рт.ст., ЧСС – 115 уд./мин., глюкоза крови – 2,9 ммоль/л. Дыхание замедленное, шумное, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе. ЧДД 13 в минуту. При аускультации тоны сердца приглушенные, неритмичные, шумов нет. Пульс на лучевой артерии симметричный, нерегулярный, слабого наполнения и напряжения. У больного утрата болевой чувствительности, резкое снижение корнеальных, зрачковых, сухожильных рефлексов, мышечный тонус снижен. Сатурация 86%.

 

Вопросы студентам:

1. Какой диагноз должен выстывать врач приемного отделения?

2. Тактика лечебных мероприятий?

3. Перечислите клинические состояния, с которыми можно дифференцировать данное заболевание?

Условие задачи №6

Больной К, 58 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение. Анамнез не известен. При объективном обследовании: уровень сознания – кома 1, мидриаз, кожный покров и видимые слизистые желтой окраски, имеются петехиальные высыпания на коже верхних, нижних конечностей и передней брюшной стенке. «Печеночный запах» при дыхании. Нарушение дыхания по типу Куссмауля. ЧДД 11 в минуту. При аускультации сердца тоны глухие, ритмичные. АД 90/50 мм рт.ст. ЧСС 56 уд/мин. При пальпации живота нижний край печени не пальпируется. Перкуторно размеры печени по Курлову: 7х6х5 см.

Результаты лабораторных исследований:

ОАК: эритроциты 2,8*10¹²/л; гемоглобин 100 г/л; лейкоциты 12,8*10⁹/л; П-9, С-68, Э-1, Б-0,М-2, Л- 20, тромбоциты – 95*10⁹/л

Биохимический анализ крови: общий белок 50 г/л, альбумины 23 г/л, общий билирубин 200 мкмоль/л.

 

Вопросы студентам:

1. Поставьте предварительный диагноз?

2. Возможные причины данного состояния?

3. Тактика лечения.

Условие задачи №7

В приемное отделение ОКБ г. Ханты-Мансийска обратился мужчина 30 лет с жалобами: ринорея, головные боли, повышение температуры до 38 С, ломота в суставах.

Объективно состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, безболезненен. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Клинические проявления были расценены как ОРЗ. Назначена противовирусная терапия арбидол - 200 мг 4 раза, НПВС- парацетамол при повышении температуры до 38.5⁰ С, сосудосуживающие капли нафтизин 3 раза в день, интраназально.

Через 3 дня данный пациент доставлен СМП в приемное отделение. Жалобы: резкий подъём температуры до 39⁰С, многократная рвота, не приносящая облегчения, головная боль.

При осмотре гиперакузия, гиперестезия. Состояние больного в приемном отделении резко ухудшилось. Находится в вынужденной позе - затылочные мышцы напряжены, голова запрокинута назад, спина выгнута, живот втянут, ноги согнуты и приведены к животу. На коже полиморфная сыпь. Частота дыхательных движений 6-8 в мин. Пульс 40 в мин. АД 150-100 мм.рт.ст.

Периодически возникающие тонические судороги учащаются, что приводит к ухудшению состояния сознания до комы.

Вопросы студентам:

1. Предварительный диагноз и тактика врача при данном исходе заболевания в условиях приемного отделения?

2. Какие анализы и исследования необходимы для диагностики состояния?

3. Консультации каких специалистов требуются врачу приемного отделения?

Условие задачи №8

 

Первородящая 17 лет, с доношенной беременностью в бессознательном состоянии доставлена в стационар. Со слов родных, дома в течение 2 часов наблюдались 2 припадка, сопровождавшиеся потерей сознания и судорогами.

На ФАП при осмотре фельдшером осмотре: Уровень сознания – кома (которые характеризовались глубоким угнете­нием сознания, отсутствием реакции на внешние раздражения, полным или частичным отсутствием болевой реакции и нор­мальных стволовых рефлексов). Пульс 86 уд. в мин., АД 160/100 мм рт.ст. ЧДД 13 в минуту.

При осмотре акушерки: Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные. Схватки продолжаются в течение 6 часов, ритмичные, хорошей силы. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 5 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Вопросы студентам:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Последовательность экстренных мероприятий при данном состоянии больной на ФАП?

Тестовые задачи

 

1. Сопор это:

1. глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций;

2. не глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций;

3. наличие сознания.

2. При сопоре реакция на болевые раздражители сохранена:

1. да;

2. нет;

3. сохранена на болевые и звуковые раздражители.

3. При коме 1 реакция на болевые раздражители сохранена:

1. да;

2. нет;

3. отсутствует полностью.

4.Декортикационная ригидность характеризуется:

1. разгибанием рук в локтевых, лучезапястных суставах и пальцев с приведением рук к туловищу;

2. сгибанием рук в локтевых, лучезапястных суставах и пальцев с отведением рук от туловища;

3. сгибанием рук в локтевых, лучезапястных суставах и пальцев с приведением рук к туловищу, ноги в положении разгибания с ротацией внутрь и подошвенной флексии.

5. Причины, вызывающие гипертермию:

1. пирогены;

2. травма головы;

3. эндокринная патология;

4. перегревание;

5. все перечисленные.

6. С целью выяснения причины гипертермии применяют:

1. тест с барбитуратами;

2. тест с атропином;

3. тест с кислородной нагрузкой.

7. Ишемия мозга может вызвать отек:

1. да;

2. нет.

8. Формами отека головного мозга могут быть:

1. гипертензивный;

2. посттравматический;

3. гипоксический.

4. все перечисленные.

9. С чего начинают лечение отека головного мозга:

1. удаление причины;

2. проведением адекватной ИВЛ;

3. проведение инфузии низкими дозами теопентала натрия;

4. все вышеперечисленное.

10. Для нейровегитативной стабилизации при лечении отека мозга применяют:

1. опиоидные анальгетики;

2. клофелин;

3. дофамин;

4. адреналин.

11. Доза дексаметазона при лечении отека мозга составляет:

1. 100 мг;

2. 10 мг;

3. 400 мг.

12. При гипотермии мозговой кровоток:

1. снижается;

2. не изменяется;

3. увеличивается.

13. ВИЧ может передаваться через:

1. слюну;

2. грудное молоко;

3. влагалищный секрет;

4. мокрота;

5. не передается через указанные выше среды.

14. Гипотермия может быть вызвана:

1. факторами внешней среды;

2. поражением головного мозга;

3. воздействием анестетика;

4. все перечисленные верны.

15. При снижении температуры тела ниже 30ºС сознание:

1. нарушается;

2. не изменяется.

16. Если в ликвор кровянистый и при отстаивании ксантохромия то это:

1. ишемический инсульт;

2. отек головного мозга;

3. субарохноидальное кровоизлияние.

17. Нормальная скорость вытекания ликвора при люмбальной пункции:

1. 10-20 капель;

2. более 70 капель;

3. струйно;

4. 60-80 капель.

18. Смерть мозга трактуется как:

1. необратимое прекращение его функций;

2. физическая деструкция мозга;

3. и то и другое.

19. Смерть мозга определяют по следующим тестам:

1. реакции зрачков, корнеальный рефлекс, болевой стимул в области лица, движение глаз, калорический тест, рвотный рефлекс, апноэтический тест;

2. реакции зрачков, корнеальный рефлекс, движение глаз, калорический тест, рвотный рефлекс, апноэтический тест;

3. величину зрачков, корнеальный рефлекс, болевой стимул в области уха, горизонтальный нистагм, калориметрический тест, желудочный рефлекс, апноэтический тест;

4. все верно кроме.

20. Ауторегуляция мозгового кровотока ухудшается под влиянием:

1. гипертензии;

2. гипоксии;

3. при повышении судорожной активности мозга.

21. Локальная ишемия головного мозга можен нарушить ауторегуляцию мозгового кровотока:

1. да;

2. нет.

22. Критическое значение церебрального перфузионного давления лежит в пределах:

1. 30-40 мм рт.ст.;

2. 10-40 мм рт.ст.;

3. 80-90 мм рт.ст.

 

Эталоны ответов на вопросы тестового контроля

1. 1	11. 1	21. 1
2. 3	12. 1	22. 1
3. 1	13. 5
4. 3	14. 4
5. 5	15. 1
6. 1	16. 3
7. 1	17. 2
8. 4	18. 1
9. 4	19. 3
10. 1,2	20. 1,2

 

 

Литература

Основная

1. Анестезиология и реаниматология в 2-х т., т.1, т.2, Сумин С.А., Учебник. Издательство МИА. 2010. Т.1 - 928с., Т.2 – 872 с. - ISDN:978-5-8948-1806-1

2. Гейслер Е.В., Дроздов А.А.. Психиатрия. Конспект лекций Издательство «Эксмо», 2007. - 160 с. - ISBN 5-699-20379-6.

3. Интенсивная терапия Марино П.Л. Перевод с англ. / Под ред. А.П. Зильбера, Учебник Издательство ГЭОТАР - Медиа. 2010.- 768 с. ISDN:978-5-9704-1399-9

4. Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И. Реанимация и интенсивная терапия для практикующего врача Издательство МИА. 2011 г. - 576 с. - ISDN:978-5-9986-0062-3

5. Скоромец А., Скоромец А., Скоромец Т. (4-е издание) Учебное пособие. - ISBN: 978-5-98322-679-1. 2010 г. - 552 с.

6. Федоровский Н.М. Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. серия: ВПО издательство МИА, 2008. - 320 с.

Дополнительная

1. Гавенко В.Л., Самардакова Г.А., Кожина A.M., Коростий В.И., Демина О.О. Наркология - Учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс, 2003. – 288 с.

2. Гавенко В. Л., Бітенський В. С., Абрамов В. А. та ін. Психиатрия и наркология (учебник) = Психіатрія і наркологія (підручник) / За ред. Гавенка В. Л.. - Киев: Здоров'я, 2009. - С. 133-134. - 512 с. - ISBN 978-966-463-022-8

3. Дмитриевой Т.Б., Краснова В.Н., Незнанова Н.Г., Семке, В.Я., Тиганова А.С. Основные психопатологические синдромы // Психиатрия: национальное руководство / под ред.- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 306-331. - 1000 с. - ISBN 978-5-9704-0664-9

4. Кебриков О.В., Коркина М.В., Наджаров М.В. Психиатрия Учебник для студентов высших учебных медицинских заведений.: Медицина Издание: 2-е издание, 1968. - 448 с.

5. Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). — Нижний Новгород: Изд-во НМГА, 1998. - С. 198-202. - 426 с. - 3000 экз. - ISBN 5-86093-010-0

6. Общие вопросы психопатологии и классификация психических расстройств // Психиатрия: национальное руководство / под ред. Дмитриевой Т. Б., Краснова В. Н., Незнанова Н. Г., Семке В. Я., Тиганова А. С.. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 299. - 1000 с. - ISBN 978-5-9704-0664-9

7. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА заболевании. Руководство для врачей. - Спб Издательство Политехника, 2007. 339 с.

8. Скоромец А.А. Соматоневрология. Руководство, Издательство: СпецЛит, 2009. - 653 с.

9. Скоромец А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. — Ленинград: Медицина, 1989. - С. 139. - 320 с. - ISBN 5-225-01582-4

10. Снежневский А. В. Клиническая психиатрия Издательство: "Медицина", 2004. - 272 стр.

11. Снежневский А. В., Наджаров Р. А., Смулевич. А. Б., Тиганов А. С., Вартанян М. Е., Штернберг Э. Я., Шумский Н. Г., Шмаонова Л. М., Вроно М. Ш., Орловская Д. Д., Поляков Ю. Ф., Монахов К. К., Попадопулос Т. Ф., Москаленко В. Д., Шахматова-Павлова И. В., Молчанова Е. К., Концевой Д. Л., Медведев А. В., Ястребов В. С. Психопатологические синдромы // Справочник по психиатрии / Под редакцией Снежневского А. В.. - второе, переработанное и дополненное. - Москва: Медицина, 1985. - С. 55-82. - 416 с.

12. Стоянов С. Т. К клинике и психопатологии онейроидных состояний, возникающих в течении шизофрении (рус.) // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1961. - № 9. - С. 1370-1376.

13. Burns A. Gallagley A. Byrne J. (2004) «Delirium.» Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 75 (3), 362-367.

14. Sims, A. (1995) Symptoms in the mind: An introduction to descriptive psychopathology. Edinburgh: Elsevier Science Ltd. ISBN 0-7020-2627-1.

 

СОЗНАНИЕ

И

СТЕПЕНИ ЕГО НАРУШЕНИЯ

 

(Учебное пособие)

 

Борис Борисович ЯЦИНЮК

Наталья Анатольевна ВОЛКОВА

 

Редактор

Технический редактор

Корректор

Оператор верстки

 

Подписано в печать