Классификация непродуктивных расстройств сознания

(градаций состояния сознания)

 

Для оценки состояния неврологического и нейрохирургического больного используют 7 градаций состояния сознания, классификацию общего состояния больного, оценку витальных функций и признаки очаговых неврологических нарушений
(А.Н. Коновалов и соавт., 1990)

 

Данная классификация рассматривает непродуктивные расстройства сознания по типу, выключения, дефицита, угнетения, количественного снижения психической деятельности.

Градации

1. Ясное

2. Оглушение умеренное

3. Оглушение глубокое

4. Сопор

5. Кома умеренная

6. Кома глубокая

7. Кома запредельная

Сознание ясное

Определение: полная сохранность сознания с адекватными реакциями на окружающее.

Обобщенная клиническая характеристика:

- активное внимание;

- развернутый речевой контакт;

- осмысленные ответы на вопросы;

- выполнение всех инструкций;

- произвольное открывание глаз;

- быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель;

- сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуациях);

- возможна ретро- и антероградная амнезия.

 

2.2. Оглушение (сомноленция)

Определение: нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта.
Оглушение подразделяется на 2 степени: умеренное и глубокое.

Ведущие признаки умеренного оглушения:

- частичная дезориентация,

- умеренная сонливость,

- выполнение всех команд.

 

Общая клиническая характеристика умеренного оглушения:

Способность к адекватному вниманию снижена.

Речевой контакт сохранен, но получение ответов нередко требует повторение вопросов.

Ответы часто с задержкой.

Глаза открывает на речь.

Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная.

Повышенная истощаемость, вялость.

Некоторое обеднение мимики, сонливость.

Контроль за функциями тазовых органов сохранен.

Поведение не всегда упорядоченное.

Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени часто неполная при сохранении ориентации в собственной личности.

Ведущие признаки глубокого оглушения:

- дезориентация,

- глубокая сонливость,

- выполнение лишь простых команд.

Общая клиническая характеристика глубокого оглушения:

Почти постоянно в состоянии сна, возможно сочетание с двигательным возбуждением.

Речевой контакт затруднен и ограничен.

После настойчивых обращений можно получит ответы, по типу «да»-«нет».

Реагируют на команды медленно. Способны выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку).

Для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий окрик, часто в сочетании с применение болевых раздражений.

Координированная защитная реакция на боль сохранена.

Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах и др., ориентация в собственной личности может быть сохранена.

 

Сопор

Определение: выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности эпизодического кратковременного элементарного словесного контакта.

Ведущие признаки:

- патологическая сонливость,

- открывание глаз на звук и боль,

- локализация боли.

Общая клиническая характеристика:

Патологическая сонливость. Команды не выполняет, иногда возможен эпизодический кратковременный словесный контакт (открывание глаз, поднимание руки).

Неподвижность или автоматизированные стереотипные рефлекторные движения.

При нанесении болевых раздражителей возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, переворачивание на другой бок, гримасы на лице, стоны.

Кратковременно открывает глаза на боль, резкий звук.

Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены.

Контроль за сфинктерами нарушен.

Витальные функции сохранены либо имеются умеренные нарушения по одному из параметров.

 

Кома

Определение: полное выключение сознания.

В зависимости от количества и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени:
- умеренную (I),

- глубокую (II),

- запредельную (III).

2.4.1. Кома умеренная (I)

Ведущие признаки: неразбудимость, не открывает глаза на боль и звук, не локализует болевые раздражители (возможны некоординированные защитные движения).

Общая клиническая характеристика комы (I): неразбудимость, отсутствие реакций на раздражители, кроме болевых (появление разгибательных и сгибательных дистонического характера). Глаза на боль не открывает. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны. Чаще наблюдаются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и с.с. деятельность сравнительно стабильны.

2.4.2. Кома глубокая (II)

Ведущие признаки: неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Мышечная гипотония.

Общая клиническая характеристика комы (II): отсутствие реакций на любые раздражители, включая сильные болевые. Разнообразные изменения мышечного тонуса, от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии с диссоциацией по оси менингиальных симптомов (исчезновение ригидности затылка при остающимся симптоме Кернига). Гипо- и арефлексия без двухстороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и с.с. деятельность при выраженных нарушениях.

2.4.3. Кома запредельная (III)

Ведущие признаки: неразбудимость, двухсторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций.

Общая клиническая характеристика комы (III): двухсторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок. Арефлексия, диффузная мышечная атония. Резко выражены нарушения витальных функций – расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ; резчайшая тахикардия либо пульс не сосчитывается; артериальное давление критическое либо не определяется.

 

Для быстрой и достоверной оценки степени нарушения сознания используют шкалу Глазго.

Шкала Глазго

Целью оценки является определение глубины комы путем оценки вербальных, моторных и глазных реакций на стимуляцию.
Оценка тяжести состояния по шкале Глазго в баллах:

1. Открывание глаз:

произвольное (4),

на обращенную речь (3),

на болевой стимул (2),

отсутствует (1);

2. Двигательная реакция:

выполняет команды (6),

целенаправленная на болевой раздражитель (5),

нецеленаправленная на болевой раздражитель (4),

тоническое сгибание на болевой раздражитель (3),

тоническое разгибание на болевой раздражитель (2),

отсутствует (1);

3. Речь:

ориентированность полная (5),

спутанная (4),

непонятные слова (3),

нечленораздельные звуки (2),

отсутствует (1).

Благоприятный прогноз – 15.

Неблагоприятный прогноз – 3.

Определение степени нарушения сознания по шкале Глазго

Состояние сознания и сумма баллов.

Сознание ясное / 15

Оглушение / 13-14

Сопор / 9-12

Кома / 4-8

Смерть мозга / 3

 

РАЗДЕЛ 3

ГРАДАЦИИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

Для характеристики общего состояния неврологических больных используют пять градаций.

 

Удовлетворительное.

Средней тяжести.

Тяжелое.

Крайне тяжелое.

Терминальное состояние.

 

Удовлетворительное состояние

Критерии:

Сознание ясное;

Отсутствие нарушений витальных функций;

Отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсутствие или мягкая выраженность тех или иных первичных полушарных и краниобазальных симптомов (двигательные нарушения не достигают уровня пареза).

 

Состояние средней тяжести

Критерии (даны пределы нарушения по каждому параметру):

Состояние сознания ясное или умеренное оглушение;

Витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

Очаговые симптомы: могут быть выражены те или иные полушарные, кранеобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно (двигательные нарушения могут достигать степени пареза, моно- и гемипарезы конечностей отдельных черепно-мозговых нервов, сенсорная или моторная афазия). Могут наблюдаться единичные, мягко выраженные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и др.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров.

Угроза для жизни незначительная.

Прогноз: восстановления чаще благоприятный.

 

Тяжелое состояние

Критерии (даны пределы нарушения по каждому параметру):

Состояние сознания – глубокое оглушение или сопор;

Витальные функции нарушены, преимущественно умеренно по одному-двум показателям;

Очаговые симптомы: стволовые – умеренно выражены (анизокория, легкое ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др., могут быть грубо выражены полушарные и краниобазальные симптомы раздражения (эпилептические припадки) и выпадения (двигательные нарушения могу достигать степени плегии).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров.

Угроза для жизни значительная.

Прогноз: малоблагоприятный.

 

Крайне тяжелое состояние

Критерии (даны пределы нарушения по каждому параметру):

Состояние сознания – запредельная кома;

Витальные функции – критические нарушения;

Очаговые симптомы: стволовые – выражены четко чаще тенториального уровня (парезы взора вверх, выраженная анизокория, дивергенция глаз по горизонтали и вертикали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др., полушарные и краниобазальные симптомы выражены (вплоть до двухсторонних и множественных парезов).

Для констатации тяжести состояния необходимо иметь выраженные нарушения по всем параметрам, причем по одному из них обязательно предельные.

Угроза для жизни максимальная.

Прогноз: малоблагоприятный.

 

Терминальное состояние

Критерии:

Состояние сознания – запредельная кома;

Витальные функции – критические нарушения;

Очаговые симптомы: стволовые – предельно выражен двусторонний мидриаз; полушарные и краниобазальные обычно перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание обычно не возможно.

РАЗДЕЛ 4