Заболевания периферической нервной системы.

Мотивация: Поражение периферической нервной системы занимает I место среди различных заболеваний нервной системы. Это основной контингент больных в неврологических стационарах и поликлиниках. Больные этого профиля дают максимальные цифры временной нетрудоспособности, встречаются в практике работы врачей многих специальностей, нередко требуют неотложной дифференцированной терапии.

Цель занятия: Научить студентов распознаванию и неотложной терапии острых форм заболеваний периферической нервной системы – полирадикулоневритов, дискогенных люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии, корешковой компрессии, а также невралгии тройничного нерва, паралича лицевого нерва.

План практического занятия:

1. Проверка исходных знаний студентов.

2. Инструктаж преподавателя: мотивация, этапы занятия и их последовательность.

3. Курация больных с различными формами дискогенных рефлекторных и компрессионных поражений (люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, сдавление корешка), а также больных с полирадикулоневритом, невралгией тройничного нерва, параличом лицевого нерва. Во время курации производится тщательный анализ данных дополнительных исследований, в особенности рентгенографии позвоночника при дискогенных процессах, ортопантомограмм при невралгии тройничного нерва, визуализирующих подглазничный канал и канал нижней челюсти, результатов отиатрического исследования – при параличе лицевого нерва и др.

4. Решение клинических задач.

5. Разбор результатов курации больных.

Вопросы:

1. Укажите, какие из перечисленных этиологических факторов имеют наибольшее отношение к возникновению болей в пояснично-крестцовой области:

1) травма позвоночника, 2) остеохондроз позвоночника, 3) старение, изнашивание, инволюция межпозвонковых дисков, 4) инфекционные процессы.

Ответ: 2.

2. Укажите, какие из перечисленных симптомов характерны для дискогенного люмбаго:

1) Острейшие боли в пояснице, 2) тупые боли в пояснице, 3) развитие болей в момент подъема тяжести или работы в согнутом положении; 4) анталгическая поза, 5) напряженно мышц поясницы, 6) усиление болей при кашле, чихании, 7) выпадение ахиллова рефлекса, 8) выпадение чувствительности на ноге, 9) парез стопы.

Ответ: 1, 3, 4, 5, 6.

3. Укажите клинические формы вертеброгенных поясничных болей: 1) люмбаго, 2) люмбалгия, 3) люмбоишиалгия, 4) компрессия корешка, 5) плексит, 6) плексалгия, 7) симпаталгия.

Ответ: 1, 2, 3, 4.

4. Укажите, какие из перечисленных симптомов характерны для дискогенной люмбалгии: 1) острая боль в пояснице, 2) подострая или хроническая боль в пояснице, 3) возникновение болей через некоторое время после физической нагрузки, 4) боли утренние, 5) затруднено сидение, 6) анталгическая поза, 7) ограничение движений в пояснице, 8) выражен симптом Ласега, 9) дефанс поясничных мышц, 10) выпадение ахиллова рефлекса, 11) выпадение чувствительности на ноге, 12) трофические нарушения.

Ответ: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.

5. Укажите симптомы, характерные для дискогенной компрессии корешка L₅: 1) Боль по передне-наружной поверхности ноги, 2) мышечно-тонические симптомы, 3) отрицательный симптом Ласега, 4) легкая атрофия мышц голени, 5) слабость разгибателей большого пальца стопы, 6) гипестезия в области тыла стопы, 7) выпадение ахиллова рефлекса, 8) боль по задней поверхности ноги, 9)рефлексы сохранены.

Ответ: 1, 2, 4, 5, 6, 9.

6. Укажите симптомы, характерные для полинейропатии: 1) проксимальные парезы конечностей, 2) проводниковые расстройства чувствительности, 3) дистальные парезы конечностей, 4) парестезии и боли в конечностях, 5) болезненность нервных стволов при пальпации, 6) симптомы поперечного поражения спинного мозга, 7) расстройства поверхностей и глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей, 8) центральные парезы.

Ответ: 3, 4, 5, 7.

7. Отметьте симптомы поражения лицевого нерва у входа в фаллопиев канал: 1) боль в заушной области, 2) снижение чувствительности на лице, 3) парез мимических мышц, 4) слезотечение или сухость глаза, 5) расходящееся косоглазие, 6) снижение вкуса на передних двух третях языка, 7) гиперакузия, 8) снижение надбровного рефлекса, 9) дисфагия, 10) дисфония.

Ответ: 1, 3, 4, 6, 7, 8.

8. Укажите клинические симптомы, характерные для невралгии тройничного нерва:

1) тупые боли в области лица, 2) нестерпимые боли в области половины или части лица, 3) пароксизмальный характер кратковременных приступов, 4) перманентный характер болей, 5) наличие курковых зон, 6) боли провоцируются жеванием, разговором, 7) парез мимических мышц, 8) гипестезия на лице.

Ответ: 2, 3, 5, 6, 8.

9. Перечислите патогенетические факторы развития вертеброгенных поясничных болей:

1)

2)

3)

Ответ: 1) раздражение образований, иннервируемых синувертебральным нервом; 2) протрузия студенистого ядра диска; 3) нарушение кровообращения в корешковых артериях.

10. Перечислите основные принципы лечения вертеброгенных поясничных болей.

Ответ: покой, жесткая кровать, аналгетики, диуретики, вытяжение, физиотерапевтические процедуры, иглотерапия, ЛФК, массаж, восстановительная терапия при симптомах выпадения функций корешков.

11. Перечислите основные этиологические факторы полинейропатии:

1)

2)

3)

Ответ: 1) токсические, 2) инфекционно-токсические, 3) эндогенные (дисметаболические).

12.. Перечислите основные методы лечения полинейропатии.

Ответ: терапия основного заболевания, физиотерапевтические процедуры, антихолинэстеразные препараты, общеукрепляющие средства, массаж, ЛФК, иглотерапия.

13. Задача.

Больной, 45 лет, работает грузчиком. В течение 2-х последних лет периодически отмечал боли в поясничной области и в правой ноге. 3 дня назад во время подъема тяжести почувствовал резкую боль в пояснице и правой ноге, не смог выпрямиться.

Объективно: состояние удовлетворительное. Соматически здоров. В неврологическом статусе: резко ограничены движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, уплощен поясничный лордоз, напряжены длинные мышцы спины, больше справа, болезненны паравертебральные точки в поясничной области справа, положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина, ахиллов рефлекс справа не вызывается, гипестезия по задне-наружной поверхности правой ноги. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника выраженные явления остеохондроза L_4-5,L₅-S₁ сегментов.

Вопросы: 1) каков Ваш топический диагноз, 2) каков Ваш клинический диагноз, 3) какие методы лечения Вы примените больному?

Ответ: 1) поражение корешка S₁ справа, 2) дискогенная компрессия S₁ корешка справа, 3) постельный режим, дегидратирующие средства, анальгетики, вытяжение, иглотерапия, физиотерапевтические процедуры.

14 Задача.

Больная, 33 лет. В течение 3-х дней отмечалась высокая температура, затем появились боли и слабость в кистях и стопах.

Объективно: состояние удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе: менингеальных знаков нет, черепная иннервация без особенностей. Снижена сила в дистальных отделах рук и ног, ограничены движения в них, гипотония мышц, снижены сухожильные рефлексы на руках и ногах. Гипестезия в области кистей, нижней трети предплечий, стоп и нижней трети голеней. Нервные стволы болезненны при пальпации. Умеренный гипергидроз кистей и стоп.

Вопросы: 1) каков Ваш топический диагноз, 2) каков Ваш клинический диагноз, 3) какие методы лечения Вы рекомендуете?

Ответ: 1) множественное поражение периферических нервов, 2) инфекционно-токсическая полинейропатия (возможно, постгриппозная), 3) противовоспалительные, аналгетические, десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие проводимость по нервам, витамины группы «В», физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж.

15. Задача.

Больная, 36 лет, жалуется на жестокие боли в правой половине лица, преимущественно в области верхней и нижней челюсти. Боли носят приступообразный характер, длятся 1 — 3 секунды. Приступы болей возникают при разговоре, жевании, умывании. Впервые боли появились 3 месяца назад после перенесенного гриппа.

В неврологическом статусе — болезненность в точках выхода II и III ветвей тройничного нерва справа. Курковая зона около крыла носа справа и на слизистой полости рта справа. Другой неврологической симптоматики нет.

Вопросы: 1) каков Ваш топический диагноз, 2) каков Ваш клинический диагноз, 3) какие дополнительные методы исследования целесообразны, 4) какое лечение необходимо назначить?

Ответ- 1) раздражение II и III ветвей правого тройничного нерва, 2) невралгия II и III ветвей правого тройничного нерва, 3) ортопантомография лицевого скелета, 4) противовоспалительные средства, антиконвульсанты (финлепсин,. суксилеп), иглотерапия.

16. Задача.

Больной, 18 лет, после поездки в электричке утром почувствовал боль в заушной области справа, затем «перекосило» лицо.

В неврологическом статусе: лагофтальм и симптом «ресниц» справа, парусит правая щека, сглажена правая носогубная складка, нарушен вкус на передней трети правой половины языка.

Вопросы: I) каков Ваш топический диагноз, 2) каков Ваш клинический диагноз, 3) какое нужно назначить лечение?

Ответ: 1) поражение лицевого нерва справа в фалопиевом канале ниже отхождения нерва стремечка, 2) острая невропатия правого лицевого нерва, 3) глюкокортикоиды, дегидратирующие препараты, сосудорасширяющие, антигистаминные, физиотерапевтические процедуры, иглотерапия.

Занятие № 4.