Травма центральной нервной системы.

Мотивация: во всех развитых странах происходит увеличение травматизма, в том числе травмы нервной системы. Смертность населения от травматизма приближается к таковой при злокачественных новообразованиях и сосудистых заболеваниях. Очень велик процент инвалидизации больных (травматическая болезнь головного мозга, артериальная гипертензия, посттравматическая эпилепсия и др.). Поражается преимущественно наиболее социально-значимый возраст. Особое значение эта проблема приобретает в военное время. Для исхода заболевания важнейшее значение имеет правильная и своевременная диагностика и терапия неотложных состояний — сотрясения и ушиба головного мозга, повреждения позвоночника и спинного мозга и особенно сдавления мозга, при котором необходимо срочное оперативное вмешательство.

Цель занятия: познакомить студентов с современным состоянием проблемы травм центральной нервной системы, научить диагностике и экстренной терапии сотрясения и ушиба головного мозга, сдавления головного и спинного мозга, правильной транспортировке больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

План практического занятия:

1. Проверка исходных знаний студентов.

2. Инструктаж преподавателя: мотивация, этапы знаний и их последовательность.

3. Курация больных с сотрясением, ушибом головного мозга, травматической внутричерепной гематомой, травмой позвоночника и спинного мозга. Особый упор делается на клинику, диагностику, транспортировку и лечение в остром периоде (включая догоспитальный этап), на признаки, позволяющие заподозрить внутричерепную гематому, сдавление спинного мозга.

4. Решение клинических задач по теме.

5. Разбор результатов курации больных.

Вопросы:

1.Какие симптомы характерны для сотрясения головного мозга: 1) утрата сознания, 2) рвота, 3) параличи 4) афазия, 5) нарушения ритма дыхания, 6) гиподинамия, 7) головокружение, 8) вялые параличи. Ответ: 1, 2,6,7.

2. Какие из перечисленных симптомов: а) головная боль, б) менингеальные симптомы, в) парезы конечностей, г) поражение черепных нервов, д) психомоторное возбуждение — свидетельствуют в пользу: 1) сотрясения головного мозга,

2) ушиба головного мозга

Ответ: 1 — а;

2 — а, б, в, г, д.

3. При каких из перечисленных видов черепно-мозговой травмы наблюдаются очаговые симптомы поражения головного мозга:

1) эпидуральная гематома, 2) субдуральная гематома,

3) внутримозговая гематома, 4) субарахноидальное кровоизлияние, 5) сотрясение головного мозга, 6) ушиб головного мозга, 7) перелом основания черепа.

Ответ: 1, 2, 3, 6, 7.

4. При каких из перечисленных видов черепномозговой травмы может наблюдаться примесь крови в ликворе:

1) эпидуральная гематома, 2) субарахноидальное кровоизлияние, 3) сотрясение головного мозга, 4) субдуральная гематома, 5) ушиб головного мозга.

Ответ: 2, 4, 5

5. Какие из перечисленных симптомов: а) «светлый промежуток», б) кровь в ликворе, в) парезы конечностей, г) менингеальные явления — характерны для: 1) эпидуральной гематомы, 2) субарахноидального кровоизлияния?

Ответ: 1 — а, в; 2 — б, г.

6. Укажите, какие из перечисленных симптомов могут наблюдаться при субдуральной гематоме:

1) анизокория, 2) менингеальные симптомы, 3) вялые парезы, 4) патологические пирамидные рефлексы, 5) «светлый промежуток», 6) сегментарный тип нарушений чувствительности, 7) тремор рук, 8) нистагм.

Ответ: 1, 2, 4, 5.

7. Какие из перечисленных симптомов: а) общемозговые, б) менингеальные, в) локальные признаки поражения головного мозга — характерны для: 1) субарахноидального кровоизлияния, 2) ушиба головного мозга?

Ответ: 1 — а, в;

2 — а, б, в.

8. Укажите, при каких видах травмы спинного мозга возможны стойкие парезы конечностей?

1) ушиб спинного мозга, 2) сотрясение спинного мозга, 3) гематомиелия, 4) эпидуральные гематомы, 5) гематорахис.

Ответ: 1, 3, 4.

9. Назовите основные патогенетические факторы сотрясения головного мозга.

Ответ: микроструктурные изменения, гемо- и ликвородинамические нарушения.

10. Назовите основные патогенетические факторы ушиба головного мозга.

Ответ: макроструктурные изменения, геморрагии, отек.

11. Назовите основные патогенетические факторы, характерные для сдавления головного мозга.

Ответ: кровотечения из артерий и вен, формирование гематомы.

12. Перечислите основные клинические проявления эпидуральной гематомы:

1)

2)

3)

Ответ: 1) «светлый промежуток», 2) общемозгозые симптомы, 3) очаговые симптомы поражения головного мозга.

13. Перечислите основные симптомы перелома основания черепа:

1) 4)

2) 5)

3)

Ответ: 1) общемозговые симптомы, 2) кровотечение и ликворрея из носа и ушей, 3) стволовые нарушения, 4) менингеальные явления, 5) поражения черепных нервов.

14. Назовите клинические синдромы отдаленного, посттравматического периода.

Ответ: выздоровление, травматическая церебрастения, травматическая энцефалопатия, посттравматическая эпилепсия, кистозно-слипчивый арахноидит, синдром паркинсонизма.

15 Назовите основные симптомы ушиба спинного мозга:

1) 3)

2) 4)

Ответ: 1) проводниковые нарушения чувствительности, 2) парезы конечностей, 3) нарушения функции тазовых органов, 4) трофические расстройства.

16. Задача.

Больная, 26 лет, доставлена скорой помощью с улицы. Со слов больной, поскользнулась, ударилась головой о землю, что было дальше — не помнит. Очнулась в машине скорой помощи. Жалуется на сильную головную боль в затылке, тошноту, головокружение, была однократно рвота.

Объективно: состояние средней тяжести, заторможена, быстро истощается при разговоре, не может сосредоточиться, АД 120/70 мм рт. ст., пульс — 82 уд в 1 мин, ритмичный. Болезненность при пальпации в области затылка, менингеальных симптомов нет. Черепная иннервация без патологии. Парезов конечностей нет. Общая мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы живые, равномерные с обеих сторон, нарушений чувствительности нет.

Вопросы: 1) сформулируйте предварительный диагноз, 2) какие дополнительные исследования необходимо сделать больной, 3) какова Ваша тактика по ведению больной?

Ответ: 1) закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, 2) для уточнения диагноза — рентгенография черепа, глазное дно, люмбальная пункция, Эхо-ЭГ, КТ, госпитализация, постельный режим, дегидратирующие, анти-гистаминные препараты, седативные средства.

17. Задача.

Доставлен мужчина, 40 лет, который попал в автомобильную катастрофу 2 часа назад.

Объективно: общее состояние тяжелое. Пульс — 60 уд в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст. На одежде следы рвотных масс. Подкожная гематома в правой лобно-теменной области, ссадины на лице, руках, туловище. Зрачки равномерные, без реакции на свет. Корнеальные рефлексы не вызываются. На осмотр и уколы не реагирует, менингеальных симптомов нет. Сглажена левая носогубная складка. Умеренная гипотония в мышцах рук и ног, но больше слева. Сухожильные рефлексы также выше слева, симптом Бабинского слева.

Вопросы: 1) каков ваш клинический диагноз; 2) наличие какой патологии необходимо исключить, 3) какие дополнительные исследования нужно провести больному в срочном порядке, 4) какова тактика по ведению больного?

Ответ: 1) черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга, 2) исключить внутричерепную гематому,3) КТ, рентгенография черепа, люмбальная пункция, Эхо-ЭГ, глазное дно, ангиография, 4) госпитализация, почасовое наблюдение, дегидратирующая терапия, антигистаминные препараты.

18. Задача.

Больной, 20 лет, доставлен скорой помощью из дома в тяжелом состоянии. Известно, что сегодня, несколько часов назад, упал во время езды с мотоцикла. Отмечалась кратковременная потеря сознания, после чего появилась головная боль, тошнота. Несмотря на это, больной самостоятельно добрался до дома, где головные боли усилились, дважды была рвота, затем потерял сознание.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 54 уд. в 1 мин, ритмичный, легкая ригидность мышц затылка, симптом Кернига с двух сторон. Скуловой симптом Бехтерева слева. Анизокория, слева зрачок шире. Реакция зрачков на свет вялая. Корнеальные рефлексы вызываются. Плавающие движения глазных яблок. Сглажена правая носогубная складка. Поднятые конечности не удерживает с обеих сторон. Гипотония конечностей. Сухожильные рефлексы низкие, справа чуть выше. Симптом ротированной стопы справа. Симптом Бабинского справа.

Вопросы: 1) каков топический диагноз, 2) каков предварительный клинический диагноз, 3) какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза, 4) какова тактика по ведению больного?

Ответ: 1) патологический очаг локализуется в левом полушарии головного мозга, 2) подозрение на эпидуральную гематому, 3) КТ, глазное дно, рентгенография черепа, Эхо-ЭГ, ангиография, 4) срочное направление больного в нейрохирургическое отделение.

Занятие № 7.

Эпилепсия.

Мотивация: вопреки существующему представлению о судорожном характере эпилептических припадков, в действительности преобладают бессудорожные формы, которые необходимо отличать от обмороков, истерических припадков и др. приступов. С другой стороны, эпилептические припадки — частое проявление органической церебральной и экстрацеребральной патологии. Они встречаются как при резидуальных поражениях мозга, что характерно для эпилепсии, так и при текущих процессах — энцефалитах, менингитах, нарушениях мозгового кровообращения, опухолях мозга, внутричерепных гематомах, а также нарушениях атрио-вентрикулярной проводимости, гипоксемических состояниях разной этиологии, интоксикациях (алкоголизм и др.) и других заболеваниях. Поэтому больной, у которого возник хотя бы один эпилептический припадок, подлежит тщательному обследованию.

Цель занятия: научить студентов диагностике основных видов эпилептических припадков: судорожных, абсансов, автоматизмов (психомоторные припадки), психосенсорных; выявлению признаков, дающих основание направить больного к соответствующему специалисту — терапевту, неврологу, нейрохирургу, наркологу; основам дифференцированной терапии эпилептических припадков и неотложной помощи при ургентных состояниях — серии эпилептических припадков и эпилептическом статусе.

План практического занятия:

1. Контроль исходных знаний студентов.

2. Инструктаж преподавателя: мотивация, этапы занятия и их последовательность.

3. Курация больных с разными формами эпиприпадков и психосенсорными при эпилепсии и эпилептических синдромах (опухоль мозга, алкоголизм, ОНМК и др).

4. Решение клинических задач по теме.

5. Разбор результатов курации больных.

Вопросы:

1. Назовите причины, лежащие в основе эпилепсии:

1) острые интоксикации и инфекции, 2) резидуальные церебральные поражения, 3) наследственное отягощение, 4) опухоли мозга, 5) нарушения мозгового кровообращения.

Ответ: 2, 3.

2. Назовите причины, лежащие в основе эпилептического синдрома:

1) острые интоксикации и инфекции, 2) наследственное отягощение, 3) острые мозговые заболевания, 4) опухоли мозга.

Ответ: 3, 4.

3. Назовите причины, лежащие в основе эпилептических реакций:

1) острые интоксикации, 2) острые инфекции, 3) опухоли мозга, 4) наследственное отягощение.

Ответ: 1, 2.

4. Укажите, какие нз перечисленных видов припадков относятся к генерализованной форме:

1) развернутые тонико-клонические, 2) неразвернутые тонические, 3) неразвернутые клонические, 4) абсанс простой, 5) абсанс сложный, 6) джексоновские, 7) односторонние, 8) психомоторные, 9) психосенсорные.

Ответ: 1, 2, 3, 4, 5.

5. Укажите, какие из перечисленных разновидностей припадков относятся к парциальным:

1) генерализованные судорожные, 2) бессудорожные, 3) двигательные джексоновские, 4) чувствительные джексоновские, 5) психомоторные автоматизмы, 6) психосенсорные, 7) вегетативно-висцеральные, 8) простой абсанс, 9) сложный абсанс.

Ответ: 3, 4, 5, 6, 7.

6. Укажите локализацию эпилептического очага, наиболее типичную для генерализованных припадков:

1) медио-базальные отделы височной доли, 2) медио-базальные отделы лобной доли, 3) мозговой ствол, 4) кора моторная, 5) кора сенсорная, 6) затылочная доля, 7) теменная доля.

Ответ: 2, 3.

7. Укажите локализацию эпилептического очага, наиболее характерную для парциальных припадков:

1) медио-базальные отделы височной доли, 2) мозговой ствол, 3) кора моторная, 4) кора сенсорная, 5) орбито-инсулярная кора, 6) медио-базальные отделы лобной доли.

Ответ: 3, 4, 5.

8. Перечислите основные принципы лечения эпилепсии:

1) 4)

2) 5)

3) 6)

Ответ: 1) индивидуальность, 2) комплексность, 3) непрерывность, 4) длительность, 5) преемственность, 6) монотерапия.

9. Перечислите основные медикаментозные средства, необходимые для лечения больных с генерализованными судорожными припадками:

1)

2)

3)

Ответ: 1) карбамазепин, 2) вальпроевая кислота (конвулекс, депакин), 3) фенитоин (дифенин).

10. Перечислите основные медикаментозные средства, необходимые для лечения больных с абсансами:

1)

2)

Ответ: 1) этосуксимид, 2) вальпроевая кислота (депакин, конвулекс).

11. Задача.

Больная 20 лет. Со слов матери, с 16 лет у девочки возникают припадки с потерей сознания, прикусыванием языка, тонико-клоническими судорогами, непроизвольным мочеиспусканием. Эти припадки повторяются через 1,5 — 2 месяца. У отца больной наблюдаются аналогичные припадки.

В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Соматически здорова. Рентгенограмма черепа без патологии. Глазное дно нормальное.

Вопросы:

1) какой вид припадков наблюдается у больной, 2) где локализуется патологический очаг, 3) какие дополнительные исследования необходимо провести, 4) каков клинический диагноз, 5) принципы лечения

Ответ: 1) генерализованные судорожные припадки,

2) медио-базальные отделы лобной доли или мозговой ствол; 3) люмбальная пункция, ЭЭГ, КТ, 4) эпилепсия генерализованная судорожная, 5) вальпроевая кислота, фенитоин,карбамазепин.

12. Задача.

Больная, 33 лет, с 10-летнего возраста отмечает состояния кратковременного выключения сознания, во время которых больная ничего не видит, не слышит, но не падает, о припадках не помнит. Эти состояния повторяются 3 — 4 раза в сутки.

В неврологическом статусе: очаговой симптоматики нет, глазное дно нормальное.

Вопросы: 1) какой вид припадков наблюдается у больной, 2) какой ваш предположительный диагноз, 3) какие дополнительные исследования необходимы, 4) принципы лечения.

Ответ: 1) простые абсансы, 2) эпилепсия бессудорожная, 3) ЭЭГ, 4) этосуксимид, вальпроевая кислота.

13. Задача.

Больной, 62 года, жалуется на головные боли в течение года. 3 месяца назад возникли приступы клонических судорог в правой половине лица и в правой руке.

В неврологическом статусе: вял, заторможен, сглажена правая носогубная складка, язык отклоняется вправо, легкий центральный парез правой руки. Рентгенограмма черепа без патологии. На глазном дне — начальные явления застоя сос­ков зрительных нервов.

Вопросы: 1) какой вид припадков наблюдается у больного, 2) где локализуется патологический очаг, 3) какие дополнительные исследования необходимо провести, 4) каков клинический диагноз, 5) принципы лечения.

Ответ: 1) парциальные джексоновские моторные припадки, 2) нижние отделы передней центральной извилины слева, 3) ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, люмбальная пункция, компьютерная томография, 4) опухоль головного мозга в левом полушарии, 5) дегидратационная, противосудорожная терапия, операция.

Занятие №8.