Психокорекційна робота з наслідками посттравматичного стресового розладу (ПТСР)

Нині не існує сталої точки зору на результати лікування ПТСР. Одні дослідники вважають, що ПТСР - виліковний розлад, інші - що його симптоми повністю не усувні. ПТСР зазвичай викликає порушення в соціальній, професійній і інших важливих сферах життєдіяльності. Очевидним є одне: лікування ПТСР - процес тривалий і може тривати декілька років.

В цілому, психотерапія працює на підкріплення захисних чинників, оскільки вона веде саме до переосмислення подій, що сталися, і посилення механізмів адаптації. Метою психотерапевтичного лікування клієнтів з ПТСР є допомога в звільненні від переслідуючих спогадів про минуле і від інтерпретації наступних емоційних переживань як нагадувань про травму, а також в тому, щоб клієнт міг активно і відповідально включитися в сьогодення. Для цього йому необхідно знову набути контролю над емоційними реакціями і знайти травматичній події, що сталася, належне місце в загальній тимчасовій перспективі свого життя і особистої історії. Ключовим моментом психотерапії клієнта з ПТСР є інтеграція того чужого, неприйнятного, жахливого і незбагненного, що з ним сталося, в його уявленні про себе(van der Kolk, Ducey, 1993).

У зв'язку з цим існує чотири стратегії терапії, що дозволяють досягти цієї мети (О.Єніколопов, 1998):

• підтримка адаптивних навичок Я (одним з найбільш важливих аспектів тут є створення позитивного відношення до терапії);

• формування позитивного відношення до симптомів (сенс цієї стратегії полягає в тому, щоб навчити клієнта сприймати свої розлади як нормальні для тієї ситуації, яку він пережив, і тим самим запобігти його подальшу травматизацію самим фактом існування цих розладів);

• зниження уникнення (тому що прагнення клієнта уникати усього, що пов'язано з психічною травмою, заважає йому переробити її досвід);.

• нарешті, зміна атрибуції сенсу (мета цієї стратегії - змінити сенс, який клієнт надає перенесеній психічній травмі, і таким чином створити у клієнта відчуття «контролю над травмою»).

Психотерапія повинна звертатися до двох фундаментальних аспектів посттравматичного розладу: зниженню тривоги і відновленню почуття особової цілісності і контролю над тим, що відбувається. При цьому необхідно пам'ятати, що терапевтичні стосунки з клієнтами, ПТСР, що страждають, надзвичайно складні, оскільки міжособистісні компоненти травматичного досвіду: недовіра, зрада, залежність, любов, ненависть - мають тенденцію проявлятися при побудові взаємодії з психотерапевтом. Робота з травмами породжує інтенсивні емоційні реакції і у психотерапевта, отже, пред'являє високі вимоги до його професіоналізму.

У роботі Д.Горовиця (Horowitz, 1998) розглянуто п'ять стадій актуального стану клієнта (фази його реакції на травматичну подію):

1. Тривалий стресовий стан в результаті травматичної події.

2. Прояв нестерпних переживань: навала почуттів і образів; паралізуюче уникнення.

3. Застрягання в неконтрольованому стані уникнення і загальмованості.

4. Здатність сприймати і витримувати спогади і переживання.

5. Здатність до самостійної переробки думок і почуттів.

Кожній фазі реакції клієнта на травматичну подію відповідають послідовні цілі психотерапії:

1. Завершити подію або вивести клієнта із стресогенного оточення. Побудувати тимчасові стосунки. Допомогти клієнтові в ухваленні рішень, плануванні дій (наприклад, в усуненні його з оточення).

2. Понизити амплітуду станів до рівня витривалих спогадів і переживань.

3. Допомогти клієнтові в повторному переживанні травми і її наслідків, а також у встановленні контролю над спогадами і в здійсненні довільного пригадування. В ході пригадування надавати допомогу клієнтові в структуризації і вираженні переживання; при зростаючій довірчості стосунків з клієнтом забезпечити подальше опрацювання травми.

4. Допомогти клієнтові переробити його асоціації і пов'язані з ними когніції і емоції, Я-образа, що стосуються, і образів інших людей. Допомогти клієнтові встановити зв'язок між травмою і переживаннями загрози, патерном міжособових стосунків, Я-образом і планами на майбутнє.

5. Пропрацювати терапевтичні стосунки. Завершити психотерапію.

Психотерапія посттравматичного розладу, незалежно від конкретно обраного методу лікування, характеризується рядом особливостей. Передусім, слід мати на увазі високі показники переривання терапії з жертвами ДТП, розбійних і інших нападів (50% випадків). На відміну від інших розладів, клієнти з ПТСР після 2-3 зустрічей не приходять в терапію. Для клієнтів, що перервали терапію, характерні інтенсивні прояви флешбеків; по відношенню до інших симптомів значущих відмінностей не виявлено.

Така динаміка пояснюється важкою травматизацією, основи довіри клієнта, що потрясла. Він почуває себе не в змозі знову довіритися кому-небудь, боячись повторної травми (Janoff - Bulman, 1985). Це особливо справедливо відносно тих, хто був травмований іншими людьми. Недовіра може виражатися в явно скептичному відношенні до лікування; почуття відчуження від людей, що не пережили подібної травми, часто виходить на передній план і утрудняє доступ терапевта до клієнта. Клієнти з ПТСР нездатні повірити у своє лікування, а щонайменше нерозуміння з боку психотерапевта зміцнює їх почуття відчуження.

Для клієнтів з ПТСР характерні також певні труднощі, пов'язані з прийняттям ролі реципієнта психотерапевтичної допомоги. Причини, обумовлюючі ці труднощі, полягають в наступному:

1. Клієнти часто вважають, що повинні своїми силами «викинути пережите з голови». На таке їх прагнення впливають також і очікування оточення, які вважають, що клієнти повинні, нарешті, перестати думати про те, що сталося. Проте подібні очікування, природно, не виправдовуються.

2. Власне страждання, хоч би частково, екстерналізується: клієнти зберігають переконання в тому, що саме є зовнішньою причиною травми (гвалтівник, винуватець ДТП і так далі) і що наступні психічні порушення також лежать поза сферою їх контролю.

3. Посттравматичні симптоми (нічні кошмари, фобії, страхи) заподіюють достатні страждання, але клієнт не знає того, що вони складають картину хвороби, що піддається лікуванню (подібно до депресії або тривожності).

4. Деякі клієнти борються за отримання юридичної і фінансової компенсації і звертаються до лікаря або до психолога тільки за підтвердженням цього їх права.

Виходячи з цього, психотерапевтові слід прагнути до реалізації певної конкретної мети вже при найпершому контакті з клієнтом, ПТСР, що страждає. Такими цілями є: створення довірчого і надійного контакту; інформування клієнта про характер його розладу і можливості терапевтичного втручання; підготовка клієнта до подальшого терапевтичного досвіду, зокрема - до необхідності знову повернутися до хворобливих травматичних переживань.

Розроблений підхід психотерапевтичного навчання, який включає шість компонентів (Юрьєва, 2002):

• корекція найбільш помилкових уявлень відносно стресової реакції, що часто зустрічаються;

• забезпечення доступу до інформації про загальну природу стресової реакції;

• фокусування на ролі надмірного стресу в розвитку захворювання;

• приведення клієнта до самостійного усвідомлення проявів стресової реакції і характерних симптомів ПТСР;

• розвиток у клієнта здатності до самоаналізу для ідентифікації характерних для нього стресорів;

• пояснення позиції: клієнт активний учасник терапії надмірного стресу.

Основні передумови успішної роботи з клієнтами, ПТСР, що страждають, можна сформулювати таким чином. Здатність клієнта розповідати про травму прямо пропорційна здатності терапевта емпатійно вислуховувати цю розповідь. Будь-яка ознака відкидання або знецінення сприймається клієнтом як нездатність терапевта надати йому допомогу і може привести до припинення боротьби клієнта за своє одужання. Емпатійний терапевт заохочує клієнта розповідати про жахливі події, не демонструючи йому власної шокової реакції. Терапевт не применшує значення тих, що спонтанно виникли тим і не перекладає розмову на «нейтральні» теми, які безпосередньо не пов'язані з травматичним страхом. Інакше у клієнта виникає відчуття, що екзистенціальна тяжкість пережитого нестерпна для терапевта, і клієнт почуватиме себе незрозумілим. Травматичне перенесення відбиває не лише досвід жаху, але також і досвід безпорадності. Ветерани війни не зможуть довіряти терапевтові до тих пір, поки вони не переконаються, що він здатний вислухати подробиці військових історій.

Терапевтична робота з людьми, ПТСР, що страждають, включає три стадії. Центральним завданням, що стоїть перед терапевтом на першій стадії, є встановлення безпечної атмосфери. Основне завдання другої стадії - це робота із спогадами і переживаннями. Основне завдання третьої стадії - включення у буденне життя. В процесі успішного відновлення можна розпізнати поступовий перехід від настороженості до відчуття безпеки, від дисоційованості до інтеграції травматичних спогадів, від вираженої ізоляції до вибудовування соціальних контактів.

Найбільш поширеними терапевтичними помилками є:

– уникнення травматичного матеріалу;

– несвоєчасне і стрімке опрацювання травматичного досвіду, поки що не створена достатня атмосфера безпеки і не побудовані довірчі терапевтичні стосунки.

Уникнення травматичних спогадів веде до переривання терапевтичного процесу. В той же час занадто стрімке звернення до них також призводить до порушення процесу зцілення.

На другій стадії терапії клієнт розповідає історію травми. Він розповідає її повністю, в деталях. Herman (1997) описує «нормальну пам'ять» як активну, яка «розповідає історії». «Травматична пам'ять», в протилежність цьому, безсловесна і застигла - «мовчазна».

Відновлення «травматичної історії» починається з огляду подій, які передували травмі, і обставин, які визначили «травматичну ситуацію».

Терапевтичні стосунки з клієнтом, ПТСР, що страждає, мають характерні особливості, які можна сформулювати таким чином:

1. Поступове завоювання довіри клієнта з урахуванням того, що у нього спостерігається виражена втрата довіри до світу.

2. Підвищена чутливість по відношенню до «формальностей» проведення терапії (відмова від стандартних діагностичних процедур перед розмовою про травматичні події).

3. Створення надійного оточення для клієнта під час проведення терапії.

4. Адекватне виконання ритуалів, які сприяють задоволенню потреби у безпеці клієнта.

5. До початку терапії зменшення дози медикаментозного лікування або його відміна для прояву успіху психотерапевтичної дії.

6. Обговорення можливих джерел небезпеки в реальному житті клієнта і їх нейтралізація.

Психотерапевтичні методи при ПТСР різноманітні:

1. Раціональна психотерапія - коли клієнтові роз'яснюють причини і механізми ПТСР.

2. Методи психічної саморегуляції для зняття симптомів напруги і тривоги - аутотренінг, прогресивна м'язова релаксація, активна візуалізація позитивних образів.

3. Когнітивна психотерапія - використовується для переосмислення дезадаптивних думок і зміни негативних установок.

4. Особистісно-орієнтована терапія - дозволяє змінити відношення потерпілого до психотравмуючої ситуації і прийняти відповідальність якщо не за неї, то за своє відношення до неї.

5. Позитивна терапія, гештальт-підхід засновані на уявленнях, що існують не лише проблеми і хвороби, але і способи і можливості їх подолання, властиві кожній людині.

ПЛАНИ СЕМІНАРСЬКИХ ЗАНЯТЬ