Основні принципи надання медичної допомоги новонародженим з дихальними розладами

Початкові заходи

· Якщо у новонародженої дитини виявляють дихальні розлади, необхідно забезпечити додатковий тепловий захист немовляти під час спостереження й оцінювання, а також розпочати моніторинг життєво важливих функцій (п.3.3 Протоколу).

· За наявності гіпотермії (температура тіла < 36,5°С) негайно забезпечити зігрівання дитини відповідно до рекомендацій Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.08.2006 № 584).

· Виявлення дихальних розладів у новонародженої дитини незалежно від маси тіла при народженні є показанням для невідкладної оцінки їх важкості і призначення кисневої терапії (п. 4 Протоколу). У новонародженої дитини з легкими дихальними розладами доцільно розпочати кисневу терапію за допомогою системи з малим потоком (п. 4.3 Протоколу), а за наявності помірних або важких дихальних розладів рекомендується застосування системи з великим потоком (п. 4.3 Протоколу).

· Виявлення дихальних розладів у новонародженої дитини з дуже малою масою є показанням до використання методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (п. 5 Протоколу) [А].

· Важкість дихальних розладів необхідно оцінювати в динаміці до моменту переведення новонародженої дитини у відділення інтенсивної терапії або отримання трьох нульових оцінок відповідно до вимог, зазначених у п. 2.3 Протоколу.

· Оцінка > 5 балів, прогресивне зростання важкості дихальних розладів або важкі дихальні розлади за шкалою ВООЗ (табл. 7, Додаток 1) вказують на необхідність термінового переведення і лікування новонародженої дитини в умовах відділення інтенсивної терапії.

· Якщо результат оцінювання протягом принаймі 2 годин стабільно перевищує 3 бали або у дитини зберігається центральний ціаноз, незважаючи на призначення кисневої терапії, слід провести додаткове обстеження (табл. 1).

· Під час проведення оксигенотерапії потрібно продовжувати клінічне спостереження за дитиною для визначення динаміки її стану.

 

 

Таблиця 1

Обстеження новонародженого з дихальними розладами

Назва обстеження	Мета
1. Рентгенографія органів грудної клітки 2. Загальний аналіз крові, гематокрит   3. Вміст глюкози у крові 4. Забір крові на бактеріологічне дослідження до призначення антибіотиків 5. Газовий склад артеріальної (або капілярної) крові, КЛС (за можливості) і/або пульсоксиметрія	Виявити захворювання легень і серця Виявити анемію, полiцитемiю, запідозрити наявність інфекції Виявити гiпоглiкемiю, гiперглiкемiю Діагностувати бактеріємію, пневмонію   Визначити рівень оксигенації, насичення гемоглобіну киснем, кислотно-лужний стан (КЛС)

Показання до проведення реанімаційних заходів новонародженій дитини, яка дихала самостійно

· Слід негайно розпочати реанімаційні заходи з використанням штучної вентиляції легень мішком і маскою або дихальним апаратом (Глава V Протоколу з первинної реанімації та після реанімаційної допомоги новонародженим, затверджений наказом МОЗ України від 08.06.2007 № 312), якщо у новонародженої дитини з дихальними розладами незалежно від її віку:

1) наступає зупинка дихання (апное) і дитина не реагує на тактильну стимуляцію АБО

2) виявляється дихання типу „ґаспінг” - поодинокі судорожні (термінальні) дихальні рухи АБО

3) визначається брадипное < 20 дихань за 1 хв.

Спостереження за новонароджению дитиною з дихальними розладами

· Якщо загальний стан новонародженої дитини з дихальними розладами залишається стабільним, стан життєво важливих функцій слід оцінювати не рідше, ніж кожні 3 години, зазначаючи всі показники у медичній документації (лист-форма спостереження).

· У разі зростання важкості дихальних розладів або погіршення загального стану оцінювати стан життєво важливих функцій треба щонайменше кожну годину до моменту стабілізації стану новонародженої дитини.

· Оцінюють такі показники:

1) важкість дихальних розладів (п. 2.3 Протоколу);

2) наявність епізодів апное;

3) колір шкіри і слизових оболонок;

4) насичення гемоглобіну киснем (SpO₂);

5) температуру тіла;

6) частоту серцевих скорочень;

7) артеріальний тиск;

8) діурез.

Харчування і призначення рідини новонародженій дитині з дихальними розладами

· Наявність дихальних розладів у новонародженої дитини є протипоказанням для його годування грудьми.

· У випадках легких дихальних розладів (1-3 бали) доцільно розпочати годування зцідженим грудним молоком, а за його відсутності – адаптованою молочною сумішшю, за допомогою альтернативних методів (чашка або шлунковий зонд) відповідно до вікової потреби дитини (табл. 2).

Таблиця 2

Фізіологічні потреби у рідині протягом першого місяця життя дитини*

Маса при народженні (грами)	Невідчутні втрати рідини (мл/кг/добу)	Потреба у рідині
1-2 доба	3-7 доби	8-30 доби
< 750 750 - 1000 1001 - 1500 > 1500	100 - 200 60 - 70 30 - 65 15 - 30	100 - 200+ 80 - 150 60 - 100 60 - 80	150 - 200+ 100 - 150 80 - 100 100 - 150	120 - 180 120 - 180 120 - 180 120 - 180

* - зазначено показники мінімальної і максимальної потреби.

· У разі наявності дихальних розладів середньої важкості (4 - 6 балів) або важких (7 і більше балів):

1) якомога скоріше забезпечити судинний венозний доступ і розпочати інфузію 10% розчину глюкози відповідно до вікової потреби дитини щонайменше протягом перших 12 годин (табл. 2). За наявності захворювання, яке супроводжується додатковими втратами рідини, розрахунки добової потреби слід проводити індивідуально;

2) увести зонд у шлунок, щоби звільнити його від вмісту (п. 7.6.3 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні);

3) після стабілізації стану новонародженої дитини і появи ознак поліпшення на фоні лікування незалежно віку дитини (зменшення важкості дихальних розладів, зменшення кисневої залежності, збільшення діурезу, зростання рухової активності тощо) доцільно розпочати ентеральне харчування, призначивши зціджене грудне молоко, а за його відсутності – адаптовану суміш через зонд;

4) годування новонародженої дитини через зонд слід проводити з дотриманням основних вимог п. 7.6.4 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні;

5) якщо розпочате ентеральне годування, щоденно розраховувати необхідну кількість молока (суміші);

6) залежно від стану новонародженої дитини поступово збільшувати об’єм ентерального харчування і паралельно зменшувати об’єм інфузії, щоб забезпечити споживання добового об’єму рідини відповідно до вікової потреби новонародженої дитини;

7) під час ентерального годування слід ретельно спостерігати за загальним станом новонародженої дитини: частотою дихання, кольором шкіри і слизових оболонок, руховою активністю;

8) у разі погіршення стану новонародженої дитини під час годування останнє слід припинити, оцінити стан дитини, перевірити місцезнаходження кінчика шлункового зонда, призначений об’єм харчування, а також можливу наявність інших проблем; скоригувати виявлені проблеми.

· Після відміни кисневої терапії у новонародженої дитини зі скоригованим віком > 33-34 тижнів слід оцінити здатність дитини до смоктання (п. 7.4 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, затверджений наказом МОЗ України від 29.08.2006 № 584) і спробувати прикласти її до грудей. Якщо цього не можна зробити з будь-яких причин, потрібно продовжити годувати дитину зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативного методу.

Специфічні заходи – киснева терапія і дихальна підтримка

· Розпочати дихальну терапію відповідно до наявних показань і коригувати її залежно від динаміки стану новонародженого (Розділи 4-6 Протоколу).

Неспецифічні заходи

· Призначення антибіотиків.

1) Наявність стійких (довше кількох годин) дихальних розладів важкого ступеня або зростання важкості дихальних розладів є показанням до призначення антибіотиків.

2) В якості стартової антибіотикотерапії рекомендовано використовувати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну й аміноглікозиду. Антибактеріальна терапія повинна тривати щонайменше до моменту виключення наявності інфекційного захворювання або протягом щонайменше 10-14 днів у разі його підтвердження.

3) До призначення антибіотиків з дотриманням вимог стерильності забирають 0,5-1,0 мл крові з периферичної вени (артерії) на бактеріологічне дослідження.

4) Після отримання результатів бактеріологічного дослідження оптимізують антибактеріальну терапію.

5) За станом новонародженої дитини спостерігають в умовах лікарні щонайменше протягом 24 години після відміни антибіотиків.

· Корекція метаболічних розладів.

1) Гіпоглікемія/ гіперглікемія.

- Визначення вмісту глюкози у крові входить до переліку обов’язкових додаткових обстежень, які призначають новонародженій дитині з дихальними розладами. Для рутинного визначення цього показника рекомендується використовувати експрес-метод (глюкотести/глюкометр), однак всі виявлені відхилення від норми слід підтвердити біохімічним дослідженням крові.

- Своєчасний початок введення розчину глюкози зі швидкістю 4-6 мг/кг/хв з розрахунку на суху глюкозу і/або своєчасне призначення адекватного ентерального харчування дозволяють запобігти розвиткові гіпоглікемії в переважній більшості випадків.

- Якщо виявлено гіпоглікемію (рівень глюкози < 2,6 ммоль/л), потрібно діяти згідно з рекомендаціями п. 3.5.4 Протоколу медичного догляду за

- новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (Наказ МОЗ України від 29.08.2006 № 584).

- У разі виникнення гіперглікемії (> 6,7 ммоль/л), незважаючи на використання зазначеної вище швидкості введення глюкози, рекомендується зменшити швидкість уведення глюкози до 2-3 мг/кг/хв або перейти на інфузію фізіологічного розчину. Якщо через 1 годину після цього гіперглікемія буде зберігатись, доцільно призначити простий інсулін залежно від рівня гіперглікемії (внутрішньовенно 0,01-0,1 Од/кг/год або 0,1-0,2 Од/кг через 6-12 годин) [В].

2) Значна ацидемія (рН артеріальної/капілярної крові < 7,2).

- Клінічна ефективність корекції ацидозу у новонароджених дітей не доведена рандомізованими дослідженнями [А], однак це втручання є загально прийнятою клінічною практикою у випадках значної ацидемії.

- У всіх випадках діагностованої ацидемії насамперед важливо вжити лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію причини порушення кислотно-лужного стану.

3) Анемія.

- Потреба лікувати анемію у новонароджених дітей з дихальними розладами визначається її важкістю і віком дитини, а також залежить від методу лікування дихальної недостатності (табл. 3).

Таблиця 3

Показання до переливання еритромаси у новонароджених дітей з дихальними розладами

ШВЛ	СДППТ	Самостійне дихання
< 28 днів	≥ 28 днів	< 28 днів	≥ 28 днів	FiO2 > 21 %
FiO2 ≥ 30%	FiO2 £ 30%
Hb<120 г/л або Ht <0,40	Hb<110 г/л або Ht<0,35	Hb<100 г/л або Ht <0,30	Hb<100 г/л або Ht<0,30	Hb<80 г/л або Ht<0,25	Hb<80 г/л або Ht<0,25

- Анемію у новонароджених дітей з дихальними розладами коригують переливанням еритромаси з розрахунку 10 - 20 мл/кг: переливання 10 мл/кг еритромаси збільшить величину гематокриту новонародженого на 0,1 або рівень гемоглобіну на 30 г/л.

- Точний об’єм еритромаси для корекції індивідуальних показників гематокриту (гемоглобіну) можна розрахувати за формулами I і II:

I. Потрібний об'єм еритромаси (мл) =

Об’єм циркулюючої крові (85 мл/кг [1]) х Маса дитини (кг) х (Бажаний Ht – Фактичний Ht дитини)

Ht еритромаси

II. Потрібний об'єм еритромаси (мл) =

Об’єм циркулюючої крові (85 мл/кг ³) х Масу дитини (кг) х (Бажаний Hb [2] – фактичний Hb дитини)

200 (рівень Hb в еритромасі)

4) Поліцитемія – гематокрит венозної крові ≥ 65%.

- За відсутності інших причин дихальних розладів слід забезпечити введення потрібного об’єму рідини відповідно до рекомендацій п. 3.4. даного Протоколу, або передбачити необхідність часткового замінного переливання крові.

· Забезпечення стабільної гемодинаміки.

1) У багатьох новонароджених дітей з дихальними розладами, особливо з терміном гестації до 32 тижнів, розвивається артеріальна гіпотензія.

2) Основні принципи забезпечення стабільної гемодинаміки в новонароджених дітей з дихальними розладами відповідають рекомендаціям п. 8 Розділу XIII Протоколу „Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим”(затверджений наказом МОЗ України від 08.06.2007 № 312).

· Призначення інших ліків.

1) Метилксантини.

Призначення метилксантинів (кофеїну, теофіліну або еуфіліну) недоношеним новонародженим дітям вірогідно зменшує частоту апное недоношених і потребу у ШВЛ [A].

Кофеїну цитрат:

- найбільш ефективний і безпечний метилксантин;

- дозу навантаження 20 мг/кг призначають внутрішньовенно або внутрішньо (ентерально), після чого переходять на підтримуюче введення препарату (5 мг/кг, 1 раз на добу внутрішньо або внутрішньовенно);

- у разі потреби (недостатній клінічний ефект) обидві дози можна безпечно подвоїти;

- рутинного моніторингу концентрації кофеїну у крові не потрібно.

Еуфілін:

- доза навантаження – 6 мг/кг внутрішньовенно;

- підтримуюча доза – 2,5 - 3,5 мг/кг через 12 годин внутрішньовенно.

Теофілін:

- доза навантаження – 9 мг/кг внутрішньо; підтримуюча доза – 4 мг/кг через 12 годин внутрішньо;

- безпечна терапевтична концентрація еуфіліну/теофіліну у крові становить 7 - 12 мкг/мл.

Клінічні ознаки токсичної дії метилксантинів:

- синусова або шлуночкова тахікардія,

- збудження,

- елктролітні розлади,

- поліурія,

- кровотечі із травного каналу,

- судоми.

2) Глюкокортикоїди.

- Враховуючи можливість виникнення важких ускладнень стероїдної терапії, частково обґрунтованим може вважатися її використання лише у новонароджених дітей з критично важким легеневим захворюванням, які наприкінці раннього неонатального періоду вимагають ШВЛ з жорсткими параметрами і FiO2 > 80%.

- Потрібно використовувати мінімальні дози (1 мг/кг/добу гідрокортизону або 0,15 мг/кг/добу дексаметазону) і відмінити стероїди протягом 7 - 10 днів, маючи на меті екстубацію трахеї у цей період.

- Рутинне призначення інгаляційних стероїдів не рекомендується.

 

3) Токоферолу ацетат (вітамін А).

Призначення вітаміну А у новонароджених дітей з дихальними розладами може прискорювати відновні процеси у легенях, зменшувати чутливість до інфекцій і сприяти альвеоляризації незрілих легень.

Показання і дозування:

- глибоконедоношеним новонародженим дітям з масою тіла < 1500 г і наявними дихальними розладами призначають 5000 МО вітаміну з першої доби життя внутрішньом’язово тричі на тиждень упродовж місяця;

- після досягнення 75% добового об’єму ентерального харчування препарат можна призначати внутрішньо (ентерально).

Киснева терапія

Загальні положення

· Киснева терапія – збагачення вільним потоком кисню повітря, яке вдихає новонароджена дитина з метою корекції гіпоксемії і підтримання нормальних показників оксигенації крові (РаО₂ - 50-75 мм. рт. ст.; SpO₂ - 88-94 %) у новонародженої дитини (табл. 9, Додаток 4).

· Потрібно забезпечити можливість цілодобового використання кисню в кожному акушерському стаціонарі.

· Враховуючи потенційну токсичність кисню (насамперед, для передчасно народжених немовлят), а також його відносно високу вартість, кисневу терапію слід призначати лише за наявності показань (п. 4.2 Протоколу).

· Незалежно від методу кисневої терапії, необхідно зігрівати і зволожувати кисневий потік під час її проведення. Для цього використовують стандартний електронний зволожувач з підігрівом або апарат Боброва у водяній бані (температура 36 - 37°С).

· Недостатній рівень оксигенації крові (ціаноз слизових оболонок ротової порожнини і губ і/або сталі показники насичення гемоглобіну киснем SpO₂ < 88 % або РаО₂ < 50 мм рт. ст. (табл.9, Додаток 4) і/або прогресивне зростання важкості дихальних розладів, незважаючи на збільшення концентрації кисню у вдихуваному повітрі понад 50 %, є показанням для початку дихальної терапії з використанням методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) або штучної вентиляції легень (ШВЛ).

· Такого новонародженого треба якомога скоріше перевести у відділення інтенсивної терапії, де існують відповідні можливості й умови для належних моніторингу і лікування.