Основні Показання до застосування методики сдппт

· Підсилена робота дихання внаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО):

1) тахіпное (> 60 за 1 хв), за рахунок якого новонароджена дитина намагається підтримати ДО, скорочуючи тривалість видиху;

2) втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини, які свідчать за зменшення ДО;

3) стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних шляхах.

· Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові зміни у легенях за даними рентгенографії.

· Дихальна підтримка після екстубації трахеї.

· Апное недоношених.

· Початкова дихальна підтримка новонароджених з дуже малою масою тіла відразу після народження.

Основні протипоказання до застосування методики СДППТ як початкового методу дихальної підтримки

· Наявність показань до інтубації і ШВЛ:

1) відсутність самостійного дихання;

2) нездатність новонародженого підтримати SpO₂ > 88 % або РаО₂ > 50 мм рт. ст., незважаючи на FiO₂ > 60 %; РаCО₂ > 60 мм рт. ст. і рН < 7,25.

· Аномалії верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, “вовча” паща, трахео-езофагальна нориця тощо).

· Діафрагмальна грижа.

· Синдроми витоку повітря.

· Природжені вади серця зі зменшеним легеневим кровотоком (тетрада Фалло, стеноз легеневої артерії).

· Значні порушення гемодинаміки (прогресивна артеріальна гіпотензія, стійка брадикардія).

Техніка застосування методики СДППТ

· Системи СДППТ:

1) класичні напіввідкриті системи з постійним потоком газової суміші і клапаном видиху (посудина з водою, механічний клапан апарата ШВЛ), за допомогою якого можна регулювати величину тиску наприкінці видиху;

2) відкриті системи, які забезпечують постійний тиск у дихальних шляхах за допомогою спеціального пристрою, в якому змінний потік повітряно-кисневої суміші створює опір видиху дитини;

3) системи з генератором потоку, що забезпечують можливості компонентів вдиху та видиху.

· Ефективні сучасні методи застосування СДППТ.

1) За допомогою носових канюль для СДППТ або назальної ендотрахеальної трубки, кінець якої знаходиться в носоглотці або носовому ході. Слід надавати перевагу використанню носових канюль.

- Носові канюлі або трубку фіксують в обох або в одній ніздрі дитини і приєднують до пристрою, призначеного для створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах, або до апарата ШВЛ.

- Короткі подвійні носові канюлі ефективніші порівняно з довгою назальною трубкою (4 - 4,5 см).

- Може використовуватись також коротка трубка (1,5 см), яка створює менший опір газовому потоку і краще підтримує тиск у дихальних шляхах порівняно з довгою трубкою.

2) За допомогою спеціальної носової маски.

- Ефективний сучасний засіб для створення позитивного тиску наприкінці видиху, однак використання такої маски передбачає герметичну фіксацію, якої не завжди легко досягнути.

3) Усі інші методи (використання мішків, наметів, камер, лицевих масок тощо) виявились менш ефективними, безпечними і практичними порівняно з носовими канюлями, трубками і масками, а тому рідко використовуються в даний час [A].

4) Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах новонароджених не можна створювати за допомогою ендотрахеальної трубки, яка знаходиться у трахеї, оскільки це значно збільшує роботу дихання дитини і погіршує кінцеві результати лікування [A]

· Носові канюлі повинні відповідати таким вимогам:

1) бути зробленими з м’якого матеріалу, не спричиняти виникнення пролежнів і легко дезінфікуватись;

2) мати таку будову, що дозволяє легко і герметично фіксувати їх у носових ходах;

3) за своїми розмірами відповідати масі тіла новонародженої дитини;

4) фіксуватись на голові новонародженої дитини за допомогою шапочки або спеціальних утримуючих пристроїв.

Типові параметри методики, що використовуються у новонароджених дітей

· Швидкість потоку дихальної суміші регулюється в межах 6 - 15 л/хв залежно від маси тіла новонародженої дитини і системи СДППТ, що використовується. Тиск у відкритих системах залежить від величини потоку. Для напіввідкритих систем швидкість потоку, що незначно перевищує 6 л/хв., як правило, є достатньою. Збільшення «роботи дихання» дитини в цьому випадку (зростання частоти дихань, підсилення ретракцій тощо) може свідчити за недостатню швидкість потоку.

· Початковий показник частки кисню в дихальній суміші (FiO₂) не повинен перевищувати 40 %.

· Величина позитивного тиску СДППТ може змінюватись у межах від + 3 до + 10 см водн. ст. Тиск +3 см водн. ст. доцільно застосовувати в екстремально недоношених новонароджених дітей у фазі припинення дихальної підтримки.

Тактика зміни параметрів

· Якщо важкість дихальних розладів зростає і/або центральна оксигенація дитини не поліпшується (SpO₂ < 88 %), незважаючи на початкове застосування методики СДППТ + 4 - 6 см водн. ст., треба поступово (кожні 15 - 30 хв.) збільшувати тиск наприкінці видиху на 1 см водн. ст. до поліпшення оксигенації (SpO₂ > 88 %) або досягнення тиску 8-10 см водн. ст.

· За відсутності позитивної динаміки показника SpO_2, незважаючи на використання позитивного тиску на видиху ³ 8 см водн. ст., збільшують FiO₂ до 60 % і визначають газовий склад артеріальної (капілярної) крові.

· SpO₂ < 88 % (РаО₂ < 50 мм рт.ст.) або РаСО₂ > 60 мм рт. ст. і рН < 7,25 за умови застосування тиску 8-10 см водн. ст. і FiO₂ > 60 % є абсолютним показанням до початку ШВЛ.

· Визначення адекватності рівня позитивного тиску під час СДППТ.

1) Доцільно збільшити позитивний тиск наприкінці видиху, якщо незважаючи на застосування СДППТ у новонародженої дитини:

- наявні ретракції, експіраторний стогін або тахіпное;

- визначаються рентгенологічні ознаки зменшеного ДО, консолідації легеневої тканини, ателектазів або набрякових змін у легенях;

- основною проблемою залишається недостатня оксигенація крові.

2) Слід передбачити необхідність зменшити тиск, якщо:

- основною проблемою у дитини є гіперкапнія (однак, спочатку потрібно оцінити рентгенологічні дані);

- виявляється стійка гіпоксемія, що не коригується збільшенням тиску у ДШ (така ситуація може бути наслідком перерозтягнення легень, якщо використовується надто високий тиск).

· Можливі причини неефективності СДППТ:

- недостатній тиск у ДШ;

- недостатня величина газового потоку;

- невідповідний розмір носових канюль або неправильне їх використання;

- обструкція ДШ;

- відкритий рот дитини.

· Використання методики СДППТ як перехідного етапу між ШВЛ і самостійним диханням.

1) Порівняно з проведенням звичайної кисневої терапії застосування методики СДППТ через носові канюлі є ефективнішим методом профілактики повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень [A].

2) СДППТ через ендотрахеальну трубку довше кількох хвилин перед екстубацією трахеї недоношених новонароджених дітей погіршує клінічні результати лікування і не повинно застосовуватись [A].

3) Плануючи використання методики СДППТ як перехідного етапу між ШВЛ і самостійним диханням, а також у разі застосування СДППТ для лікування апное недоношених дітей, слід передбачити призначення метилксантинів за декілька днів до екстубації новонародженого

- кофеїну цитрат – найбільш ефективний і безпечний препарат; дозу навантаження 20 мг/кг призначають внутрішньо або внутрішньовенно, після чого переходять на підтримуюче введення препарату (5 мг/кг, 1 раз на добу внутрішньо або внутрішньовенно); у разі потреби (недостатній клінічний ефект) обидві дози можна безпечно подвоїти;

- теофілін – доза навантаження – 9 мг/кг внутрішньо; підтримуюча доза – 4 мг/кг через 12 годин внутрішньо;

- еуфілін – доза навантаження – 6 мг/кг внутрішньовенно; підтримуюча доза – 2,5 - 3,5 мг/кг через 12 годин внутрішньовенно;

- безпечна терапевтична концентрація еуфіліну/теофіліну у крові становить 7 - 12 мкг/мл.

4) Після екстубації дитини і переводу на СДППТ через носові канюлі використовують ПТНВ 3-6 см водн. ст. і концентрацію кисню у вдихуваному повітрі, яку застосовували під час ШВЛ.

5) Подальше зменшення параметрів здійснюють відповідно до рекомендацій п. 5.7, а у випадку погіршення показників оксигенації діють згідно з вимогами цього пункту, викладеними вище.

Відміна СДППТ

· У разі зменшення клінічної важкості дихальних розладів і сталому збільшенні SpO₂ до 94 % слід спочатку поступово (на 5 % за 30 хвилин) зменшувати FiO₂ до 40-30 %, а потім поступово (1 см водн. ст. за 30 хвилин) зменшувати позитивний тиск до + 4 - + 5 см водн. ст., підтримуючи SpO₂ у межах 88-94 % і РаО₂ – у межах 50 - 70 мм рт. ст.

· ПТНВ (позитивний тиск наприкінці видиху) треба утримувати на рівні +4 - +5 см водн. ст. до того часу, поки задишка і ретракції стануть мінімальними або зникнуть.

· Стабільність стану дитини (SpO₂ - 92-93%_, відсутність апное, нормальні показники інших життєво важливих функцій, легкі дихальні розлади) за умови зменшення FiO₂ < 40 % і тиску < 5 см водн. ст. визначають можливість відміни СДППТ.

· У дітей з дуже малою масою тіла при народженні, які мають періодичні апное, рекомендується продовжувати застосування методики СДППТ з тиском ≤ 5 см водн. ст. до зменшення FiO₂ до 30 - 21 %.