Новонародженій дитині з дихальними розладами

 

У структурі захворюваності передчасно народжених дітей в Україні дихальні розлади посідають 2 місце (233,86 ‰), а в загальній структурі захворюваності – 5 місце. Водночас, дихальні розлади є однією з провідних причин неонатальної смертності в Україні.

Враховуючи, що з 1.01.2007 р. Україна перейшла на нові критерії реєстрації живонародження, ефективна медична допомога новонародженим з дихальними розладами має важливе значення у зменшенні показників неонатальної захворюваності і смертності.

Мета даного протоколу – зменшити захворюваність і смертність новонароджених з дихальними розладами за рахунок поліпшення якості медичної допомоги на всіх етапах.

Протокол базується на висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності реанімаційних втручань. Інформацію отримували з електронних баз даних і світової періодичної літератури. У разі відсутності обґрунтованих рекомендацій використовували клінічний досвід розробників протоколу.

Під час розробки рекомендацій та прийнятті рішень використовувалися формальні методи узгодження оцінок (метод голосування).

 

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:

 

А (I) – систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.

В (II-III) -високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”. Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

С (IV) -дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III).

D (V) – експериментальні дослідження абодумка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів А (I), В (II-III), С (IV) не проводилися з етичних або інших причин.

 

Вступ

Сучасні принципи надання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами зокрема дітям з респіраторним дистресс - синдромом передбачають:

1) раннє визначення проблеми;

2) своєчасну респіраторну підтримку;

3) застосування СРАР як першого етапу респіраторної підтримки, що дозволяє запобігти проведенню ШВЛ в 40-60% випадків;

4) застосування неінвазивної вентиляції як етапу респіраторної підтримки, що дозволяє запобігти проведенню ШВЛ з ендотрахеальною інкубацією;

5) ранню сурфактантну терапію;

6) комплекс клініко-лабораторного спостереження (моніторингу) дитини, що отримує респіраторну підтримку.

Мета і завдання клінічного протоколу

1) Зменшення смертності новонароджених з дихальними розладами

2) Профілактика та зменшення частоти можливих ускладнень і наслідків, пов’язаних з дихальними розладами

3) Покращання якості надання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами за рахунок оптимізації методик діагностики і лікування

 

Цільова група

Протокол призначено для медичних працівників (лікарів педіатрів-неонатологів, лікарів акушер-гінекологів, лікарів анестезіологів, дитячих медсестер і акушерок), які надають допомогу новонародженим дітям у закладах охорони здоров’я, а також для організаторів охорони здоров’я.

 

 

Визначення

Дихальні розлади

Термін „дихальні розлади” відображає наявність у новонародженої дитини кількох неспецифічних симптомів (п.2.1), поява яких може супроводжувати розвиток численних захворювань і патологічних станів неонатального періоду і свідчити про потенційну наявність дихальної недостатності (Додаток 2).

Синонімом терміну „дихальні розлади”, який рекомендується використовувати, є „дихальний дистрес”.

Дихальна недостатність – клініко-лабораторний синдром, який характеризується підтриманням нормального газового складу крові за рахунок додаткових дихальних зусиль дитини (дихальні розлади) або порушеннями газового складу крові (гіпоксемія і/або гіперкапнія) незалежно від характеру зовнішнього дихання новонародженої дитини.

Важкість дихальної недостатності, яка традиційно визначається за ступенем порушень газового складу крові, не завжди корелює з важкістю дихальних розладів, оскільки підсилена робота дихання (клінічно важкі дихальні розлади), особливо на початкових стадіях захворювання, може забезпечувати підтримання майже нормального газового складу крові. Саме тому своєчасна і правильна оцінка клінічної важкості дихальних розладів має найважливіше значення на початкових етапах надання медичної допомоги таким новонародженим дітям.

Респіраторний дистрес-синдром

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) – це окрема нозологічна форма (Р22.0), відома також як хвороба гіалінових мембран (ХГМ).

 

Методика діагностики й оцінки важкості та типу дихальних розладів

У разі появи дихальних розладів у новонародженої дитини потрібно оцінити їх важкість і тип, щоб невідкладно розпочати адекватні лікування і спостереження, а також призначити необхідне додаткове обстеження.

Діагностичні симптоми дихальних розладів

1) тахiпное (> 60/хв), брадипное (< 30/хв), диспное, термінальне дихання (типу ґаспінґ), апное (затримка > 20 секунд);

2) центральний ціаноз (ціаноз губ, слизових оболонок, тулуба);

3) ретракції (втягнення податливих ділянок грудної клітки);

4) „парадоксальне” дихання (дихання типу „гойдалки”);

5) експіраторний стогін (ґранти);

6) роздування крил носа.

Показання до оцінювання важкості і типу дихальних розладів

· Оцінювання проводять незалежно від віку новонародженої дитини в таких випадках [9]:

1) появи будь-якої з ознак, описаних в п. 2.1;

2) загроза розвитку синдрому аспірації меконію (меконіальні води);

3) гестаційний вік новонародженого менше 34 тижнів.

· У новонародженої дитини, яка не потребувала реанімаційної допомоги після народження, однак має гестаційний вік менше 34 тижнів або в якої існує ризик розвитку синдрому аспірації меконію, наявність і важкість дихальних розладів слід оцінити протягом перших 15 хв після народження.

Методологія оцінювання

· У разі наявності відповідних показань (п. 2.2 Протоколу), оцінку важкості дихальних розладів проводять, використовуючи шкали Довнеса (табл.5, Додаток 1) або Сільвермана (табл.6, Додаток 1):

1) оцінювання проводять за умови забезпечення теплового захисту дитини;

2) кожну ознаку оцінюють від 0 до 2 балів;

3) рутинне оцінювання проводять не рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату – двічі, щогодини, протягом наступних 2 годин; після цього оцінювання припиняють і продовжують спостереження за дитиною.

· Важкість дихальних розладів можна оцінити і за допомогою спрощеної шкали ВООЗ (табл. 7, Додаток 1).

· За результатами оцінювання класифікують важкість дихальних розладів (п. 2.4 Протоколу).

· Результати оцінювання зазначають у медичній документації. Рекомендовано використовувати спеціальну форму для запису результатів оцінювання (табл. 6, Додаток 1).

 

2.4. Класифікація дихальних розладів

· Важкість дихальних розладів.

1. Важкі дихальні розлади.

 

Сумарна оцінка ³ 7 балів за шкалами Довнеса або Сільвермана, або „важкий” за спрощеною шкалою ВООЗ (табл. 5 Додатку 1).

 

2. Помірні дихальні розлади.

 

Сумарна оцінка 4-6 балів за шкалами Довнеса або Сільвермана, або „помірний” за спрощеною шкалою ВООЗ.

 

 

3. Легкі дихальні розлади.

 

Сумарна оцінка 1-3 бали за шкалами Довнеса або Сільвермана, або „легкий” за спрощеною шкалою ВООЗ.

· Типи дихальних розладів.

1. „Легеневий” тип дихальних розладів.

 

Цей тип дихальних розладів у новонародженої дитини характеризується наявністю значних ретракцій (втягнення податливих ділянок грудної клітки), стогону на видиху, тахiпное > 80 за хв. Такий тип дихальних розладів може відображати розвиток захворювання легень.

 

2. „Серцевий” тип дихальних розладів.

 

За наявності цього типу дихальних розладів у новонародженої дитини виявляють центральний ціаноз і помірне тахiпное (60-80 за 1 хв) за відсутності значних ретракцій і стогону на видиху. У разі розвитку такого типу дихальних розладів треба передбачити можливу наявність вродженої вади серця і невідкладну потребу додаткового обстеження (Додаток 3) і/або переводу новонародженої дитини у спеціалізоване відділення.