Клінічний протокол надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами

Клінічний протокол надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами

У структурі захворюваності передчасно народжених дітей в Україні дихальні розлади посідають 2 місце (233,86 %),а в загальній структурі захворюваності - 5 місце. Водночас, дихальні розлади є однією з провідних причин неонатальної смертності в Україні.

Враховуючи, що з 01.01.2007 р. Україна перейшла на нові критерії реєстрації живонародження, ефективна медична допомога новонародженим з дихальними розладами має важливе значення у зменшенні показників неонатальної захворюваності і смертності.

Мета даного протоколу - зменшити захворюваність і смертність новонароджених з дихальними розладами за рахунок поліпшення якості медичної допомоги на всіх етапах.

Протокол базується на висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності реанімаційних втручань. Інформацію отримували з електронних баз даних і світової періодичної літератури. У разі відсутності обґрунтованих рекомендацій використовували клінічний досвід розробників протоколу.

Під час розробки рекомендацій та прийнятті рішень використовувалися формальні методи узгодження оцінок (метод голосування).

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:

A (I) -систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.

B (II - III) -високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень "випадок-контроль", високоякісне когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль". Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

C (IV) -дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня A (I) і B (II - III).

D (V) -експериментальні дослідження абодумка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів A (I), B (II - III), C (IV) не проводилися з етичних або інших причин.

Вступ

Сучасні принципи надання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами, зокрема дітям з респіраторним дистресс-синдромом, передбачають:

1) раннє визначення проблеми;

2) своєчасну респіраторну підтримку;

3) застосування СРАР як першого етапу респіраторної підтримки, що дозволяє запобігти проведенню ШВЛ в 40 - 60 % випадків;

4) застосування неінвазивної вентиляції як етапу респіраторної підтримки, що дозволяє запобігти проведенню ШВЛ з ендотрахеальною інкубацією;

5) ранню сурфактантну терапію;

6) комплекс клініко-лабораторного спостереження (моніторингу) дитини, що отримує респіраторну підтримку.

Мета і завдання клінічного протоколу

1) Зменшення смертності новонароджених з дихальними розладами

2) Профілактика та зменшення частоти можливих ускладнень і наслідків, пов'язаних з дихальними розладами

3) Покращання якості надання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами за рахунок оптимізації методик діагностики і лікування

Цільова група

Протокол призначено для медичних працівників (лікарів педіатрів-неонатологів, лікарів акушер-гінекологів, лікарів-анестезіологів, дитячих медсестер і акушерок), які надають допомогу новонародженим дітям у закладах охорони здоров'я, а також для організаторів охорони здоров'я.

Визначення

Дихальні розлади

Термін "дихальні розлади" відображає наявність у новонародженої дитини кількох неспецифічних симптомів (п. 2.1), поява яких може супроводжувати розвиток численних захворювань і патологічних станів неонатального періоду і свідчити про потенційну наявність дихальної недостатності (Додаток 2).

Синонімом терміну "дихальні розлади", який рекомендується використовувати, є "дихальний дистрес".

Дихальна недостатність - клініко-лабораторний синдром, який характеризується підтриманням нормального газового складу крові за рахунок додаткових дихальних зусиль дитини (дихальні розлади) або порушеннями газового складу крові (гіпоксемія і/або гіперкапнія) незалежно від характеру зовнішнього дихання новонародженої дитини.

Важкість дихальної недостатності, яка традиційно визначається за ступенем порушень газового складу крові, не завжди корелює з важкістю дихальних розладів, оскільки підсилена робота дихання (клінічно важкі дихальні розлади), особливо на початкових стадіях захворювання, може забезпечувати підтримання майже нормального газового складу крові. Саме тому своєчасна і правильна оцінка клінічної важкості дихальних розладів має найважливіше значення на початкових етапах надання медичної допомоги таким новонародженим дітям.

Респіраторний дистрес-синдром

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) - це окрема нозологічна форма (Р22.0), відома також як хвороба гіалінових мембран (ХГМ).

Методика діагностики й оцінки важкості та типу дихальних розладів

У разі появи дихальних розладів у новонародженої дитини потрібно оцінити їх важкість і тип, щоб невідкладно розпочати адекватні лікування і спостереження, а також призначити необхідне додаткове обстеження.

Діагностичні симптоми дихальних розладів

1) тахіпное (> 60/хв.), брадипное (< 30/хв.), диспное, термінальне дихання (типу ґаспінґ), апное (затримка > 20 секунд);

2) центральний ціаноз (ціаноз губ, слизових оболонок, тулуба);

3) ретракції (втягнення податливих ділянок грудної клітки);

4) "парадоксальне" дихання (дихання типу "гойдалки");

5) експіраторний стогін (ґранти);

6) роздування крил носа.

Показання до оцінювання важкості і типу дихальних розладів

• Оцінювання проводять незалежно від віку новонародженої дитини в таких випадках [9]:

1) появи будь-якої з ознак, описаних в п. 2.1;

2) загроза розвитку синдрому аспірації меконію (меконіальні води);

3) гестаційний вік новонародженого менше 34 тижнів.

• У новонародженої дитини, яка не потребувала реанімаційної допомоги після народження, однак має гестаційний вік менше 34 тижнів або в якої існує ризик розвитку синдрому аспірації меконію, наявність і важкість дихальних розладів слід оцінити протягом перших 15 хв. після народження.

Методологія оцінювання

• У разі наявності відповідних показань (п. 2.2 Протоколу) оцінку важкості дихальних розладів проводять, використовуючи шкали Довнеса (табл. 5, Додаток 1) або Сільвермана (табл. 6, Додаток 1):

1) оцінювання проводять за умови забезпечення теплового захисту дитини;

2) кожну ознаку оцінюють від 0 до 2 балів;

3) рутинне оцінювання проводять не рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату - двічі, щогодини, протягом наступних 2 годин; після цього оцінювання припиняють і продовжують спостереження за дитиною.

• Важкість дихальних розладів можна оцінити і за допомогою спрощеної шкали ВООЗ (табл. 7, Додаток 1).

• За результатами оцінювання класифікують важкість дихальних розладів (п. 2.4 Протоколу).

• Результати оцінювання зазначають у медичній документації. Рекомендовано використовувати спеціальну форму для запису результатів оцінювання (табл. 6, Додаток 1).

Основні принципи надання медичної допомоги новонародженим з дихальними розладами

Початкові заходи

• Якщо у новонародженої дитини виявляють дихальні розлади, необхідно забезпечити додатковий тепловий захист немовляти під час спостереження й оцінювання, а також розпочати моніторинг життєво важливих функцій (п. 3.3 Протоколу).

• За наявності гіпотермії (температура тіла < 36,5° C) негайно забезпечити зігрівання дитини відповідно до рекомендацій Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 29.08.2006 N 584).

• Виявлення дихальних розладів у новонародженої дитини незалежно від маси тіла при народженні є показанням для невідкладної оцінки їх важкості і призначення кисневої терапії (п. 4 Протоколу). У новонародженої дитини з легкими дихальними розладами доцільно розпочати кисневу терапію за допомогою системи з малим потоком (п. 4.3 Протоколу), а за наявності помірних або важких дихальних розладів рекомендується застосування системи з великим потоком (п. 4.3 Протоколу).

• Виявлення дихальних розладів у новонародженої дитини з дуже малою масою є показанням до використання методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (п. 5 Протоколу) [А].

• Важкість дихальних розладів необхідно оцінювати в динаміці до моменту переведення новонародженої дитини у відділення інтенсивної терапії або отримання трьох нульових оцінок відповідно до вимог, зазначених у п. 2.3 Протоколу.

• Оцінка > 5 балів, прогресивне зростання важкості дихальних розладів або важкі дихальні розлади за шкалою ВООЗ (табл. 7, Додаток 1) вказують на необхідність термінового переведення і лікування новонародженої дитини в умовах відділення інтенсивної терапії.

• Якщо результат оцінювання протягом принаймні 2 годин стабільно перевищує 3 бали або у дитини зберігається центральний ціаноз, незважаючи на призначення кисневої терапії, слід провести додаткове обстеження (табл. 1).

• Під час проведення оксигенотерапії потрібно продовжувати клінічне спостереження за дитиною для визначення динаміки її стану.

Таблиця 1

Обстеження новонародженого з дихальними розладами

Назва обстеження	Мета
1. Рентгенографія органів грудної клітки 2. Загальний аналіз крові, гематокрит 3. Вміст глюкози у крові 4. Забір крові на бактеріологічне дослідження до призначення антибіотиків 5. Газовий склад артеріальної (або капілярної) крові, КЛС (за можливості) і/або пульсоксиметрія	Виявити захворювання легень і серця Виявити анемію, поліцитемію, запідозрити наявність інфекції Виявити гіпоглікемію, гіперглікемію Діагностувати бактеріємію, пневмонію Визначити рівень оксигенації, насичення гемоглобіну киснем, кислотно-лужний стан (КЛС)

Неспецифічні заходи

• Призначення антибіотиків.

1) Наявність стійких (довше кількох годин) дихальних розладів важкого ступеня або зростання важкості дихальних розладів є показанням до призначення антибіотиків.

2) В якості стартової антибіотикотерапії рекомендовано використовувати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну й аміноглікозиду. Антибактеріальна терапія повинна тривати щонайменше до моменту виключення наявності інфекційного захворювання або протягом щонайменше 10 - 14 днів у разі його підтвердження.

3) До призначення антибіотиків з дотриманням вимог стерильності забирають 0,5 - 1,0 мл крові з периферичної вени (артерії) на бактеріологічне дослідження.

4) Після отримання результатів бактеріологічного дослідження оптимізують антибактеріальну терапію.

5) За станом новонародженої дитини спостерігають в умовах лікарні щонайменше протягом 24 годин після відміни антибіотиків.

• Корекція метаболічних розладів.

1) Гіпоглікемія/гіперглікемія.

- Визначення вмісту глюкози у крові входить до переліку обов'язкових додаткових обстежень, які призначають новонародженій дитині з дихальними розладами. Для рутинного визначення цього показника рекомендується використовувати експрес-метод (глюкотести/глюкометр), однак всі виявлені відхилення від норми слід підтвердити біохімічним дослідженням крові.

- Своєчасний початок введення розчину глюкози зі швидкістю 4 - 6 мг/кг/хв. з розрахунку на суху глюкозу і/або своєчасне призначення адекватного ентерального харчування дозволяють запобігти розвиткові гіпоглікемії в переважній більшості випадків.

- Якщо виявлено гіпоглікемію (рівень глюкози < 2,6 ммоль/л), потрібно діяти згідно з рекомендаціями п. 3.5.4 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (наказ МОЗ України від 29.08.2006 N 584).

- У разі виникнення гіперглікемії (> 6,7 ммоль/л), незважаючи на використання зазначеної вище швидкості введення глюкози, рекомендується зменшити швидкість уведення глюкози до 2 - 3 мг/кг/хв. або перейти на інфузію фізіологічного розчину. Якщо через 1 годину після цього гіперглікемія буде зберігатись, доцільно призначити простий інсулін залежно від рівня гіперглікемії (внутрішньовенно 0,01 - 0,1 Од/кг/год. або 0,1 - 0,2 Од/кг через 6 - 12 годин) [В].

2) Значна ацидемія (pH артеріальної/капілярної крові < 7,2).

- Клінічна ефективність корекції ацидозу у новонароджених дітей не доведена рандомізованими дослідженнями [А], однак це втручання є загально прийнятою клінічною практикою у випадках значної ацидемії.

- У всіх випадках діагностованої ацидемії насамперед важливо вжити лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію причини порушення кислотно-лужного стану.

3) Анемія.

- Потреба лікувати анемію у новонароджених дітей з дихальними розладами визначається її важкістю і віком дитини, а також залежить від методу лікування дихальної недостатності (табл. 3).

Таблиця 3

Показання до переливання еритромаси у новонароджених дітей з дихальними розладами

ШВЛ	СДППТ	Самостійне дихання
< 28 днів	³ 28 днів	< 28 днів	³ 28 днів	FiO 2 > 21 %
FiO 2 ³ 30 %	FiO 2 £ 30 %
Hb < 120 г/л або Ht < 0,40	Hb < 110 г/л або Ht < 0,35	Hb < 100 г/л або Ht < 0,30	Hb < 100 г/л або Ht < 0,30	Hb < 80 г/л або Ht < 0,25	Hb < 80 г/л або Ht < 0,25

- Анемію у новонароджених дітей з дихальними розладами коригують переливанням еритромаси з розрахунку 10 - 20 мл/кг: переливання 10 мл/кг еритромаси збільшить величину гематокриту новонародженого на 0,1 або рівень гемоглобіну на 30 г/л.

- Точний об'єм еритромаси для корекції індивідуальних показників гематокриту (гемоглобіну) можна розрахувати за формулами I і II:

I. Потрібний об'єм еритромаси (мл) =

Об'єм циркулюючої крові (85 мл/кг ¹ ) х Маса дитини (кг) х (Бажаний Ht - Фактичний Ht дитини)

____________
¹ Для недоношених новонароджених об'єм циркулюючої крові дорівнює 90 - 95 мл/кг

Ht еритромаси

II. Потрібний об'єм еритромаси (мл) =

Об'єм циркулюючої крові (85 мл/кг ³ ) х Масу дитини (кг) х (Бажаний Hb ² - фактичний Hb дитини)

____________
² Рівень гемоглобіну (Hb) в г/л

200 (рівень Hb в еритромасі)

4) Поліцитемія - гематокрит венозної крові ³ 65 %.

- За відсутності інших причин дихальних розладів слід забезпечити введення потрібного об'єму рідини відповідно до рекомендацій п. 3.4 даного Протоколу або передбачити необхідність часткового замінного переливання крові.

• Забезпечення стабільної гемодинаміки.

1) У багатьох новонароджених дітей з дихальними розладами, особливо з терміном гестації до 32 тижнів, розвивається артеріальна гіпотензія.

2) Основні принципи забезпечення стабільної гемодинаміки в новонароджених дітей з дихальними розладами відповідають рекомендаціям п. 6 Розділу XIII Протоколу "Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим" (затверджений наказом МОЗ України від 08.06.2007 N 312).

• Призначення інших ліків.

1) Метилксантини.

Призначення метилксантинів (кофеїну, теофіліну або еуфіліну) недоношеним новонародженим дітям вірогідно зменшує частоту апное недоношених і потребу у ШВЛ [A].

Кофеїну цитрат:

- найбільш ефективний і безпечний метилксантин;

- дозу навантаження 20 мг/кг призначають внутрішньовенно або внутрішньо (ентерально), після чого переходять на підтримуюче введення препарату (5 мг/кг, 1 раз на добу внутрішньо або внутрішньовенно);

- у разі потреби (недостатній клінічний ефект) обидві дози можна безпечно подвоїти;

- рутинного моніторингу концентрації кофеїну у крові не потрібно.

Еуфілін:

- доза навантаження - 6 мг/кг внутрішньовенно;

- підтримуюча доза - 2,5 - 3,5 мг/кг через 12 годин внутрішньовенно.

Теофілін:

- доза навантаження - 9 мг/кг внутрішньо; підтримуюча доза - 4 мг/кг через 12 годин внутрішньо;

- безпечна терапевтична концентрація еуфіліну/теофіліну у крові становить 7 - 12 мкг/мл.

Клінічні ознаки токсичної дії метилксантинів:

- синусова або шлуночкова тахікардія,

- збудження,

- елктролітні розлади,

- поліурія,

- кровотечі із травного каналу,

- судоми.

2) Глюкокортикоїди.

- Враховуючи можливість виникнення важких ускладнень стероїдної терапії, частково обґрунтованим може вважатися її використання лише у новонароджених дітей з критично важким легеневим захворюванням, які наприкінці раннього неонатального періоду вимагають ШВЛ з жорсткими параметрами і FiO ₂ > 80 %.

- Потрібно використовувати мінімальні дози (1 мг/кг/добу гідрокортизону або 0,15 мг/кг/добу дексаметазону) і відмінити стероїди протягом 7 - 10 днів, маючи на меті екстубацію трахеї у цей період.

- Рутинне призначення інгаляційних стероїдів не рекомендується.

3) Токоферолу ацетат (вітамін A).

Призначення вітаміну A у новонароджених дітей з дихальними розладами може прискорювати відновні процеси у легенях, зменшувати чутливість до інфекцій і сприяти альвеоляризації незрілих легень.

Показання і дозування:

- глибоконедоношеним новонародженим дітям з масою тіла < 1500 г і наявними дихальними розладами призначають 5000 МО вітаміну з першої доби життя внутрішньом'язово тричі на тиждень упродовж місяця;

- після досягнення 75 % добового об'єму ентерального харчування препарат можна призначати внутрішньо (ентерально).

Киснева терапія

Загальні положення

• Киснева терапія - збагачення вільним потоком кисню повітря, яке вдихає новонароджена дитина з метою корекції гіпоксемії і підтримання нормальних показників оксигенації крові (PaO ₂ - 50 - 75 мм рт. ст.; SpO ₂ - 88 - 94 %) у новонародженої дитини (табл. 9, Додаток 4).

• Потрібно забезпечити можливість цілодобового використання кисню в кожному акушерському стаціонарі.

• Враховуючи потенційну токсичність кисню (насамперед, для передчасно народжених немовлят), а також його відносно високу вартість, кисневу терапію слід призначати лише за наявності показань (п. 4.2 Протоколу).

• Незалежно від методу кисневої терапії необхідно зігрівати і зволожувати кисневий потік під час її проведення. Для цього використовують стандартний електронний зволожувач з підігрівом або апарат Боброва у водяній бані (температура 36 - 37° C).

• Недостатній рівень оксигенації крові (ціаноз слизових оболонок ротової порожнини і губ і/або сталі показники насичення гемоглобіну киснем SpO ₂ < 88 % або PaO ₂ < 50 мм рт. ст. (табл. 9, Додаток 4) і/або прогресивне зростання важкості дихальних розладів, незважаючи на збільшення концентрації кисню у вдихуваному повітрі понад 50 %, є показанням для початку дихальної терапії з використанням методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) або штучної вентиляції легень (ШВЛ).

• Такого новонародженого треба якомога скоріше перевести у відділення інтенсивної терапії, де існують відповідні можливості й умови для належних моніторингу і лікування.

Відміна кисневої терапії

• Кисневу терапію слід припинити, як тільки дихальні розлади клінічно більше не виявлятимуться і (або) ж показник SpO ₂ стало перевищуватиме 90 - 92 %, незважаючи на використання мінімальної концентрації (потоку) додаткового кисню.

• Після відміни кисневої терапії за новонародженою дитиною слід уважно спостерігати протягом 15 хв., звертаючи увагу на появу центрального ціанозу і показники пульсоксиметра. Результати слід записувати в медичній документації (лист-форма спостереження).

• Якщо язик і губи новонародженої дитини залишаються рожевими і/або SpO ₂ > 90 %, кисневу терапію не відновлюють й оцінюють наявність центрального ціанозу через кожні 15 хв. протягом наступної години.

• Якщо після припинення оксигенотерапії центральний ціаноз з'являється знову або SpO ₂ < 90 %, подавання кисню відновлюють, забезпечуючи таку його концентрацію у вдихуваному повітрі, яка попередньо запобігала розвиткові гіпоксемії.

Загальні положення

• Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) - це метод лікування дихальної недостатності у новонароджених дітей, який дозволяє створити і підтримати постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, забезпечуючи їх прохідність, запобігаючи спаданню альвеол і поліпшуючи альвеолярну оксигенацію.

• Своєчасне використання сучасних систем СДППТ дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженої дитини, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ), а також може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії [A]. У недоношених новонароджених дітей з РДС застосування методики СДППТ порівняно з використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), але й смертність [A].

• Застосування цього методу лікування дихальної недостатності є особливо ефективним на початкових стадіях розвитку захворювання легень у новонароджених, які здатні самостійно дихати, незалежно від терміну гестації.

• Застосування методики СДППТ забезпечує:

1) поліпшення оксигенації (підвищення SpO ₂ і PaO ₂, зменшення ціанозу);

2) зменшення задишки і рефракцій;

3) ліквідацію або зменшення кількості апное;

4) нормалізацію частоти серцевих скорочень.

• Оскільки принцип методики СДППТ полягає у використанні позитивного ефекту утруднення власного видиху дитини, призначення седативних препаратів є небезпечним і вимагає особливої обережності.

Тактика зміни параметрів

• Якщо важкість дихальних розладів зростає і/або центральна оксигенація дитини не поліпшується (SpO ₂ < 88 %), незважаючи на початкове застосування методики СДППТ +4 - 6 см водн. ст., треба поступово (кожні 15 - 30 хв.) збільшувати тиск наприкінці видиху на 1 см водн. ст. до поліпшення оксигенації (SpO ₂ > 88 %) або досягнення тиску 8 - 10 см водн. ст.

• За відсутності позитивної динаміки показника SpO ₂, незважаючи на використання позитивного тиску на видиху ³ 8 см водн. ст., збільшують FiO ₂ до 60 % і визначають газовий склад артеріальної (капілярної) крові.

• SpO ₂ < 88 % (PaO ₂ < 50 мм рт. ст.) або PaCO ₂ > 60 мм рт. ст. і pH < 7,25 за умови застосування тиску 8 - 10 см водн. ст. і FiO ₂ > 60 % є абсолютним показанням до початку ШВЛ.

• Визначення адекватності рівня позитивного тиску під час СДППТ.

1) Доцільно збільшити позитивний тиск наприкінці видиху, якщо, незважаючи на застосування СДППТ, у новонародженої дитини:

- наявні ретракції, експіраторний стогін або тахіпное;

- визначаються рентгенологічні ознаки зменшеного ДО, консолідації легеневої тканини, ателектазів або набрякових змін у легенях;

- основною проблемою залишається недостатня оксигенація крові.

2) Слід передбачити необхідність зменшити тиск, якщо:

- основною проблемою у дитини є гіперкапнія (однак спочатку потрібно оцінити рентгенологічні дані);

- виявляється стійка гіпоксемія, що не коригується збільшенням тиску у ДШ (така ситуація може бути наслідком перерозтягнення легень, якщо використовується надто високий тиск).

• Можливі причини неефективності СДППТ:

- недостатній тиск у ДШ;

- недостатня величина газового потоку;

- невідповідний розмір носових канюль або неправильне їх використання;

- обструкція ДШ;

- відкритий рот дитини.

• Використання методики СДППТ як перехідного етапу між ШВЛ і самостійним диханням.

1) Порівняно з проведенням звичайної кисневої терапії застосування методики СДППТ через носові канюлі є ефективнішим методом профілактики повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень [A].

2) СДППТ через ендотрахеальну трубку довше кількох хвилин перед екстубацією трахеї недоношених новонароджених дітей погіршує клінічні результати лікування і не повинно застосовуватись [A].

3) Плануючи використання методики СДППТ як перехідного етапу між ШВЛ і самостійним диханням, а також у разі застосування СДППТ для лікування апное недоношених дітей, слід передбачити призначення метилксантинів за декілька днів до екстубації новонародженого

- кофеїну цитрат - найбільш ефективний і безпечний препарат; дозу навантаження 20 мг/кг призначають внутрішньо або внутрішньовенно, після чого переходять на підтримуюче введення препарату (5 мг/кг, 1 раз на добу внутрішньо або внутрішньовенно); у разі потреби (недостатній клінічний ефект) обидві дози можна безпечно подвоїти;

- теофілін - доза навантаження - 9 мг/кг внутрішньо; підтримуюча доза - 4 мг/кг через 12 годин внутрішньо;

- еуфілін - доза навантаження - 6 мг/кг внутрішньовенно; підтримуюча доза - 2,5 - 3,5 мг/кг через 12 годин внутрішньовенно;

- безпечна терапевтична концентрація еуфіліну/теофіліну у крові становить 7 - 12 мкг/мл.

4) Після екстубації дитини і переводу на СДППТ через носові канюлі використовують ПТНВ 3 - 6 см водн. ст. і концентрацію кисню у вдихуваному повітрі, яку застосовували під час ШВЛ.

5) Подальше зменшення параметрів здійснюють відповідно до рекомендацій п. 5.7, а у випадку погіршення показників оксигенації діють згідно з вимогами цього пункту, викладеними вище.

Відміна СДППТ

• У разі зменшення клінічної важкості дихальних розладів і сталому збільшенні SpO ₂ до 94 % слід спочатку поступово (на 5 % за 30 хвилин) зменшувати FiO ₂ до 40 - 30 %, а потім поступово (1 см водн. ст. за 30 хвилин) зменшувати позитивний тиск до +4 - +5 см водн. ст., підтримуючи SpO ₂ у межах 88 - 94 % і PaO ₂ - у межах 50 - 70 мм рт. ст.

• ПТНВ (позитивний тиск наприкінці видиху) треба утримувати на рівні +4 - +5 см водн. ст. до того часу, поки задишка і ретракції стануть мінімальними або зникнуть.

• Стабільність стану дитини (SpO ₂ - 92 - 93 %, відсутність апное, нормальні показники інших життєво важливих функцій, легкі дихальні розлади) за умови зменшення FiO ₂ < 40 % і тиску < 5 см водн. ст. визначають можливість відміни СДППТ.

• У дітей з дуже малою масою тіла при народженні, які мають періодичні апное, рекомендується продовжувати застосування методики СДППТ з тиском £ 5 см водн. ст. до зменшення FiO ₂ до 30 - 21 %.

Загальні положення

• Наступні рекомендації цієї глави пропонують певні напрямки для встановлення параметрів ШВЛ у відповідь на інтерпретацію газів крові та клінічного стану новонародженої дитини, але не передбачають жорсткого їх дотримання.

• Практика ШВЛ, як правило, відрізняється в різних відділеннях інтенсивної терапії в залежності від оснащення і організаційних умов.

• На сьогоднішній день багато практичних рекомендацій щодо стратегії штучної (механічної) вентиляції базуються на індивідуальному досвіді та оцінці змін клінічного стану та газів крові у відповідь на зміни параметрів вентиляції.

• При проведенні штучної (механічної) вентиляції легень необхідно чітко дотримуватись теплового захисту новонародженої дитини, а також адекватного забезпечення калоріями і білком. Недотримання цих вимог призводить до подовження часу встановлення самостійного дихання і збільшення вірогідності ускладнень ШВЛ.

Параметри вентиляції

• Частота вентиляції (ЧВ).

1) ЧВ визначає кількість примусових (контрольованих апаратом) вентиляцій за 1 хв., яку здійснює апарат.

2) Більшість неонатальних вентиляторів забезпечують ЧВ у межах від 0 (СДППТ) до 150 за 1 хв.

3) Прийнятний початковий показник ЧВ - 30 - 60 за 1 хв.

• Максимальний тиск на вдиху (МТВ - PIP).

1) Цей показник визначає максимальний рівень тиску, що створюється у ДШ дитини під час вдиху; це основний параметр, що впливає на величину V _T (дихальний об'єм), визначаючи "глибину" вдиху.

2) Рекомендується розпочинати вентиляцію з мінімальними показниками тиску (15 - 20 см водн. ст.), що забезпечують помітні екскурсії грудної клітки і дозволяють почути шум надходження газу до легень (аускультація); за потреби величину тиску поступово збільшують на 1 - 2 см водн. ст.

3) Якщо вентилятор має можливість моніторувати показник V _T, максимальний тиск на вдиху може встановлюватись відповідно до бажаної величини V _T з урахуванням маси тіла дитини; стандартний показник V _T для новонароджених з дуже малою масою тіла становить 4 - 6 мл/кг.

• Позитивний тиск наприкінці видиху (ПТНВ - РЕЕР).

1) ПТНВ збільшує об'єм легень (функціональну залишкову ємність легень), запобігаючи спаданню альвеол наприкінці видиху, що корелює з поліпшенням оксигенації.

2) Рекомендований початковий параметр - 4 - 5 см водн. ст., який може поступово збільшуватись (на 1 см водн. ст.) до досягнення бажаного ефекту; у новонароджених з дуже малою масою тіла показники, що перевищують 8 - 10 см водн. ст., є небезпечними і використовуються вкрай рідко, за наявності показань і можливостей графічного моніторингу.

• Тривалість вдиху (Ті).

1) Показник Ті регулює період часу, протягом якого дихальні шляхи новонародженого піддаються дії максимального тиску на вдиху (тривалість фази вдиху).

2) Рекомендований початковий параметр - 0,3 - 0,5 секунд. Коротша тривалість вдиху потрібна, якщо ЧВ > 60/хв.

• Величина газового потоку.

1) Контроль цього параметру передбачає виконання двох завдань; насамперед, він визначає величину газового потоку, що спрямовується у дихальні шляхи пацієнта під час фази вдиху кожного дихального циклу; цей показник також визначає величину потоку, що забезпечуватиме можливість самостійного дихання дитини у проміжку між примусовими вентиляціями.

2) Деякі вентилятори автоматично зменшують встановлений інспіраторний потік у період самостійного дихання, щоб зменшити опір (резистентність) під час видиху новонародженого.

3) Цей параметр може регулюватись у межах від 2 - 3 л/хв. до 20 - 40 л/хв.

4) Щоб уникнути надмірного опору під час видиху пацієнта та інших небажаних ефектів (перерозтягнення легень, надлишковий ПТНВ, турбулентність тощо), величина газового потоку має бути мінімальною для створення бажаного максимального тиску на вдиху і генерації відповідних хвиль тиску або потоку, а також петель об'єм/тиск або об'єм/потік (для новонароджених з дуже малою масою тіла цей показник становить 5 - 8 л/хв.).

5) Величина газового потоку повинна забезпечувати бажану хвилинну вентиляцію (V _T х ЧВ), а тому у разі збільшення ЧВ > 60/хв. потрібно також збільшити величину потоку.

6) Якщо вентилятор дозволяє окремо регулювати інспіраторний і базовий потоки, величину останнього можна визначити, помноживши показник бажаної хвилинної вентиляції на 8, а інспіраторний потік повинен приблизно удвічі перевищувати базовий.

• Якщо початково встановлені параметри вентиляції не забезпечують адекватного газообміну, необхідно проводити корекцію цих параметрів. Існують різні способи зміни параметрів вентиляції і їх впливи на газообмін і організм теж відрізняються:

1) Підвищення середнього тиску в дихальних шляхах (МАР) (табл. 10, Додаток 7).

2) Підвищення вентиляції і зниження рівня PaCO ₂ (табл. 11, Додаток 7).

3) Корекція параметрів вентиляції на підставі відхилень значень газів крові (табл. 12, Додаток 7).

• При зміні параметрів ШВЛ слід враховувати ефект цих змін на газообмін та організм новонародженої дитини (Додаток 7).

Профілактика ускладнень

Під час проведення штучної (механічної) вентиляції легень необхідно організувати ретельне спостереження за новонародженою дитиною з метою своєчасного корегування параметрів вентиляції і запобігання можливих ускладнень.

• Перерозтягнення легень, баротравма, волюмтравма, ателектотравма:

1) слід пам'ятати, що максимальний тиск на вдиху залежить від маси тіла дитини, її клінічного стану, результатів газів крові і відповіді на вентиляцію, що проводиться новонародженій дитині;

2) слід уникати тиску на вдиху > 35 см водн. ст., різко зменшувати тиск;

3) ризик баротравми і внутрішньошлуночкових крововиливів у недоношених новонароджених дітей зростає, якщо вони дихають асинхронно з вентилятором; в цих випадках передбачити необхідність застосування седативних ліків і/або м'язових релаксантів;

4) не використовувати позитивний тиск наприкінці видиху < 3 см водн. ст. і > 8 - 10 см водн. ст.

• Гемодинамічні порушення:

1) ризик таких порушень зростає у разі перевищення показником середнього тиску у дихальних шляхах (СТДШ) величини 12 - 15 см водн. ст. За найменшої можливості уникати жорстких параметрів вентиляції;

2) необхідно забезпечити своєчасну корекцію артеріальної гіпотензії і/або гіповолемії.

• Травма верхніх дихальних шляхів, зміщення ендотрахеальної трубки (ЕТ), обструкція ЕТ:

1) інтубація трахеї повинна проводитись кваліфікованим персоналом; ЕТ і трубки дихального контуру потрібно надійно зафіксувати;

2) промивання і відсмоктування вмісту ЕТ здійснюють лише за наявності показань (об'єктивні дані, які свідчать за порушення прохідності ЕТ) за участі 2 медичних працівників.

• Токсична дія кисню:

1) слід використовувати оптимальні параметри вентиляції для підтримки адекватних показників оксигенації;

2) пріоритетно зменшувати FiO ₂;

3) використовувати підігрітий кисень;

4) контролювати роботу зволожувача.

• Інфекції, пов'язані з проведенням ШВЛ:

1) кожний заклад охорони здоров'я повинен вирішити питання щодо організації інфекційного контролю і чіткого виконання всіх вимог інфекційного контролю, у т. ч. заміна дихальних контурів, інтубаційних трубок, катетерів, носових канюлі, а також раціонального використання антибіотиків і т. д.;

2) для попередження інфекцій, пов'язаних з ШВЛ, доцільно використовувати бактеріальні фільтри.

Критерії виписки

• За відсутності клінічних ознак дихальних розладів, проблем з харчуванням та інших показань до госпіталізації, новонародженого, який не отримує додаткового кисню протягом щонайменше 2 діб і не має центрального ціанозу, можна виписати додому.

• Додаткові критерії виписки дитини з пологового стаціонару повинні відповідати відповідним положенням клінічного протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною, клінічного протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, клінічного протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим дітям.

Формулювання діагнозу

• Формулюючи діагноз, слід зазначити наявність і важкість дихальних розладів, після чого вказати ймовірну(і) причину(и). Варіант попереднього діагнозу: "Важкі дихальні розлади новонародженого: РДС? Пневмонія?". Код такого діагнозу за МСКХ-Х - (Р28.9 - респіраторне порушення у новонародженого, неуточнене).

• Після уточнення діагнозу потрібно замінити код Р28.9 на код діагностованого захворювання або розладу. Варіант заключного діагнозу відділення інтенсивної терапії новонароджених дітей: "Респіраторний дистрес-синдром, III стадія". Код такого діагнозу за МСКХ-Х - (Р22.0).

 

Додаток 1

Ведення окремих станів

Респіраторний дистрес-синдром (Р22.0)

Визначення

• Респіраторний дистресс-синдром - це гостре захворювання легень, яке виникає в перший день життя