Показання до призначення кисневої терапії новонародженій дитині

• Клінічні ознаки дихальних розладів незалежно від їх важкості і від віку новонародженої дитини (п. 2.1 Протоколу).

• Рівень насичення гемоглобіну киснем (SpO ₂) < 88 % або PaO ₂ менше 50 мм рт. ст.

Обладнання для проведення оксигенотерапії вільним потоком кисню

• Системи з малим кисневим потоком (до 2 л за 1 хв.) - носові канюлі, носовий катетер. Цей метод кисневої терапії найчастіше застосовують у новонароджених дітей, які можуть дихати самостійно і мають тривалу залежність від невисоких концентрацій кисню, після закінчення васкуляризації сітківки (після досягнення немовлям приблизного скоригованого віку 32 - 34 тижні).

1) Використовують:

- носові канюлі для новонароджених дітей з малою масою тіла (< 2500 г) з внутрішнім діаметром 1 мм, а для новонароджених дітей з масою тіла > 2500 г - з внутрішнім діаметром 2 мм;

- одноразові стерильні катетери розмірами 6-F або 8-F залежно від маси новонародженої дитини.

2) Носові канюлі:

- вводять у ніздрі новонародженої дитини і фіксують їх за допомогою лейкопластиру або еластичної стрічки. Проводять зміну носових канюль згідно з рекомендацій виробника;

- під час заміни носових канюль можливо проводити оксигенотерапію за допомогою кисневої маски.

3) Носовий катетер:

- уводять у носовий хід на глибину, яка дорівнює відстані від краю ніздрі до внутрішнього кута брови;

- перевіряють правильність введення катетера, оглядаючи ротову порожнину новонародженої дитини: якщо катетер видно у задній частині порожнини, його треба обережно підтягнути так, щоб він зник з поля зору;

- щодоби слід змінювати місцеположення катетера (інший носовий хід);

- катетер замінюють на інший (стерильний) 1 раз на добу;

- під час заміни носового катетеру можливо проводити оксигенотерапію за допомогою кисневої маски.

• Системи з великим потоком (> 3 - 5 л за 1 хв.) - кисневі намети.

1) Кисневі (лицеві) намети є найпоширенішою системою з великим потоком, які часто застосовують в якості початкового лікувального втручання у гострому періоді захворювання, що супроводжується виникненням помірних або важких дихальних розладів.

2) Одним з варіантів застосування кисневого намету можна вважати подавання кисню безпосередньо в інкубатор. Максимальна концентрація кисню у повітрі інкубатора, якої можна досягнути за таких умов, становить 40 %.

• Лицеві маски.

1) Лицеві маски можна застосовувати з різними величинами кисневого потоку.

2) Використання цього обладнання не має переваг порівняно з іншими методами.

3) Можуть застосовуватись короткочасно.

• Основні відмінності між найпоширенішими методами кисневої терапії, які застосовують у новонароджених дітей, представлені в табл. 4.

Таблиця 4

Порівняльна характеристика основних методів оксигенотерапії, що застосовують у новонароджених дітей

Вид обладнання	Переваги	Недоліки
Носові канюлі/катетер	Швидкість потоку - 0,25 - 2,0 л/хв.	Відсутня можливість вимірювання FiO 2 - необхідне обладнання для контролю
Можливість тривалого застосування	Необхідні спеціальні назальні канюлі
Можливі коливання FiO 2 0,21 - 0,5
Можливість зволоження і зігрівання дихальної суміші
Необмежена можливість спостереження і годування дитини
Кисневий намет*	Швидкість потоку > 3 л/хв.	Обмежена можливість спостереження і годування дитини
Можливі коливання FiO 2 0,21 - 0,9	Можливі перевитрати кисню
Можливість точного вимірювання FiO 2
Можливість зволоження і зігрівання дихальної суміші

____________
* - рекомендується також для новонароджених дітей, які мають ризик розвитку ретинопатії (< 32 - 34 тижні скоригованого віку).

• Обладнання для проведення кисневої терапії вільним потоком кисню має бути перевіреним і готовим до негайного використання.

Моніторинг стану новонародженої дитини під час кисневої терапії (Додаток 4)

• Загальні положення.

1) Після призначення кисневої терапії слід контролювати дійсний вміст кисню у дихальній суміші (FiO ₂), а також фактичну оксигенацію крові пацієнта (за результатами визначення SpO ₂ і/або PaO ₂).

2) Усім новонародженим дітям, які додатково отримують кисень, потрібно проводити безперервний моніторинг показника FiO ₂, використовуючи кисневий монітор, а також рівня SpO ₂ за допомогою пульсоксиметрії, періодично (не рідше, ніж кожні 3 години) зазначаючи відповідні показники у медичній документації (лист-форма спостереження). За умови нестабільного стану новонародженої дитини результати моніторингу треба записувати частіше (п. 3.3 Протоколу).

3) Частота і тип моніторингу (лише SpO ₂ чи газовий склад крові з кислотно-лужним станом [КЛС]) визначаються причиною і важкістю захворювання, а також гестаційним віком дитини при народженні.

- На додаток до безперервної пульсоксиметрії у новонароджених дітей, які потребують лікування з використанням високих концентрацій кисню (FiO ₂ > 60 %), методики СДППТ або ШВЛ на тлі прогресивного зростання важкості дихальних розладів, потрібно не рідше 2 разів на добу оцінювати газовий склад і КЛС артеріальної або капілярної крові, зазначаючи отримані результати у медичній документації.

- Особливе значення проведення такого моніторингу має для передчасно народжених дітей з дуже малою масою.

- Якісне проведення безперервної пульсоксиметрії дозволяє зменшити кількість інвазійних визначень газового складу крові новонародженої дитини.

4) За відсутності можливостей інструментально-лабораторного моніторингу доцільно орієнтуватись на важкість дихальних розладів і наявність центрального ціанозу (ціаноз слизових оболонок і губ). На підставі цих даних не можна диференціювати нормальний і підвищений вміст кисню у крові новонародженої дитини.

5) Якщо в акушерському стаціонарі немає можливості забезпечити належний інструментально-лабораторний моніторинг за рівнем центральної оксигенації новонародженої дитини, слід якомога скоріше забезпечити його переведення у регіональне відділення інтенсивної терапії.

Відміна кисневої терапії

• Кисневу терапію слід припинити, як тільки дихальні розлади клінічно більше не виявлятимуться і (або) ж показник SpO ₂ стало перевищуватиме 90 - 92 %, незважаючи на використання мінімальної концентрації (потоку) додаткового кисню.

• Після відміни кисневої терапії за новонародженою дитиною слід уважно спостерігати протягом 15 хв., звертаючи увагу на появу центрального ціанозу і показники пульсоксиметра. Результати слід записувати в медичній документації (лист-форма спостереження).

• Якщо язик і губи новонародженої дитини залишаються рожевими і/або SpO ₂ > 90 %, кисневу терапію не відновлюють й оцінюють наявність центрального ціанозу через кожні 15 хв. протягом наступної години.

• Якщо після припинення оксигенотерапії центральний ціаноз з'являється знову або SpO ₂ < 90 %, подавання кисню відновлюють, забезпечуючи таку його концентрацію у вдихуваному повітрі, яка попередньо запобігала розвиткові гіпоксемії.

Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ)

Загальні положення

• Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) - це метод лікування дихальної недостатності у новонароджених дітей, який дозволяє створити і підтримати постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, забезпечуючи їх прохідність, запобігаючи спаданню альвеол і поліпшуючи альвеолярну оксигенацію.

• Своєчасне використання сучасних систем СДППТ дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженої дитини, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ), а також може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії [A]. У недоношених новонароджених дітей з РДС застосування методики СДППТ порівняно з використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), але й смертність [A].

• Застосування цього методу лікування дихальної недостатності є особливо ефективним на початкових стадіях розвитку захворювання легень у новонароджених, які здатні самостійно дихати, незалежно від терміну гестації.

• Застосування методики СДППТ забезпечує:

1) поліпшення оксигенації (підвищення SpO ₂ і PaO ₂, зменшення ціанозу);

2) зменшення задишки і рефракцій;

3) ліквідацію або зменшення кількості апное;

4) нормалізацію частоти серцевих скорочень.

• Оскільки принцип методики СДППТ полягає у використанні позитивного ефекту утруднення власного видиху дитини, призначення седативних препаратів є небезпечним і вимагає особливої обережності.