Можна умовно розділити осіб, які пережили травматичну подію, на кілька категорій.

1. Компенсовані особистості, які мають потребу в легкій психологічній підтримці на рівні дружньої або сімейної.

2. Особи з дезадаптацією легкого ступеня, які потребують як дружньої психологічної підтримки близьких людей і оточення в колективі, так і професійного втручання психолога і психотерапевта. У них порушено психофізичну рівновагу (у фізичній, розумової або емоційних сферах), можливі емоційна збудливість, конфліктність, наявність страхів і інші прояви внутрішньої дисгармонії. Адаптація порушена, але за певних умов відновлюється без ускладнень.

3. Особи з дезадаптацією середнього ступеня, які мають потребу у всіх видах допомоги, у тому числі фармакологічної корекції стану. Психофізичну рівновагу помітно порушено у всіх сферах, є психічні порушення на рівні прикордонних: постійне відчуття страху, вираженої тривоги або агресивності у випадках, коли обставини не є життєво важливими. Фізичний статус таких осіб може бути порушений травмами або пораненнями.

4. Особи з дезадаптацією важкого ступеня, яка виражена в усіх сферах і вимагає тривалого лікування та відновлення. Це можуть бути виражені порушення психічного стану, які вимагають втручання психіатра; або фізичні травми, які призвели до інвалідизації, які супроводжуються розвитком комплексу неповноцінності, депресії, суїцидальними думками; або психосоматичні порушення складного генезу.

Травматичні події, які глибоко зачепили психіку людини, дуже відрізняються від усього її попереднього досвіду, і вона відповідає на них сильною негативною реакцією.

ПТСР - не рідкісне явище. Протягом життя їм захворює близько 1% населення, а до 15% населення після важких травм (пов'язаних із фізичним нападом або військовими діями) можуть виявляти окремі симптоми ПТСР. У дослідженнях Шора на підставі загальної вибірки американських громадян (без урахування груп ризику), повідомляється, що кількість страждаючих ПТСР в Америці в середньому дорівнює 2,6% від загальної кількості населення. Для осіб, які належать до певних груп ризику (наприклад, жителі області, що постраждала від вулканічного виверження), ця цифра підвищується до 3,6%.

У деяких людей протягом ПТСР стає хронічним, а також поєднується з іншими психічними та психосоматичними захворюваннями, включаючи афективні розлади, зловживання психоактивними речовинами та інші види розладів, пов'язаних із залежністю.

Єдиної класифікації порушень психіки внаслідок впливу стресів на людини поки що немає. Найбільшою популярністю у психологів користується класифікація психічних станів дезадаптації, що виникають в екстремальних умовах, розроблена Ю. А. Олександрівським. В основу цієї класифікації покладений динамічний принцип - виникнення прикордонних і глибоких змін постстрессових станів у залежності від етапу (періоду) життєвої ситуації; ці зміни проявляються у вигляді непатологічних і патологічних розладів психіки:

• непатологічні невротичні прояви (адаптаційні стани);

• психогенні розлади з непсихічною симптоматикою (психогенні реакції, невротичні стани);

• психогенні розлади з психотичною симптоматикою (реактивні психози - гострі й затяжні);

• патохарактерологічні розлади (неврозоподібні, невротичні, посттравматичні стресові; невротичний і психопатоподібних розвитків особистості та ін.)

 

 

Діагностичні критерії ПТСР

Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. – М.: Изд-во Эксмо, 2006. (Справочник Практического психолога). – с.143-156

 

В даний час ряд зарубіжних авторів пропонує доповнити діагностику постстрессових порушень ще однією категорією - посттравматичними особистісними розладами (або PTPD - posttraumatic personality disorder), оскільки присутність хронічних симптомів ПТСР часто відзначається протягом усього подальшого життя людини, що пережила масовану психотравму. Безумовно, що така травма здатна залишити незгладимий відбиток в душі людини і привести до патологічної трансформації всієї її особистості.

Критерії ПТСР в МКБ-10 визначені наступним чином:

A. Хворий повинен бути під впливом стресової події або ситуації (як короткочасної, так і тривалої) виключно загрозливого або катастрофічного характеру, що здатна викликати загальний дистрес майже у будь-якого індивідуума.

Б. Стійкі спогади або «пожвавлення» стресора в нав'язливих ремінісценціях, яскравих спогадах або повторюваних снах, або повторне переживання горя при дії ситуацій, що нагадують або асоціюються з стресором.

B. Хворий повинен виявляти фактичне уникнення або прагнення уникнути обставин, що нагадують або асоціюються з стресором.

Г. Будь-що з двох:

Психогенна амнезія, або часткова, або повна, щодо важливих аспектів періоду дії стресора.

Стійкі симптоми підвищення психологічної чутливості або збудливості (не спостерігалися до дії стресора), представлені будь-якими двома із наступних:

а) утруднення засипання або збереження сну;

б) дратівливість або вибухи гніву;

в) утруднення концентрації уваги;

г) підвищення рівня пильнування;

д) посилений рефлекс четверохолмія.

За рідкісними винятками, відповідність критеріям б, в и г настає в межах шести місяців після експозиції стресу або після закінчення його дії.

У міжнародній класифікації психічних порушень у травматичному стресі виділяють три групи симптомів: симптом повторного переживання (або симптом «вторгнення»), симптом уникання і симптом фізіологічної гіперактивації.

Критерії посттравматичного стресового розладу за DSM-IV:

А. Індивід перебував під впливом травмуючої події, причому повинні виконуватися обидва наведених нижче пункти:

1. Індивід був учасником, свідком або зіткнувся з подією (подіями), які включають смерть, або загрозу смерті, або загрозу серйозних ушкоджень, або загрозу фізичної цілісності інших людей (або власної).

2. Реакція індивіда включає інтенсивний страх, безпорадність або жах.

Примітка: У дітей реакція може замінятись дезорганізованою поведінкою.

B. Травматична подія наполегливо повторюється в переживанні одним (або більше) із таких способів.

1. Повторюється і нав'язливе відтворення події, відповідних образів, думок і сприймань, викликає тяжкі емоційні переживання.

Примітка: у маленьких дітей може з'явитися повторювальна гра, в якій виявляються теми або аспекти травми.

2. Важкі сни про подію, що повторюються.

Примітка: у дітей можуть виникати нічні кошмари, зміст яких недоступний.

3. Такі дії або відчуття, ніби травматична подія відбувалася знову (включає відчуття «оживання» досвіду, ілюзії, галюцинації та діссоціатівні епізоди - флешбек-ефекти, в тому числі ті, які з'являються в стані інтоксикації).

Примітка: У дітей може з'являтися специфічна для травми поведінка, що повторюється.

4. Інтенсивні важкі переживання, які були викликані зовнішньою або внутрішньою ситуацією, що нагадує про травматичні події або що символізує їх.

5. Фізіологічна реактивність в ситуаціях, які зовні чи внутрішньо символізують аспекти травматичної події.

C. Постійне уникнення стимулів, пов'язаних з травмою, і «заціпеніння» (numbing) - блокування емоційних реакцій, (не спостерігалося до травми). Визначається по наявності трьох (або більше) з перерахованих нижче особливостей.

1. Зусилля стосовно уникнення думок, почуттів або розмов, пов'язаних з травмою.

2. Зусилля стосовно уникнення дій, місць або людей, які будять спогади про травму.

3. Нездатність згадати про важливі аспекти травми (психогенна амнезія).

4. Помітно знижений інтерес чи участь в раніше значущих видах діяльності.

5. Почуття відстороненості або відокремленості від інших людей.

6. Знижена вираженість афекту (нездатність, наприклад, до почуття любові).

7. Почуття відсутності перспективи в майбутньому (наприклад, відсутність очікувань з приводу кар'єри, одруження, народження дітей, життя на довгі роки).

D. Постійні симптоми зростаючого збудження (які не спостерігалися до травми). Визначаються за наявності принаймні двох з перелічених симптомів.

1. Труднощі з засипанням або поганий сон (ранні пробудження).

2. Дратівливість або спалаху гніву.

3. Труднощі з зосередженням уваги.

4. Підвищений рівень настороженості, надпильний, стан постійного очікування загрози.

5. Гіпертрофована реакція переляку.

Гостра реакція на стрес, яка спочатку розглядалася в рамках розвитку ПТСР, потім була виділена в самостійний діагноз під рубрикою тривожних розладів (Thomb, 2001). Ще з часів Громадянської війни в Америці вважалося, що ті, хто страждав гострою або хронічною формою того, що нагадувало симптоми ПТСР, повинні були під час отримання травми перенести помітний для стороннього ока шок. Зазвичай солдати, що зіткнулися під час військових дій з гострою травмуючою ситуацією, на час втрачали здатність функціонувати: вони демонстрували або відхід у себе, або сильне порушення, погано розуміли, що відбувається, втрачали орієнтацію, переживали патологічний страх, виявляли занепокоєння і очевидні ознаки симпатичної гіперактивності. Нерідко їх поведінка ставила під загрозу їх власну безпеку або безпеку їх підрозділу. Подібна поведінка, що нещодавно отримала назву бойової стресовій реакції, настільки помітна, що досвідчені командири зазвичай розпізнають його та потерпілого усувають від участі в бойових діях. Вважається, що схожі реакції можуть розвиватися у відповідь і на інші травми, які призводять до ПТСР.

У DSM-IV бойова стресова реакція, яка виступає там під назвою гострої реакції на стрес, діагностується на основі набору симптомів, які описані в літературі, присвяченій гострим реакцій на травму. Тому не дивно, що те, що називається гострою реакцією на стрес, може виступати в різних формах, оскільки спирається на досі ще не цілком певні критерії.

Зв'язок, який навмисно встановлює DSM-IV між гострою реакцією на стрес і ПТСР, ілюструється, по-перше, загальним для обох розладів визначенням стресора. Крім того, при гострому розладі тривалістю від не менш двох днів - але не більше чотирьох тижнів протягом місяця після травми мають бути присутні деякі типові для ПТСР симптоми, як то: повторне переживання травматичної події, уникнення стимулів, що мають якийсь зв'язок з травмою, підвищена психологічна збудливість та порушення звичайного функціонування пацієнта. тобто, протягом першого місяця після травми гострий стресовий розлад може нічим не відрізнятися від ПТСР, який буде проявлятися через місяць після неї. Виняток становить критерій Б, який передбачає, що під час травми або відразу після неї у пацієнта спостерігаються яскраві діссоціативні симптоми. Мабуть, саме ця реакція деперсоналізації, стан «оглушення», відчуження від навколишніх умов або амнезія і відрізняє гостру реакцію на травму від стану, який спостерігається пізніше при ПТСР.

Діагностичні критерії гострої реакції на стрес за DSM-IV:

А. Особи, які пережили травматичну подію, що характеризується наявністю обох наведених ознак:

Особи були свідками або стикалися з подією або подіями, що представляють реальну небезпеку або загрожують смертю або серйозними пошкодженнями або загрозою фізичної цілісності - своєї або інших.

Особистісні реакції у вигляді страху, безпорадності, жаху.

Б. Або під час, або безпосередньо після переживання травмуючої події у людини виникає, принаймні, три діссоціативні симптоми:

- суб'єктивне переживання заціпеніння, відчуженості або відсутності емоційної реакції;

- звуження поля свідомості навколишньої ситуації (стан «оглушення»);

- дереалізація;

- деперсоналізація;

- діссоціативна амнезія, наприклад, нездатність згадати важливий момент травми.

В. Травматична подія постійно переживається одним (або більше) з наступних шляхів: повторювані і захоплюючі дістрессові образи, думки, флешбекі чи відчуття повторного переживання подій, або ж розлад виявляється при зіткненні з чимось, що нагадує про травмуючу подію.

Г. Прагнення уникати стимулів, що асоціюються з травмою (думок, почуттів, розмов, діяльності, місць і людей).

Д. Очевидні симптоми тривоги або підвищеної збудливості (наприклад, дратівливість, труднощі концентрації, труднощі засинання та збереження сну, перебільшені реакції переляку, моторне збудження).

Е. Розлад викликає клінічно значущий дистрес і порушення в соціальній, професійній і будь-якій іншій важливій сфері функціонування, або ж пацієнт не може виконувати важливі завдання (не в змозі звертатися за необхідною медичною або юридичною допомогою, не може мобілізувати необхідні ресурси).

Ж. Симптоми тривають мінімум два дні і максимум чотири тижні і виявляються протягом чотирьох тижнів після травмуючої події.

3. Симптоми не є безпосереднім результатом прийому хімічних речовин чи загального фізичного стану.

Діагностика хронічної зміни особистості після переживання екстремальної ситуації в МКХ-10 передбачає відповідність стану такими критеріями (Попов, Вид, 2000):

1) анамнестичні відомості про появу виражених і стійких змін у сприйнятті, мисленні і відношенні індивідуума до себе і оточуючих після перенесеної їм екстремальної ситуації;

2) зміни особистості носять виражений характер, супроводжуючись ригідність і неадекватною поведінкою, що проявляється щонайменше у двох з наступних ознак: а) стійке вороже або недовірливе ставлення до навколишнього при відсутності такої установки до потрапляння в екстремальну ситуацію; б) соціальна ізоляція (уникнення контакту з людьми, крім тих небагатьох, що живуть разом, рідних), не обумовлена психічним, в т. ч. афектним розладом; в) стійке відчуття внутрішньої порожнечі і / або безнадії (не обмежується окресленим епізодом афективного розладу та були відсутні до екстремальної ситуації), яке може бути викликане підвищеною залежністю від інших, нездатністю виразити негативні або агресивні емоції і стійким депресивним афектом без вказівки на наявність депресивного розладу перед екстремальною ситуацією; г) стійке відчуття нервозності або безпричинної загрози, що виявляється в підвищеній пильності і дратівливості при відсутності раніше таких рис; стан хронічної внутрішньої напруги і почуття загрози може поєднуватися зі схильністю до зловживання психоактивними речовинами; д) стійке відчуття власної зміни або інакшості в порівнянні з іншими людьми (відчуження), це почуття може поєднуватися з відчуттям емоційної оглушення;

3) зміни особистості мають наслідком виразне зниження соціального функціонування або суб'єктивне страждання і негативний вплив на близьких;

4) зміни особистості виступають після екстремальної ситуації, в анамнезі відсутні дані про порушення розвитку, психопатичних рисах або акцентуаціях в дитячому, підлітковому та дорослому періоді, які могли б пояснити актуальний стан;

5) зміни особистості існують в продовженні не менше двох років, вони не пов'язані з епізодами інших психічних захворювань (за винятком посттравматичного стресового розладу) і не можуть бути пояснені органічним ураженням мозку.

Даному хронічному стану може передувати посттравматичний стресовий розлад, їх симптоми можуть перекривати один одного, представляючи собою перехід посттравматичного стресового розладу у хронічну форму. У цьому разі діагноз хронічної зміни особистості може бути виставлений лише при відповідності стану наведеним вище критеріям протягом не менше двох років після існування посттравматичного стресового розладу не меншої тривалості.

Як уже зазначалося, більш інтенсивною і тривалою виявляється реакція на людський стресор (наприклад, зґвалтування), ніж на природну катастрофу (наприклад, повінь).

Виділяють декілька типів ПТСР (Волошин, 2001):

Тривожний тип ПТСР характеризується високим рівнем соматичної і психічної невмотивованої тривоги на гіпотимно забарвленому афективному фоні з переживанням, не рідше декількох разів на добу, мимовільних, з відтінком нав'язливості, уявлень, що відображають психотравматичну ситуацію. Характерне дисфорічне забарвлення настрою з відчуттям внутрішнього дискомфорту, дратівливості, напруженості. Хворі часто навмисно відсувають наступ сну і засинають лише під ранок. Характерні пароксизмальні вечірньо-нічні стани з відчуттям нестачі повітря, серцебиттям, пітливістю, ознобом або приливами спеки. Хворі самостійно звертаються за допомогою, і хоча домінує прагнення уникнути ситуацій, що нагадують про психотравми, прагнуть до спілкування, будь-якої цілеспрямованої діяльності, отримуючи полегшення від активності.

Астенічний тип ПТСР відрізняється домінуванням почуття млявості і слабкості. Фон настрою знижений, з'являється байдужість до раніше цікавих подій, байдужість до проблем сім'ї та робочих питань. Поведінка відрізняється пасивністю, характерне переживання втрати почуття задоволення від життя. У свідомості домінують думки про власну неспроможність. Протягом тижня кілька разів мимоволі представляються епізоди психотравмуючої ситуації. Однак, на відміну від тривожного типу, в даних випадках уявлення позбавлені яскравості, детальності, емоційної забарвленості і визначаються хворими як «картини, що виникають у свідомості, з відтінком нав'язливості». Розлади сну характеризуються гіперсомнієй з неможливістю піднятися з ліжка, болісною дрімотою, часом протягом усього дня. Уникати поведінки нехарактерно, хворі рідко приховують свої переживання і, як правило, самостійно звертаються по допомогу.

Дисфоричний тип ПТСР характеризується постійним переживанням внутрішнього невдоволення, роздратування, аж до спалахів гніву та люті, на тлі пригнічено-похмурого настрою. Хворі відзначають високий рівень агресивності, прагнення зігнати на оточуючих дратівливість і запальність. У свідомості домінують уявлення агресивного змісту у вигляді картин покарання уявних кривдників, бійок, суперечок із застосуванням фізичної сили, що лякає хворих і змушує зводити свої контакти з оточуючими до мінімуму. Найчастіше вони не здатні контролювати себе і на зауваження оточуючих дають бурхливі реакції, про які згодом шкодують. Поряд з цим мимоволі представляються сценоподібного характеру епізоди психотравмуючих ситуацій. Непоодинокими є сцени насильства з активною участю самих хворих. Зовні хворі похмурі, міміка з відтінком невдоволення і роздратованості, поведінка відрізняється відгородженістю. Типовими є уникання поведінки, замкнутість, маломовність. Активно скарг не пред'являють і потрапляють у поле зору фахівців у зв'язку з поведінковими розладами, що реєструється близькими або товаришами по службі.

Соматоформний тип ПТСР характеризується масивними соматоформними розладами з переважною локалізацією неприємних тілесних відчуттів в області серця (54%), шлунково-кишкового тракту (36%) і голови (20%), ці розлади поєднуються з психовегетативними пароксизмами. Класичні симптоми ПТСР виникають у даних хворих через 6 місяців після психотравмуючої події, що дозволяє ці випадки позначити як відставлений варіант ПТСР. Типовим є формування уникаючої поведінки на тлі панічних атак, а симптоми емоційного заціпеніння і феномени флешбек зустрічаються досить рідко і не носять настільки тяжкого емоційного характеру. Депресивний афект представлений недиференційованою гіпотімією з виразними тривожно-фобічними включеннями. Ідеаторний компонент сімптомокомплексу більше представлений іпохондричною фіксацією на неприємних тілесних відчуттях і пароксизмальних нападах з вираженою тривогою очікування їх виникнення, ніж симптомами гіперзбуждення і переживанням психотравмуючої ситуації.

При діагностиці ПТСР першорядну роль відіграє виявлення травматичної події.

Травматичні ситуації - це такі екстремальні критичні події, які володіють потужним негативним впливом, ситуації загрози, що вимагають від індивіда екстраординарних зусиль з подолання наслідків впливу.

Вони можуть приймати форму незвичайних обставин чи ряду подій, які піддають індивіда екстремальному, інтенсивному, надзвичайному впливу загрози для життя чи здоров'я як самого індивіда, так і його значущих близьких, і корінним чином порушують відчуття безпеки. Ці ситуації можуть бути або нетривалими, але надзвичайно потужними за силою дії (тривалість цих подій від декількох хвилин до декількох годин), або тривалими або регулярно повторюваними.

 

Тими травматичних ситуацій

Тип 1. Короткострокова, несподівана травматична подія.

Приклади: сексуальне насильство, природні катастрофи, ДТП, снайперська стрілянина.

1. Одиничний вплив, що несе загрозу і потребує механізмів подолання, що переважають можливості індивіда.

2. Ізольоване, досить рідкісне травматичне переживання.

3. Несподівана, раптова подія.

4. Подія залишає незгладимий слід в психіці індивіда (індивід часто бачить сни, в яких присутні ті чи інші аспекти події), сліди в пам'яті носять більш яскравий і конкретний характер, ніж спогади про події, що відносяться до типу 2.

5. Така подія з великим ступенем імовірності приводить до виникнення типових симптомів ПТСР: до нав'язливої розумової діяльності, пов'язаної з подією, до симптомів уникнення і високої фізіологічної реактивності.

6. При такій події з великим ступенем ймовірності виявляється класичне повторне переживання травматичного досвіду.

7.Швидке відновлення нормального функціонування рідко і малоймовірно.

Тип 2. Постійний і повторюваний вплив травматичного стресора - серійна травматизація або пролонгована травматична подія.

Приклади: повторюване фізичне або сексуальне насильство, бойові дії.

1. Варіативність, множинність, пролонгації, повторюваність травматичної події або ситуації, передбачуваність.

2. Більш ймовірно, що ситуація носить навмисний характер.

3.Спочатку переживається як травма типу 1, але в міру того як травматична подія повторюється, жертва переживає страх повторення травми.

4. Почуття безпорадності в запобіганні травми.

5. Для спогадів про такого роду подію характерна неясність і неоднорідність чинності діссоціативного процесу; з часом дисоціація може стати одним з основних способів подолання травматичної ситуації.

6. Результатом впливу травми типу 2 може стати зміна Я-концепції та образу світу індивіда, що може супроводжуватися почуттями провини, сорому і зниженням самооцінки.

7. Висока ймовірність виникнення довгострокових проблем особистісного та інтерперсонального характеру, що проявляється в відстороненості від інших, в звуженні і порушенні лабільності і модуляції афекту.

8. Дисоціація, заперечення, «оніміння», відстороненість, зловживання алкоголем та іншими психоактивними речовинами як спроба захиститися від нестерпних переживань.

9. Така ситуація призводить до так званого комплексного ПТСР, або розладу, зумовленого впливом екстремального стресора.

Імовірність того, що стресор викличе розлад, залежить від його раптовості, непередбачуваності, тривалості, повторюваності і навмисності (тобто травма навмисно нанесена іншими людьми), від фізичного збитку, що він завдає жертві або її близьким, від того, наскільки він загрожує життю, сприяє ізоляції, вступає в конфлікт з уявленням про своє Я, фізично або психологічно принижує гідність чи завдає шкоди спільноті, до якої належить жертва, або його системі підтримки. Проте жоден з стресорів не здатний викликати ПТСР у всіх людей поголовно, і навпаки, деякі, на перший погляд - помірно травматичні події (на кшталт втрати роботи, нещасного випадку, хвороби чи розлучення) іноді можуть призвести до розвитку ПТСР. В даний час, наприклад, невідомо, як визначити травмуючу здатність невеликого стресора, якщо він триває протягом декількох тижнів, і оцінити, чи буде вона іншою, якщо його дія триває протягом декількох місяців або років. Так само сприйняття травматичності події дуже індивідуальне і часом цілком залежить від якоїсь дрібної подробиці, до якої ця людина має ідіосинкразію. В даний час єдиним безперечним висновком, до якого приходять всі дослідники в цій галузі, є те, що в деяких випадках для розвитку симптомів ПТСР індивідуальне сприйняття стресора як травмуючого фактора не менш важливе, ніж його «об'єктивна» стресогеність.

Не менш суттєве значення для розвитку і перебігу ПТСР мають і посттравматичні чинники, але в даний час цю галузь досліджено значно менше. У деяких випадках те, що відбувається з людиною після травми, впливає на неї навіть сильніше, ніж сама травма. Можна виділити фактори, які сприяють профілактиці розвитку ПТСР та пом'якшують його плин, до таких належить: негайно розпочата терапія, що дає можливість активно ділитися своїми переживаннями; рання і довгострокова соціальна підтримка; відновлення почуття належності до суспільства (якщо воно було втрачено) та безпеки; участь в терапевтичній роботі з подібними жертвами травми; відсутність повторної травматизації; уникнення діяльності, яка перериває чи порушує хід терапії (наприклад, тривала участь в правових діях, які приховано заохочують роль хворого / жертви і знижують значимість терапії).