Психологічні механізми виникнення посттравматичного стресу

Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – СПБ.: Речь, 2007. С.62-67

Людина, що потерпіла від травми часто говорить собі: «Я намагаюся забути те, що зі мною сталося», «Мені треба взяти себе в руки, мені треба заспокоїтися, відволіктися, і тоді все забудеться». Тобто вона хоче зробити так, щоб травма перестала заподіювати душевний біль, хоче позбутися від хворобливих переживань, не змінюючи нічого в собі. Ці переживання відторгаються свідомістю, оскільки вони дуже важкі і нестерпним. По суті справи, людина як би відокремлює їх від себе, розміщуючи їх, умовно кажучи, у «контейнер»... У результаті емоційні стани не розвиваються, залишаючись фіксованими на травмі.

У метафоричний «контейнер» укладено травматичні переживання надзвичайно негативні, руйнівні: гнів, провина, страх та ін.

Травмована людина, що пережила надзвичайно сильні, руйнівні емоції, більше всього на світі боїться їх повторення. Вона робить все можливе, щоб уникнути емоцій, пов'язаних з травматичною подією. Якщо ж їм вдається вирватися назовні, травмована людина, як правило, втрачає контроль над собою. Знаючи це, вона змушена докладати титанічних зусиль, щоб «контейнер» не розконсервувати і руйнівні надсильні емоції не вирвалися назовні.

Особа, яка має подібний «контейнер», може здаватися і собі, і іншим цілком благополучною, тому що на перший погляд отримана рана зажила і ніби не нагадує про себе.

Проте будь-який стимул, що нагадує травматичну ситуацію (запах, звук тощо), миттєво оживляє всі переживання, і людина знову і знову змушена занурюватися туди, де менше всього на світі хотіла би опинитися. Тоді виникає те, що називається «неконтрольованим спорожнюванням контейнера» - людина відчуває, що захлиснута почуттями і для оточуючих виглядає в цей момент божевільною. Іноді в ці моменти вона може робити непоправні вчинки, про які буде шкодувати надалі.

Тому людина змушена захищати свій «контейнер» від того, щоб випадково не натрапити на відповідний стимул, - вона змушений постійно бути уважною, уникати всього, що може нагадати травматичну ситуацію. Всяке переживання, схоже на травму, посилює положення. Так, при частій демонстрації по телебаченню сцен насильства жертви насильства багаторазово зіштовхуються зі своїми травматичними переживаннями. Читання газетних статей з цієї ж тематикою може повернути відповідні спогади. Таким чином, можливості і простору, де особистості вдається уникати спогадів і усвідомлення травми, стає менше і менше.

Збереження «контейнера» з часом вимагає все більше і більше сил і, врешті-решт, може вийти так, що вся енергія людини почне йти на це, виснажуючи її. Звідси перевтома, безсоння, дратівливість, порушення уваги, пам'яті та інше. Людина виснажується в боротьбі з самою собою. Хронічне емоційне напруження призводить до погіршення фізичного здоров'я. Виникають так звані психосоматичні порушення, розлади. Тому люди, які перенесли психологічну травму, часто мають проблеми з фізичним здоров'ям, причому можна встановити зв'язок між тілесними проблемами і типом травми.

«Контейнери» мають властивість об'єднуватися. Так, якщо хтось у дитинстві піддався насильству, а згодом пройшов війну в Афганістані, то його травматичні переживання не складають два окремих епізоду. Вони об'єднуються, і в результаті створюється одна, але багатокомпонентна, велика травма, в основі якої лежить, наприклад, ідея про те, що всі люди навколо - ґвалтівники.

 

Теоретичні моделі ПСТР

Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. – М.: Изд-во Эксмо, 2006. (Справочник Практического психолога). – с.156-162.

В даний час не існує єдиної загальноприйнятої теоретичної концепції, що пояснює етіологію та механізми виникнення і розвитку ПТСР. Існує кілька теоретичних моделей, серед яких можна виділити: психодинамічний, когнітивний, психосоціальний і психобіологічний підходи і розроблену в останні роки мультифакторну теорію ПТСР.

Психодинамічні, когнітивні і психосоціальні моделі відносяться до психологічних моделей. Дослідження показали, що існує тісний зв'язок між способами виходу з кризової ситуації, способами подолання посттравматичного стресу (усунення та всіляке уникнення будь-яких нагадувань про травму, занурення в роботу, алкоголь, наркотики, прагнення увійти до групи взаємодопомоги і т. д.) та успішністю подальшої адаптації. Було встановлено, що найбільш ефективними є дві стратегії: 1) цілеспрямоване повернення до спогадів про травмуючу подію з метою його аналізу та повного усвідомлення всіх обставин травми; 2) усвідомлення носієм травматичного досвіду значення травматичної події.

Перша з цих стратегій була використана при розробці психодинамічних моделей, що описують процес розвитку ПТСР-синдрому та виходу з нього як пошук оптимального співвідношення між патологічної фіксацією на травмуючій ситуації та її повним витісненням зі свідомості. При цьому враховується, що стратегія уникнення згадок про травму, її витіснення зі свідомості («інкапсуляція травми»), безумовно, є найбільш адекватною для гострого періоду, допомагаючи подолати наслідки раптової травми. При розвитку постстрессових станів усвідомлення всіх аспектів травми стає неодмінною умовою інтеграції внутрішнього світу людини, перетворення травмуючої ситуації в значиму частину буття суб'єкта.

Згідно з психодинамічним підходом травма призводить до порушення процесу символізації. Фрейд розглядав травматичний невроз як нарцисичний конфлікт. Він вводить поняття стимульного бар'єру. Внаслідок інтенсивного або тривалого впливу бар'єр руйнується, лібідозна енергія зміщується на самого суб'єкта. Фіксація на травмі - це спроба її контролю. У сучасної класичній психодинамічній моделі в якості наслідків травматизіції розглядаються: регрес до оральної стадії розвитку, зміщення лібідо з об'єкта на Я, ремобілізації садомазохістських інфантильних імпульсів, використання примітивних захистів, автоматизація Я, ідентифікація з агресором, регрес до архаїчних формам функціонування «Над-Я», деструктивні зміни Я-ідеалу. Вважається, що травма - це тригерний механізм, що концентрує дитячі конфлікти (Калмикова, Падун, 2002).

Така модель не пояснює всю симптоматику травматичного реагування, наприклад, постійне програвання травми. Крім того, в досвіді будь-якої людини можна знайти дитячу травму, що не є, однак, фактором розвитку неадаптивної відповіді на стрес. Крім того, класична психоаналітична терапія для лікування даного розладу неефективна. Автори цього напрямку вважають, що когнітивна оцінка травмуючої ситуації, будучи основним фактором адаптації після травми, буде найбільшою мірою сприяти подоланню її наслідків, якщо причина травми у свідомості її жертви, що страждає ПТСР, набуває екстернального характеру і буде лежати поза особистісних особливостей людини (широко відомий принцип: не «я поганий», а «я зробив поганий вчинок»).

У цьому випадку, як вважають дослідники, зберігається і підвищується віра в реальність буття, в існуючу раціональність світу, а також в можливість збереження власного контролю над ситуацією. Головне завдання при цьому - відновлення в свідомості гармонійності існуючого світу, цілісності його когнітивної моделі: справедливості, цінності власної особистості, доброти оточуючих, так як саме ці оцінки найбільшою мірою спотворюються у жертв травматичного стресу, що страждають ПТСР (Калмикова, Падун, 2002).

У рамках когнітивної моделі травматичні події - це потенційні руйнівники базових уявлень про світ і про себе. Патологічна реакція на стрес - неадаптивна відповідь на знецінення цих базових уявлень.

Ці уявлення формуються в ході онтогенезу, пов'язані із задоволенням потреби в безпеці і складають Я-теорію. У ситуації сильного стресу відбувається колапс Я-теорії. Хоча колапс Я-теорії - це неадаптивний наслідок стресового впливу, він сам по собі може бути адаптивним, тому що надає можливість для більш ефективної реорганізації Я-системи. Неадаптивне подолання травми включає генералізацію страху, гнів, дисоціацію, постійне програвання травми. Причина неадаптивного подолання травми лежить в негнучкості, некорегуємості когнітивних схем. Дана модель з найбільшою повнотою пояснює етіологію, патогенез і симптоматику розладу, тому що враховує і генетичний, і когнітивний і емоційний, і поведінковий фактори.

У рамках психофізіологічної моделі відповідь на травму - результат тривалих фізіологічних змін. Варіабельність відповідей на травму обумовлена темпераментом. Згідно з сучасними даними (Kolb, 1984; Van der Kolk, 1991, 1996), при стресовому впливі зростає обіг норепінефріна, що призводить до зростання рівня плазматичного катехоламіну, до зниження в головному мозку рівня норадреналіна, допаміну, серотоніну, до зростання рівня ацетил-холліна, виникненню болезаспокійливого ефекту, опосередкованого ендогенними опадами. Зниження рівня норадреналіна і падіння рівня допаміну в мозку корелюють зі станом психічного заціпеніння. Це стан, на думку багатьох авторів (Lifton, 1973; 1978; Horowitz, 1972; 1986; Green, Lindy, 1992), є центральним у синдромі відповіді на стрес. Болезаспокійливий ефект, опосередкований ендогенними опадами, може приводити до виникнення опіоїдної залежності та пошуків ситуацій, схожих на травмуючу. Недолік цих моделей в тому, що більшість досліджень було проведено на тваринах або в лабораторних умовах. Вони також не враховують залежності психофізіологічної відповіді від когнітивного опосередкування, яке було показано ще в дослідах Лазаруса.

Інформаційна модель, розроблена Горовицем (Horowitz, 1998), є спробою синтезу когнітивної, психоаналітичної та психофізіологічної моделей. Стрес - це маса внутрішньої і зовнішньої інформації, основна частина якої не може бути погоджена з когнітивними схемами. Відбувається інформаційне перевантаження. Необроблена інформація перекладається зі свідомості в несвідоме, але зберігається в активній формі. Підкоряючись принципам уникнення болю, людина прагне зберегти інформацію в несвідомій формі, але, у відповідності з тенденцією до завершення, часом травматична інформація стає свідомою як частина процесу інформаційної обробки. При завершенні інформаційної обробки досвід інтегрований, травма більше не зберігається в активному стані. Біологічний фактор, так само як і психологічний, включений в цю динаміку. Феномен реагування такого роду - це нормальна реакція на шокуючу інформацію. Ненормальні гранично інтенсивні реакції, які не є адаптивними, що блокують опрацювання інформації та вбудовування її в когнітивні схеми індивіда.

Дана модель недостатньо диференційована, внаслідок чого не дозволяє враховувати індивідуальні відмінності при травматичних розладах.

Нарешті, значення соціальних умов, зокрема фактора соціальної підтримки навколишніх для успішного подолання ПТСР, відображено в моделях, що одержали назву психосоціальних.

Згідно з психосоціальним підходом, модель реагування на травму є багатофакторною, і необхідно врахувати вагу кожного чинника у розвитку реакції на стрес. В основі її лежить модель Горовиця, але автори і прихильники моделі (Green, 1990; Wilson, 1993) підкреслюють також необхідність враховувати фактори навколишнього середовища: фактори соціальної підтримки, стигматизації, демографічний фактор, культурні особливості, додаткові стреси.

Ця модель має вади інформаційної моделі, але введення факторів навколишнього середовища дозволяє виявити індивідуальні відмінності.

Були виділені основні соціальні фактори, що впливають на успішність адаптації жертв психічної травми: відсутність фізичних наслідків травми, міцне фінансове становище, збереження колишнього соціального статусу, наявність соціальної підтримки з боку суспільства і особливо групи близьких людей. При цьому останній фактор є найбільш значущим.

Виділено наступні стресогенні ситуації, пов'язані з соціальним оточенням: людина з досвідом війни не потрібна суспільству; війна та її учасники непопулярні; між тими, хто був на війні, і тими, хто не був, відсутнє взаєморозуміння; суспільство формує комплекс провини у ветеранів. Зіткнення з цими, вже вторинними по відношенню до екстремального досвіду, отриманого на війні, стресорами досить часто призводило до погіршення стану ветеранів війн (наприклад, в'єтнамської або в Афганістані). Це свідчить про величезну роль соціальних факторів як допомоги з подолання травматичних стресових станів, так і у формуванні ПТСР у випадку, коли підтримка та розуміння оточуючих відсутні.

До недавнього часу в якості основної теоретичної концепції, що пояснює механізм виникнення ПТСР, виступала «двофакторна теорія». В її основу в якості першого фактора був покладений класичний принцип умовно-рефлекторної обумовленості ПТСР (за І. П. Павловим). Основна роль у формуванні синдрому при цьому відводиться власне травмуючій події, що виступає в якості інтенсивного безумовного стимулу, що викликає у людини безумовно-рефлекторну стресову реакцію. Тому, згідно цієї теорії, інші події чи обставини, самі по собі нейтральні, але якимось чином пов'язані з травматичним стимулом-подією, можуть послужити умовно-рефлекторними подразниками. Вони як би «пробуджують» первинну травму і викликають відповідну емоційну реакцію (страх, гнів) з умовно-рефлекторного типу (Тарабрін, 2001). Другою складовою частиною двофакторної теорії ПТСР стала теорія поведінкової, оперантної обумовленості розвитку синдрому. Згідно з цією концепцією, якщо вплив подій, що мають схожість (явну або за асоціації) з основним травмуючим стимулом, веде до розвитку емоційного дистресу, то людина буде весь час прагнути до уникнення такого впливу, що, власне, і лежить в основі психодинамічних моделей ПТСР.

Однак за допомогою двофакторної теорії було важко зрозуміти природу низки властивих тільки ПТСР симптомів, таких, як «постійне повернення до переживань, пов'язаних з травмуючою подією». Це симптоми нав'язливих спогадів про пережите, сни і нічні кошмари на тему травми і, нарешті, флешбек-ефект. У цьому випадку практично неможливо встановити, які саме «умовні» стимули провокують прояв цих симптомів, настільки слабкою виявляється їх видимий зв'язок з подією, що послужила причиною травми.

Для пояснення подібних проявів ПТСР була запропонована теорія патологічних асоціативних емоційних мереж (Pitman, 1988). Специфічна інформаційна структура в пам'яті, що забезпечує розвиток емоційних станів, - «мережа» - включає три компоненти:

- інформацію про зовнішні події, а також про умови їх появи;

- інформацію про реакцію на ці події, включаючи мовні компоненти, рухові акти, вісцеральні і соматичні реакції;

- інформацію про смислової оцінки стимулів і актів реагування

Ця асоціативна мережа за певних умов починає працювати як єдине ціле, продукуючи емоційний ефект. В основі ж посттравматичного синдрому лежить формування аналогічно побудованих патологічних асоціативних структур. Було встановлено, що включення в схему елемента відтворення травмуючої ситуації в уяві веде до значимих розходжень між здоровими і тих, хто страждає на ПТСР ветеранами в'єтнамської війни. В останніх спостерігалася інтенсивна емоційна реакція в процесі переживання в уяві елементів свого бойового досвіду, а у здорових випробуваних такої реакції не відзначалося.

Таким чином, за допомогою теорії асоціативних мереж був описаний механізм розвитку флешбек-феномену, однак такі симптоми ПТСР, як нав'язливі спогади і нічні кошмари, і в цьому випадку важко піддавалися поясненню. Тому було висловлено припущення, що патологічні емоційні мережі ПТСР-синдрому повинні мати властивість мимовільної активації, механізм якої слід шукати в нейрональних структурах мозку і біохімічних процесах відповідного рівня.

Щоб відповісти на питання, чому лише у частини людей, які зазнали травмування, виявляються психологічні симптоми посттравматичного стресу, пропонується також етіологічна мультифакторна концепція, в якій робиться спроба пояснити, чому одні люди після переживання травматичного стресу починають страждати ПТСР, а інші - ні (Maercker, 1998). У цій концепції виділяються три групи чинників, поєднання яких призводить до виникнення ПТСР:

1. Фактори, пов'язані з травматичним подією: тяжкість травми, її неконтрольованість, несподіванка;

2. Захисні фактори: здатність до осмислення того, що сталося, наявність соціальної підтримки, механізми подолання; так, показано, що ті, хто має можливість говорити про травму, відрізняються кращим самопочуттям і рідше звертаються до лікарів (якого б то не було профілю);

3. Фактори ризику: вік до моменту травмування, негативний минулий досвід, психічні розлади в анамнезі, низький інтелект і соціоекономічний рівень.