Лечение артериальной гипертензии

Лечение артериальной гипертензии

Основная цель лечения больных артериальной гипертензией (АГ) состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нормального уровня, но коррекция факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), и лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и т.д.).

Известно, что уровень АД зависит от сердечного выброса; общего периферического сопротивления (ОПС), т. е. тонуса артериол и прекапилляров; общего эластического сопротивления, т. е. напряжения стенок аорты и её крупных ветвей; вязкости крови. При этом на уровень систолического давления основное влияние оказывает ударный объём левого желудочка, на уровень диастолического давления – ОПС.

Целевым уровнем АД при лечении АГ принят < 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД до 110 мм рт. ст. — САД и 70 мм рт. ст. — ДАД.

При сочетании АГ с СД или поражением почек рекомендуется снижение АД < 130/80 мм рт. ст.

Однако у больных с выраженным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий, длительно страдающих артериальной гипертензией, достижение такого результата не всегда возможно и безопасно. В этих случаях снижение АД осуществляется в 2-3 этапа. Оптимальный уровень АД всё же необходимо определять индивидуально. Во всех случаях артериальное давление необходимо снижать постепенно, а гипотензивная терапия должна быть постоянной и контролируемой.

Артериальное давление выше 140/90 мм рт. ст. разрушает стенки сосудов: нарушается функциональное состояние эндотелия, происходит утолщение стенок, и диаметр сосудов соответственно сужается. Гипертония ускоряет отложение холестерина в стенках сосудов, они становятся жестче. Изменения сосудов при АГ имеют генерализованный характер, поражая одновременно коронарные, мозговые, почечные и др. артерии. Протекает этот процесс часто бессимптомно, постепенно, как бы незаметно, приводя к развитию тяжёлых поражений мозга, сердца, почек: инсульт, инфаркт миокарда, хроническая сердечная или почечная недостаточность. Поэтому рекомендуется стремиться к достижению оптимального уровня АД – 120/80 мм рт. ст. Нормализация АД у гипертоников ведёт к постепенному восстановлению функционального состояния эндотелия, обратному развитию гипертрофии мускулатуры артерий, миокарда, улучшению внутрипочечной гемодинамики.

Однако это процесс длительный, для него требуются месяцы и даже годы на фоне оптимизированной терапии. Восстановление невозможно при грубых дегенеративных, склеротических изменениях стенки артерий. Поэтому выявлять артериальную гипертензию и начинать её лечение надо как можно раньше.

Чтобы избежать медикаментозную гипотонию, очень важно распознавание ловушек, таких как «гипертензия белого халата» и «псевдогипертензия». При «псевдогипертензии» внутриартериальное давление значительно ниже, чем давление, определяемое манжеткой из-за выраженной кальцификации плечевой артерии, которая не может быть сжата. «Псевдогипертензия» может вести к необоснованному лечению и даже к ошибочному диагнозу злокачественной гипертензии. Этот феномен часто выявляется только благодаря появлению ярко выраженных признаков гипотонии на фоне назначенной антигипертензивной терапии.

 

Медикаментозное лечение АГ.

Общие положения.

В настоящее время возможно использовать два подхода к начальному лечению АГ: монотапию и низкодозовое комбинированное лечение для достижения максимального антигипертензивного действия и минимизации нежелательных эффектов.

Лечение гипотензивными средствами начинают с их назначения в средней терапевтической дозе, а при наличии у препарата эффекта первой дозы – с минимальной терапевтической.

Поскольку антигипертензивное действие многих препаратов развивается не сразу, и АД достигает целевого уровня только после 1 – 4 недель регулярного приёма, следует избегать преждевременной смены лекарственного средства или быстрого увеличения дозы.

Недостаточный гипотензивный эффект может быть связан с несоблюдением рекомендованного режима (физические и эмоциональные перегрузки, чрезмерное потребление соли, алкоголя, несистематическое лечение и пр.), неправильным выбором или недостаточной дозой препарата, приёмом других лекарственных средств, наличием у больного вторичной артериальной гипертензии.

При плохой переносимости снижения АД (головокружение, головная боль, ортостатическая артериальная гипотензия, обмороки, утомляемость, слабость, усталость, не объяснимые другими причинами; сердцебиение, аритмии, увеличение ФК стенокардии, ухудшение остроты зрения, нарушение координации движений, шум в ушах; проявление признаков депрессии, тревоги и малых психиатрических жалоб) его снижают в несколько этапов. На каждой ступени АД снижают на 10 – 15 % исходного уровня за 2 – 4 недели с последующим перерывом для привыкания больного к более низким величинам АД. При хорошей переносимости снова увеличивают дозу препаратов. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния, целесообразно вернуться на предыдущий уровень ещё на некоторое время.

При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110 мм рт. ст. и ДАД до 70 мм рт.ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличивалось пульсовое АД у пожилых больных, что происходит преимущественно за счёт снижения ДАД.

Для длительного приёма необходимо использовать препараты продолжительного действия, обеспечивающие поддержание АД в пределах целевых значений на протяжении 24 ч при однократном назначении. Преимущества таких препаратов: большая приверженность больных к лечению, меньшая изменчивость АД в течение суток, что способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Основные подходы к лечению изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых людей.

§ Начальные дозы антигипертензивных ЛС должны быть вдвое меньше, чем у больных молодого и среднего возраста.

§ Соблюдение осторожности при повышении доз антигипертензивных ЛС с обязательным измерением АД в положении больного стоя и после приёма пищи.

§ Избегать снижения диастолического АД менее 70 мм рт. ст.

Показания к госпитализации.

Плановая госпитализация:

§ неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

§ трудности в подборе медикаментозного лечения (частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ).

Экстренная госпитализация:

§ гипертонический криз, не устранённый на догоспитальном этапе;

§ осложнённый гипертонический криз;

§ злокачественная АГ.

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных ЛС:

¾ ингибиторы АПФ;

¾ БРА;

¾ БКК;

¾ ß – адреноблокаторы;

¾ диуретики.

¾ В качестве дополнительных классов антигипертензивных ЛС для комбинирован-ного лечения можно использовать α – адреноблокаторы. Недавно зарегистрирован и разрешён к применению прямой ингибитор ренина алискирен, который оказывает антипротеинурическое действие.

Факторы, влияющие на выбор группы антигипертензивных препаратов:

¾ наличие у больного определённых ФР, ПОМ, АКС, а также МС, СД;

¾ сопутствующие заболевания и состояния;

¾ предыдущие индивидуальные реакции на препараты;

¾ вероятность взаимодействия с ЛС, которые назначены больному по другим поводам;

¾ социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

По данным научных исследований, ни один из пяти первых классов антигипертензивных препаратов не имеет значительного преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с другим.

 

Табл. 2. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных ЛС

 

Класс препаратов	Противопоказания
	абсолютные	относительные
Тиазидные диуретики	Подагра	МС, НТГ, дислипидемия, беременность
ß – Адреноблокаторы	АВ-блокада II - III степени, бронхиальная астма	Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные больные, ХОБЛ
БКК дигидропириди-новые		Тахиаритмии, ХСН
БКК недигидропири-диновые	АВ-блокада II - III степени, ХСН
Ингибиторы АПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отёк
БРА	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Диуретики (антагонисты альдостерона)	Гиперкалиемия, хроническая почечная недостаточность

 

Ингибиторы АПФ угнетают активность ангиотензинпревращающего фермента, тем самым нарушается образование ангиотензина II, ослабляются его эффекты, что способст- вует снижению артериального давления.

Классификация ингибиторов АПФ

· Класс I – липофильные лекарственные средства: каптоприл (капотен).

· Класс II – липофильные пролекарства:

II А- препараты с преимущественной почечной элиминацией:

§ эналаприл (энап, ренитек);

§ периндоприл (престариум).

II В - препараты с двумя основными путями элиминации (посредством почек и печени):

§ фозиноприл (моноприл);

§ хинаприл (аккупро);

§ моэксиприл (моэкс);

§ рамиприл (хартил).

II С - препараты с преимущественно печёночной элиминацией:

§ трандолаприл;

· Класс III – гидрофильные препараты: лизиноприл (диротон).

· Класс IV – двойные ингибиторы металлопротеиназ: алатиоприл, миксанприл.

 

Действие ингибиторов АПФ при АГ:

§ тормозят превращение Ангиотензина I в Ангиотензин II;

• уменьшают секрецию альдостерона, вазопрессина;
• улучшают органный кровоток, в том числе в почках, усиливают функцию почек;
• увеличивают образование депрессорных простагландинов;
• снижают общее периферическое сопротивление, устраняют застой в малом круге кровообращения, увеличивают сердечный выброс;
• оказывают антиатеросклеротическое действие;
• снижают активность симпатической нервной системы.

Ингибиторы АПФ не нарушают метаболизм углеводов, липидов, мочевой кислоты; благоприятно влияют на течение диабетической ретино- и нефропатии. Особенно хорошо совместимы ингибиторы АПФ с диуретиками и БКК.

Побочные эффекты.

§ Артериальная гипотензия. Чаще развивается после приёма первой дозы (эффект «первой дозы»). Особое внимание должно быть уделено пациентам с предшествующей диуретической терапией. Эти пациенты должны тщательно наблюдаться после первого применения ингибитора АПФ. Если это возможно, рекомендуется прервать лечение диуретиками, а также нитратами, БКК и др. вазодилататорами перед первым применением ингибитора АПФ.

§ Кашель развивается у 5 – 10% больных. По способности вызывать кашель ингибиторы АПФ не отличаются. При выраженном кашле возможна замена на БРА.

§ Гиперкалиемия. Её развитие связано со снижением секреции альдостерона.

§ Ухудшение функции почек. Возможно повышение уровня азотистых шлаков в начале лечения (допустимо повышение креатинина сыворотки в пределах 265 мкмоль/л и калия плазмы до 6 ммоль/л). У большинства больных концентрация креатинина остаётся неизменной или снижается при продолжении лечения. При сохранении повышенного уровня азотистых шлаков и гиперкалиемии показано снижение дозы ингибиторов АПФ в 2 раза с повторным определением их уровня. После отмены препаратов этой группы функция почек практически у всех больных восстанавливается.

§ Протеинурия. Ингибиторы АПФ могут вызывать протеинурию, однако её наличие не относят к противопоказаниям для назначения препаратов данной группы.

§ Ангионевротический отёк – редкий побочный эффект.

§ Другие побочные эффекты: отсутствие или другие нарушения вкуса, особенно у пожилых людей, нейтропения.

Лишь несколько ингибиторов АПФ в настоящее время можно считать препаратами с доказательным действием: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл. Именно этим препаратам следует отдавать предпочтение в клинической практике. Препарат I класса каптоприл незаменим для оказания неотложной медицинской помощи при повышении АД.

Лизиноприл (10 мг). Способ приёма: внутрь, 1 раз в сутки. Обычно начальная доза составляет 2,5–5 мг, средняя поддерживающая доза — 5–80 мг. Лизиноприл не снижает резко АД при первом приёме.

Эналаприл (5 мг).Способ приёма: внутрь, начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки, а у больных с патологией почек или принимающих мочегонные препараты — 2,5 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости и необходимости доза может быть увеличена до 5–40 мг в сутки однократно или в два приема.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) -лозартан, валсартан, канде-сартан.

Препараты данной группыблизки по терапевтическим эффектам и показаниям к применению к ингибиторам АПФ. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II блокируют все гемодинамические эффекты ангиотензина II, в частности, они тормозят высвобождение альдостерона, предупреждают задержку ионов натрия и воды в организме, снижают ОЦК.

Действие БРА при АГ.

Снижение АД происходит за счёт уменьшения ОПСС при отсутствии изменений сердечного выброса и ЧСС. Препараты этой группы можно использовать для вторичной профилактики инсульта и для снижения АД в остром периоде инсульта. Показаны в тех случаях, что и ингибиторы АПФ, при непереносимости последних (кашель).

Побочные эффекты.

§ Частота кашля существенно ниже, чем при приёме ингибиторов АПФ (не более 1%).

§ Ортостатическая артериальная гипотензия (возникает при назначении большой дозы препаратов, особенно у больных, получающих мочегонные).

§ Повышение уровня креатинина и калия плазмы крови (при стенозе почечных артерий, ХПН). Необходимо уменьшить дозу.

§ Ангионевротический отёк (крайне редко).

Очевидное достоинство качественных сартанов – высокая эффективность в сочетании с отличной переносимостью. Особенно хорошо совместимы БРА с диуретиками и БКК.

Валсартан (80 мг).Способ приёма: внутрь по 80 мг 1 раз в сутки; при недостаточной эффективности возможно увеличение дозы до 160 мг или дополнительное назначение другого антигипертензивного препарата (например, диуретика).

Лозартан (50 мг). Способ приёма: внутрь, независимо от приёма пищи 1 раз в сутки по 50 мг; при недостаточной эффективности возможно увеличение дозы до максимальной суточной дозы 100 мг.

Диуретики.

Диуретики, применяемые при АГ:

¾ тиазидные диуретики (ТД) и тиазидоподобные, подавляющие реабсорбцию в проксимальных канальцах и блокирующие транспорт NaCl в дистальных: гидрохлортиазид (гипотиазид), индапамид (арифон);

¾ петлевые, действующие на уровне восходященй части петли Генле: фуросемид, этакриновая кислота, диувер;

¾ антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон).

Действие диуретиков при АГ:

¾ усиливают диурез, снижают ОЦК и сердечный выброс;

¾ уменьшают отёк стенки сосудов и чувствительность к сосудосуживающему действию катехоламинов;

¾ снижают содержание кальция в клетках артериол.

Для лечения АГ используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики прекрасно сочетаются с другими гипотензивными средствами (ингибиторами АПФ, блокаторами ß – адренорецепторов, БКК) и значительно потенцируют их действие.

Побочные эффекты тиазидных диуретиков.

Наиболее тяжёлые побочные эффекты.

§ Гипонатриемия и уменьшение объёма внеклеточной жидкости (артериальная гипотензия, вплоть до развития шока, тромбоэмболии, снижение функции почек и печени.

§ Cнижение толерантности к глюкозе (возможно развитие новых случаев сахарного диабета).

§ Гиперурикемия.

§ Увеличение эктопической желудочковой активности (желудочковые аритмии).

Редкие побочные эффекты.

§ ЦНС: головокружение, головная боль, парестезии, слабость.

§ Пищеварительная система: снижение аппетита, тошнота, рвота, кишечные колики, понос, запор, холецистит, панкреатит.

§ Кожа: фотосенсибилизация, сыпь.

§ Снижени потенции (чаще, чем при применении других антигипертензивных ЛС).

Большинство побочных эффектов не выражены при назначении диуретиков в малых дозах и отсутствуют у индапамида (арифона).

Арифон ретард применяется внутрь по 1 таблетке (1,5 мг) в сутки, желательно утром. Действующее вещество – индапамид. При лечении больных с артериальной гипертензией увеличение дозы препарата не приводит к увеличению антигипертензивного действия, но усиливает диуретический эффект. В таблетках арифон ретард активное вещество заключено в специальном матриксе-носителе, обеспечивающем постепенное контролируемое высвобождение индапамида в желудочно-кишечном тракте, что обеспечивает надёжный гипотензивный эффект на протяжении суток. Индапамид занимает особое место среди диуретиков. Он не вызывает нарушений электролитного, липидного и углеводного обмена даже у больных сахарным диабетом. Другой отличительной особенностью индапамида является выраженное дилатирующее и протективное влияние на сосуды.

Гипотиазид (25, 100 мг). Способ приёма: внутрь, утром после еды однократно. Обычная начальная суточная доза составляет 12,5 мг. Применяется в виде монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными средствами. Малые дозы гипотиазида (до 25 мг) практически не оказывают побочных эффектов.

Петлевые диуретики показаны при ХПН, ХСН; используются при лечении ГК.

Побочные эффекты петлевых диуретиков.

§ Гипонатриемия и уменьшение объёма внеклеточной жидкости (артериальная гипотензия, вплоть до развития шока, тромбоэмболии, снижение функции почек и печени.

§ Гипокалиемия.

§ Гипомагниемия (аритмии).

§ Гипокальциемия (тетания).

§ Ототоксичность (шум в ушах, снижение слуха, вплоть до глухоты, системное головокружение, чувство заложенности в ушах). В большинстве случаев снижение слуха обусловлено применением этакриновой кислоты.

§ Гиперурикемия.

§ Гипергликемия (редко возможно развитие сахарного диабета).

§ Другие: сыпь, фотосенсибилизация, парестезии, угнетение кроветворения и расстройства со стороны пищеварительной системы.

Фуросемид и другие петлевые диуретики обладают значительно более мощным натрий- и диуретическим эффектом и используются, главным образом, при лечении гипертонических кризов. Выпускается в таблетках по 5, 20, 40, 80 и 500 мг и в ампулах по 1, 2, 5, 10 мл 1% раствора. Антигипертензивное действие петлевых диуретиков менее выражено, чем у тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, т. к. они вызывают более сильный, но кратковременный эффект. Петлевые диуретики назначают при выраженной сердечной недостаточности, при почечной недостаточности.

«Феномен рикошета».

В период действия петлевых диуретиков экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Иными словами, в течение одних суток преходящее повышение экскреции натрия из организма сменяется его задержкой. Это явление получило название «феномена рикошета». Существованием «феномена рикошета» объясняют, почему при приёме 1 раз в день короткодействующие петлевые диуретики (вроде фуросемида) обычно не увеличивают суточной экскреции ионов натрия и не оказывают существенного антигипертензивного эффекта. Петлевые диуретики длительного действия (торасемид), по-видимому, не вызывают эффекта рикошета и потому гораздо эффективнее при лечении АГ, чем фуросемид.

Диувер (торасемид) – петлевый диуретик для лечения артериальной гипертензии (в дозах 2,5 – 5 мг), отёков (в дозах 10 мг и больше), в том числе при сердечной недостаточности. Выпускается в таблетках по 5 и 10 мг.

Диуретики антагонисты альдостерона показаны при ХСН, перенесённом ИМ; противопоказаны при гиперкалиемии, ХПН. Данные препараты редко используют для монотерапии АГ. Как правило, калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен) назначают в комбинации с тиазидным или петлевым диуретиком с целью предупреждения потери калия.

Блокаторы α – адренорецепторов (фентоламин, празозин, теразозин, доксазозин) за счёт блокады α 1 – адренорецепторов сосудов снижают общее периферическое сопротивление с последующим снижением АД.

Основным представителем этой группы является доксазозин. Главным достоинством доксазозина является благоприятное действие на липидный обмен. Он умеренно снижает уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов и повышает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности. Кроме того, доксазозин не нарушает обмен углеводов, мочевой кислоты и не ухудшает функцию почек. Однако он значительно повышает частоту развития сердечной недостаточности.

Показания при АГ.

§ Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

§ Гиперлипидемия.

Побочные эффекты.

§ Эффект «первой дозы».

Противопоказания.

§ Ортостатическая гипотензия.

§ ХСН.

 

Рекомендации по выбору антигипертензивного препарата

При наличии установленных показаний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты из всех основных современных классов антигипертензивных препаратов.

Больным со значительным повышением АД, выраженными изменениями коронарных артерий и гипертрофией левого желудочка (в России они составляют большинство) следует назначать сразу два гипотензивных препарата. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП (см. схему 1). Предпочтительны следующие комбинации гипотензивных средств: Амлодипин + ингибитор АПФ + статин, или ингибитор АПФ+ диуретик, или БРА+ диуретик. При выборе комбинации ß – адреноблокатора с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения или карведилола с гипотиазидом в дозе не более 6,25 мг в сутки или индапамидом и избегать назначения этой комбинации у больных с метаболическим синдромом и СД.

 

Схема 1. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

 

ТД

 

 

ß – АБ БРА

 

БКК БКК

Ингибиторы АПФ

 

Применение препаратов центрального действия, таких как клофелин, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, т. к. они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они за исключением клофелина, предназначенного для купирования острых неотложных состояний при АГ, могут использоваться в качестве первой линии, при этом предпочтительно их использование в пониженных дозах и в комбинации с другими гипотензивными средствами.

 

Табл.5. Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензив-ных препаратов

Критерий	Рекомендуемое средство
Предшествующий мозговой инсульт	Любые АГП
ИБС Предшествующий инфаркт миокарда	ß – АБ Ингибиторы АПФ или БРА БКК продолжительного действия
Хроническая сердечная недостаточность	ТД и петлевые (диувер) Ингибиторы АПФ или БРА ß – АБ Антагонисты альдостерона
Сахарный диабет	БРА или ингибиторы АПФ БКК ТД ß – АБ (небиволол или карведилол)
Изолированная систолическая артериальная гипертензия	ТД БКК продлённого действия
Пожилые люди	ТД БКК продлённого действия
Беременность	ß – АБ БКК (амлодипин) Метилдопа
Поражение почек	Ингибиторы АПФ или БРА с внепочечным путём элиминации Петлевые диуретики и/или БКК

 

Результаты лечения АГ, равно как и результаты оказания неотложной помощи при гипертензивном кризе, в значительной степени зависят от уровня осведомлённости больного и сотрудничества между медицинским работником и больным.

Основные задачи врача

1. Разъяснять сущность заболевания.

2. Рекомендовать немедикаментозные меры лечения и профилактики АГ.

3. Дать письменные рекомендации по приёму лекарственных средств, предупредить о необходимости сообщать о всех побочных эффектах лекарственных средств.

4. Рекомендовать систематически контролировать АД.

5. Обратить внимание на субъективные признаки повышения АД, необходимость обращения к врачу при его резких изменениях. Дать чёткие указания о том, в каких случаях необходим вызов «скорой помощи».

6. Предупредить о возможности резкого повышения АД при внезапном прекращении приёма гипотензивных средств (особенно ß – адреноблокаторов, нифедипина или клонидина!).

Важнейшей задачей врача является подробный инструктаж больного АГ о мерах доврачебной помощи при остром повышении АД. Ниже представлен перечень первоочередных мер доврачебной помощи, из которых лечащим врачом может быть составлена программа для конкретного больного.

Неотложная помощь

У больных с ухудшением течения АГ (они составляют большинство обращающихся за неотложной медицинской помощью) при умеренном повышении АД эффективен нифедипин (коринфар, кордафлекс) по 10 мг внутрь (размельчённая таблетка или капли). При необходимости препарат можно назначить повторно через 30 – 40 мин. Особенно эффективно и безопасно совместное назначение 10 мг нифедипина с 10 мг пропранолола (индерала, обзидана, анаприлина). Следует напомнить, что у больных с выраженным повышением АД, тяжёлым стенозирующим поражением коронарных и мозговых артерий, сердечной недостаточностью, фиксированным сердечным выбросом, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда или инсультом применение нифедипина противопоказано.

При существенном повышении АД и выраженной нейровегетативной симптоматике препаратом выбора является клонидин (клофелин). Клонидин назначают в дозе 0,15 мг (внутрь или под язык). При недостаточном эффекте препарат применяется повторно в дозе 0.075мг через 30 – 40 мин.

У больных с признаками задержки жидкости показаны использование диуретика внутрь (20 – 40 мг фуросемида) и повторный с интервалом в 30 – 40 мин приём по 25 мг каптоприла (капотена). Необходимо помнить о том, что у пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ, на первый приём каптоприла возможно чрезмерное снижение давления – эффект «первой дозы».

При изолированной систолической гипертензии пожилые больные плохо переносят гипотензивную терапию. А снижение АД может вызвать у них ухудшение мозгового или коронарного кровоснабжения. Наиболее безопасным является назначение внутрь клонидина. У больных, постоянно принимающих ингибиторы АПФ, допустимо назначение каптоприла.

Неотложная помощь при неосложнённом кризе должна осуществляться энергично, однако и в этих случаях АД необходимо снижать постепенно (в течение нескольких часов).

При нетяжёлом нейровегетативном кризе вполне можно обойтись назначением клофелина внутрь или под язык вначале в дозе 0,15 мг, затем по 0,075 мг через 30 – 40 мин.

При нейровегетативном кризе средней степени тяжести показано в/в струйное медленное введение 0,1 мг клофелина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. В очень тяжёлых случаях в/в капельно или через инфузомат вводят натрия нитропруссид.

При нетяжёлом течении отёчного криза неотложная помощь обычно включает в себя приём фуросемида (40 мг) внутрь и повторное (через 30 – 60 мин) применение внутрь или под язык каптоприла по 25 мг.

При тяжёлом течении отёчного криза быстродействующий диуретик (лазикс 40 – 80 мг) следует вводить в/в струйно, а натрия нитропруссид в/в капельно или через инфузомат.

 

Табл.7. Лекарственные средства для неотложной гипотензивной терапии
Препарат	Характеристика
Дибазол	Производное имидазола – обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим, умеренным гипотензивным свойствами. Улучшает кровоток в головном мозге, сердце, почках. Назначают в дозе 30 – 40 мг (3 – 4 мл 1% раствора) в/в или в/м. Побочные эффекты: парадоксальное повышение АД, снижение сердечного выброса. Противопоказан при тяжёлой сердечной недостаточности.
Дроперидол	Нейролептик с α – адренолитическим, гипотензивным и противорвот-ным действием. Применяют при гипертонических кризах (с признаками гиперсимпатикотонии); в составе комплексной терапии в случае АГ у больных с острым коронарным синдромом. Назначают в/в струйно медленно в дозе 5 – 10 мг (0,1 мг/кг). Побочные эффекты: угнетение дыхания при быстром введении. Противопоказан при экстрапирамидных нарушениях.
Каптоприл (капотен)	Ингибитор АПФ. Капотен быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Возможен эффект «первой дозы». Применяют внутрь или под язык повторно по 25 мг. Гипотензивный эффект возрастает при совместном применении с диуретиками, БКК, клонидином.
Клонидин (клофелин)	Агонист центральных α 2 – адренорецепторов. Оказывает гипотензивное, седативное и обезболивающее действие, замедляет ЧСС. Вводят 1 мл 0,01% раствора клонидина в изотоническом растворе натрия хлорида в/в в течение 5 – 7 мин. Удобно назначать под язык или внутрь в дозе 0,075 – 0,15 мг. Побочные эффекты: при быстром введении способен вызвать кратковременное повышение АД. Противопоказан при приёме алкоголя. При длительной терапии даёт синдром отмены (резкое повышение АД до ГК и геморрагического инсульта).
Магния сульфат	Снижает возбудимость ЦНС, оказывает противосудорожное, спазмолитическое и дегидратационное действие. Назначают в дозе 2,5 мг (10 мл 25% раствора) в/м или в/в очень медленно. Побочные эффекты: при быстром в/в введении угнетает дыхание вплоть до остановки; при в/м введении при несоблюдении правил асептики могут развиться абсцессы.
Натрия нитропруссид	Основной препарат при АГ, угрожающей жизни. Назначают в/в с помощью инфузомата или капельно (30 мг препарата растворяют в 300 – 400 мл изотонического раствора натрия хлорида). Скорость введения подбирают в зависимости от АД. Гипотензивным эффектом препарата легко управлять. Противопоказан при цереброваскулярной или коронарной недостаточности, повышенном внутричерепном давлении.
Нитро-глицерин	Препарат выбора для экстренного снижения АД у больных с острым коронарным синдромом, сердечной астмой, отёком лёгких. Низначают под язык, в/в струйно, капельно с помощью инфузомата. Противопоказан больным с фиксированным сердечным выбросом (аортальный стеноз), нарушением мозгового кровообращения, повышенным внутричерепным давлением.
Нифедипин (коринфар, кордафлекс)	Блокатор кальциевых каналов. Для оказания неотложной помощи можно успешно и безопасно использовать только при умеренном повышении АД у больных без отягощённого кардиологического или неврологического анамнеза. Назначают по 10 мг (в измельченном виде или в каплях) внутрь. Противопоказано применение у больных с тяжёлым атеросклерозом коронарных и мозговых артерий, при сердечной недостаточности, аортальном стенозе, нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда или инсульте.
Пентамин	Ганглиоблокатор, оказывающий несколько от­сроченное и продолжительное действие, поэтому его гипотензив­ным эффектом трудно управлять, а сам препарат малопригоден для неотложной гипотензивной терапии. В неотложных случаях вводят с интервалом в 10-15 мин по 12,5-25 мг (0,25-0,5 мл 5 % раствора) пентамина внутривенно очень медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Препарат начинает действовать через 5-10мин, но максимальный эффект наступает только через 20-30 мин, поэтому его трудно контроли­ровать. После введения пентамина больной не менее 2 ч должен на­ходиться в горизонтальном положении для предотвращения ор­тостатического коллапса. Основное побочное действие — чрезмерное снижение артери­ального давления.
Празозин	Селективный постсинаптический α1-адреноблокатор. Для оказания экстренной медицинской помощи может быть эффективно и безопасно сублингвальное назначение 1 мг празозина. При необходимости празозин назначают в той же дозе повторно через 20 мин. При первом приеме этого препарата может быть эффект «первой дозы». Противопоказано назначение празозина при пороках сердца с фиксированным сердечным выбросом, констриктивном пери­кардите, тампонаде сердца, сердечной недостаточности.
Фентоламин	«Тотальный» пре- и постсинаптический блокатор α - адренорецепторов - снижает ОПС и артериальное дав­ление. При резком повышении артериального давления, обусловлен­ном феохромоцитомой, вводят внутривенно повторно через каж­дые 5 мин по 5 мг фентоламина, разведенного в изотоническом растворе натрия хлорида. Если после двух инъекций артериаль­ное давление не снижается, то наличие феохромоцитомы очень сомнительно. Побочные эффекты препарата проявляются гиперемией и зу­дом кожи, тошнотой, тахикардией; иногда возникают рвота, по­нос. Быстро развивается тахифилаксия. Противопоказано применение фентоламина при тяжелом ате­росклерозе коронарных или мозговых артерий.
Фуросемид (лазикс)	Быстродействующий диуретик, ин­гибирует реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли нефрона, чем обеспечивает выраженный диурез и натрийурез, в меньшей степени — выделение калия. При внутривенном вве­дении в первые 30 мин вызывает расширение периферических вен (снижает преднагрузку), увеличивает почечный кровоток. Для проведения неотложной гипотензивной терапии при­менение фуросемида показано только при наличии признаков, свидетельствующих о задержке жидкости (при отечной форме артериальной гипертензии, застойной левожелудочковой недо­статочности, отеке мозга). Интенсивное назначение фуросемида приводит к избыточной потере натрия и дополнительной актива­ции системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Противопоказано назначение фуросемида при тяжелой почеч­ной недостаточности. В неотложных ситуациях 40-80 мг фуросемида вводят внут­ривенно струйно медленно. Эффект проявляется через 10-15 мин и продолжается до 2-3 ч.
Эналаприлат	Активный метаболит ингибитора АПФ эналаприла. Для неотложного снижения артериального давления вводят внутривенно струйно медленно в дозе 0,625 - 1,25 мг (0,5-1 мл) в изотоническом растворе натрия хлорида. Гипотензивный эффект начинает развиваться через 15 мин после окончания вливания, достигает максимума через 30-60 мин и сохраняется до 6 ч, поэтому управлять им практически невоз­можно. Предсказать гипотензивную активность эналаприлата также нельзя, поскольку она в значительной степени зависит от активности ренина в плазме крови. При высокой активности ренина в плазме, сердечной недостаточности, применении салуретиков и у пожилых пациентов существует реальная опасность чрезмерного и продолжительного снижения артериального дав­ления от приёма эналаприлата. Применение эналаприлата рекомендуют при острой артери­альной гипертензии у