Определение избыточного веса.

Индекс массы тела (ИМТ) = вес (кг)/рост (). Значение ИМТ от 25 до 29,9 кг/ классифицируется как избыточный, от 30 и выше – ожирение. Имеет значение и распределение жира, поскольку центральный тип ожирения – преимущественное скопление жира на туловище и в брюшной полости – сочетается с высокой частотой липидных отклонений и нарушением толерантности к глюкозе.

Соотношение окружности бёдер/талии широко используется в качестве указания центрального типа ожирения. Окружность талии сама по себе важный показатель ожирения, потому, что она связана с ИМТ и с уровнем факторов риска. Увеличение окружности талии предоставляет информацию о центральном типе распределения жира на теле. Измерение окружности талии, в положении стоя, посредине между нижними рёбрами и подвздошными гребнями, может рекомендоваться как начальная клиническая оценка тучности и как мера прогресса в результате мероприятий, снижающих вес.

 

Табл. 1. Значение величины окружности талии у мужчин и женщин

 

Пол	Норма	Тревожная зона	Необходима консультация специалиста
Мужчины   Женщины	< 94 см   < 80 см	94 – 101 см   80 – 87 см	≥ 102 cм   ≥ 88 см

 

Медикаментозное лечение АГ.

Общие положения.

В настоящее время возможно использовать два подхода к начальному лечению АГ: монотапию и низкодозовое комбинированное лечение для достижения максимального антигипертензивного действия и минимизации нежелательных эффектов.

Лечение гипотензивными средствами начинают с их назначения в средней терапевтической дозе, а при наличии у препарата эффекта первой дозы – с минимальной терапевтической.

Поскольку антигипертензивное действие многих препаратов развивается не сразу, и АД достигает целевого уровня только после 1 – 4 недель регулярного приёма, следует избегать преждевременной смены лекарственного средства или быстрого увеличения дозы.

Недостаточный гипотензивный эффект может быть связан с несоблюдением рекомендованного режима (физические и эмоциональные перегрузки, чрезмерное потребление соли, алкоголя, несистематическое лечение и пр.), неправильным выбором или недостаточной дозой препарата, приёмом других лекарственных средств, наличием у больного вторичной артериальной гипертензии.

При плохой переносимости снижения АД (головокружение, головная боль, ортостатическая артериальная гипотензия, обмороки, утомляемость, слабость, усталость, не объяснимые другими причинами; сердцебиение, аритмии, увеличение ФК стенокардии, ухудшение остроты зрения, нарушение координации движений, шум в ушах; проявление признаков депрессии, тревоги и малых психиатрических жалоб) его снижают в несколько этапов. На каждой ступени АД снижают на 10 – 15 % исходного уровня за 2 – 4 недели с последующим перерывом для привыкания больного к более низким величинам АД. При хорошей переносимости снова увеличивают дозу препаратов. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния, целесообразно вернуться на предыдущий уровень ещё на некоторое время.

При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110 мм рт. ст. и ДАД до 70 мм рт.ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличивалось пульсовое АД у пожилых больных, что происходит преимущественно за счёт снижения ДАД.

Для длительного приёма необходимо использовать препараты продолжительного действия, обеспечивающие поддержание АД в пределах целевых значений на протяжении 24 ч при однократном назначении. Преимущества таких препаратов: большая приверженность больных к лечению, меньшая изменчивость АД в течение суток, что способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Основные подходы к лечению изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых людей.

§ Начальные дозы антигипертензивных ЛС должны быть вдвое меньше, чем у больных молодого и среднего возраста.

§ Соблюдение осторожности при повышении доз антигипертензивных ЛС с обязательным измерением АД в положении больного стоя и после приёма пищи.

§ Избегать снижения диастолического АД менее 70 мм рт. ст.

Показания к госпитализации.

Плановая госпитализация:

§ неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

§ трудности в подборе медикаментозного лечения (частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ).

Экстренная госпитализация:

§ гипертонический криз, не устранённый на догоспитальном этапе;

§ осложнённый гипертонический криз;

§ злокачественная АГ.

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных ЛС:

¾ ингибиторы АПФ;

¾ БРА;

¾ БКК;

¾ ß – адреноблокаторы;

¾ диуретики.

¾ В качестве дополнительных классов антигипертензивных ЛС для комбинирован-ного лечения можно использовать α – адреноблокаторы. Недавно зарегистрирован и разрешён к применению прямой ингибитор ренина алискирен, который оказывает антипротеинурическое действие.

Факторы, влияющие на выбор группы антигипертензивных препаратов:

¾ наличие у больного определённых ФР, ПОМ, АКС, а также МС, СД;

¾ сопутствующие заболевания и состояния;

¾ предыдущие индивидуальные реакции на препараты;

¾ вероятность взаимодействия с ЛС, которые назначены больному по другим поводам;

¾ социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

По данным научных исследований, ни один из пяти первых классов антигипертензивных препаратов не имеет значительного преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с другим.

 

Табл. 2. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных ЛС

 

Класс препаратов	Противопоказания
	абсолютные	относительные
Тиазидные диуретики	Подагра	МС, НТГ, дислипидемия, беременность
ß – Адреноблокаторы	АВ-блокада II - III степени, бронхиальная астма	Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные больные, ХОБЛ
БКК дигидропириди-новые		Тахиаритмии, ХСН
БКК недигидропири-диновые	АВ-блокада II - III степени, ХСН
Ингибиторы АПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отёк
БРА	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Диуретики (антагонисты альдостерона)	Гиперкалиемия, хроническая почечная недостаточность

 

Ингибиторы АПФ угнетают активность ангиотензинпревращающего фермента, тем самым нарушается образование ангиотензина II, ослабляются его эффекты, что способст- вует снижению артериального давления.

Классификация ингибиторов АПФ

· Класс I – липофильные лекарственные средства: каптоприл (капотен).

· Класс II – липофильные пролекарства:

II А- препараты с преимущественной почечной элиминацией:

§ эналаприл (энап, ренитек);

§ периндоприл (престариум).

II В - препараты с двумя основными путями элиминации (посредством почек и печени):

§ фозиноприл (моноприл);

§ хинаприл (аккупро);

§ моэксиприл (моэкс);

§ рамиприл (хартил).

II С - препараты с преимущественно печёночной элиминацией:

§ трандолаприл;

· Класс III – гидрофильные препараты: лизиноприл (диротон).

· Класс IV – двойные ингибиторы металлопротеиназ: алатиоприл, миксанприл.

 

Действие ингибиторов АПФ при АГ:

§ тормозят превращение Ангиотензина I в Ангиотензин II;

• уменьшают секрецию альдостерона, вазопрессина;
• улучшают органный кровоток, в том числе в почках, усиливают функцию почек;
• увеличивают образование депрессорных простагландинов;
• снижают общее периферическое сопротивление, устраняют застой в малом круге кровообращения, увеличивают сердечный выброс;
• оказывают антиатеросклеротическое действие;
• снижают активность симпатической нервной системы.

Ингибиторы АПФ не нарушают метаболизм углеводов, липидов, мочевой кислоты; благоприятно влияют на течение диабетической ретино- и нефропатии. Особенно хорошо совместимы ингибиторы АПФ с диуретиками и БКК.

Побочные эффекты.

§ Артериальная гипотензия. Чаще развивается после приёма первой дозы (эффект «первой дозы»). Особое внимание должно быть уделено пациентам с предшествующей диуретической терапией. Эти пациенты должны тщательно наблюдаться после первого применения ингибитора АПФ. Если это возможно, рекомендуется прервать лечение диуретиками, а также нитратами, БКК и др. вазодилататорами перед первым применением ингибитора АПФ.

§ Кашель развивается у 5 – 10% больных. По способности вызывать кашель ингибиторы АПФ не отличаются. При выраженном кашле возможна замена на БРА.

§ Гиперкалиемия. Её развитие связано со снижением секреции альдостерона.

§ Ухудшение функции почек. Возможно повышение уровня азотистых шлаков в начале лечения (допустимо повышение креатинина сыворотки в пределах 265 мкмоль/л и калия плазмы до 6 ммоль/л). У большинства больных концентрация креатинина остаётся неизменной или снижается при продолжении лечения. При сохранении повышенного уровня азотистых шлаков и гиперкалиемии показано снижение дозы ингибиторов АПФ в 2 раза с повторным определением их уровня. После отмены препаратов этой группы функция почек практически у всех больных восстанавливается.

§ Протеинурия. Ингибиторы АПФ могут вызывать протеинурию, однако её наличие не относят к противопоказаниям для назначения препаратов данной группы.

§ Ангионевротический отёк – редкий побочный эффект.

§ Другие побочные эффекты: отсутствие или другие нарушения вкуса, особенно у пожилых людей, нейтропения.

Лишь несколько ингибиторов АПФ в настоящее время можно считать препаратами с доказательным действием: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл. Именно этим препаратам следует отдавать предпочтение в клинической практике. Препарат I класса каптоприл незаменим для оказания неотложной медицинской помощи при повышении АД.

Лизиноприл (10 мг). Способ приёма: внутрь, 1 раз в сутки. Обычно начальная доза составляет 2,5–5 мг, средняя поддерживающая доза — 5–80 мг. Лизиноприл не снижает резко АД при первом приёме.

Эналаприл (5 мг).Способ приёма: внутрь, начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки, а у больных с патологией почек или принимающих мочегонные препараты — 2,5 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости и необходимости доза может быть увеличена до 5–40 мг в сутки однократно или в два приема.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) -лозартан, валсартан, канде-сартан.

Препараты данной группыблизки по терапевтическим эффектам и показаниям к применению к ингибиторам АПФ. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II блокируют все гемодинамические эффекты ангиотензина II, в частности, они тормозят высвобождение альдостерона, предупреждают задержку ионов натрия и воды в организме, снижают ОЦК.

Действие БРА при АГ.

Снижение АД происходит за счёт уменьшения ОПСС при отсутствии изменений сердечного выброса и ЧСС. Препараты этой группы можно использовать для вторичной профилактики инсульта и для снижения АД в остром периоде инсульта. Показаны в тех случаях, что и ингибиторы АПФ, при непереносимости последних (кашель).

Побочные эффекты.

§ Частота кашля существенно ниже, чем при приёме ингибиторов АПФ (не более 1%).

§ Ортостатическая артериальная гипотензия (возникает при назначении большой дозы препаратов, особенно у больных, получающих мочегонные).

§ Повышение уровня креатинина и калия плазмы крови (при стенозе почечных артерий, ХПН). Необходимо уменьшить дозу.

§ Ангионевротический отёк (крайне редко).

Очевидное достоинство качественных сартанов – высокая эффективность в сочетании с отличной переносимостью. Особенно хорошо совместимы БРА с диуретиками и БКК.

Валсартан (80 мг).Способ приёма: внутрь по 80 мг 1 раз в сутки; при недостаточной эффективности возможно увеличение дозы до 160 мг или дополнительное назначение другого антигипертензивного препарата (например, диуретика).

Лозартан (50 мг). Способ приёма: внутрь, независимо от приёма пищи 1 раз в сутки по 50 мг; при недостаточной эффективности возможно увеличение дозы до максимальной суточной дозы 100 мг.