Тактика при острой артериальной гипертензии

Основное правило оказания неотложной помощи больным с острой артериальной гипертензией заключается в том, что в большинстве случаев быстрое и значительное снижение АД более опасно, чем его повышение.

Определение степени снижения артериального давления. При проведении экстренной гипотензивной терапии следует иметь в виду три величины артериального давления:

¾ артериальное давление в момент оказания неотложной помощи;

¾ привычное, «рабочее» артериальное давление;

¾ минимально допустимое артериальное давление.

В большинстве случаев при острой артериальной гипертензии достаточно снизить АД до привычных, «рабочих» значений. Для того, чтобы не ухудшить кровоснабжение мозга в результате гипотензивной терапии, нельзя допускать прежде всего чрезмерного снижения диастолического давления. В процессе оказания неотложной помощи, независимо от достигнутого АД, его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в результате гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.

Выбор скорости снижения АД и гипотензивных средств

При острой артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни (ухудшение течения АГ, неосложнённый гипертонический криз) АД следует снижать постепенно, в течение нескольких часов (не более чем на 25% за первые 1 – 2 ч). В подавляющем большинстве таких случаев основные гипотензивные препараты достаточно назначать внутрь или сублингвально, и только по специальным показаниям – парентерально. Поводом для парентерального введения гипотензивных средств может быть предшествующий положительный опыт их применения. Часто парентерально назначают вспомогательные лекарственные средства – спазмолитики (эуфиллин), транквилизаторы (диазепам).

При артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни (при осложнённом гипертоническом кризе), артериальное давление приходится снижать быстро, но не «на игле».Наиболее быстрое снижение АД рекомендуется при отёке лёгких (на 25 % исходного за 5 – 10 мин; оптимальное время достижения целевого уровня САД должно составлять не более 20 мин). Для проведения интенсивной терапии необходимо применять внутривенное капельное введение препаратов с предсказуемым и управляемым гипотензивным эффектом (натрия нитропруссид, нитроглицерин). В менее острых ситуациях достаточно управляемый гипотензивный эффект удаётся получить с помощью внутривенного введения клонидина. Гипотензивное действие пентамина и эналаприлата предсказать или контролировать очень трудно.

При оказании неотложной помощи важен правильный выбор лекарственных средств для гипотензивной терапии. Необходимо учитывать основное и сопутствующие заболевания, предшествующее лечение и реакцию на применение гипотензивных средств в прошлом.

После оказания неотложной помощи для предотвращения ортостатической гипотензии необходимо соблюдать строгий постельный режим по крайней мере в течение 2-3 ч.

Экстренная госпитализация показана во всех случаях, когда не удаётся стабилизировать артериальное давление, и во всех случаях острого повышения АД при состояниях, непосредственно угрожающих жизни (осложнённые гипертонические кризы; острое повышение АД у больных с отёком лёгких, ОКС, геморрагическим инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, острой брадикардией).

Лечение больных с осложненным ГК проводят в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии мозгового инсульта целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. Пациенты с мозговым инсультом, цереброваскулярными болезнями требуют особого подхода, так как избыточное и/или быстрое снижение АД приводит к нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде мозгового инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого больного.

Неотложная помощь

У больных с ухудшением течения АГ (они составляют большинство обращающихся за неотложной медицинской помощью) при умеренном повышении АД эффективен нифедипин (коринфар, кордафлекс) по 10 мг внутрь (размельчённая таблетка или капли). При необходимости препарат можно назначить повторно через 30 – 40 мин. Особенно эффективно и безопасно совместное назначение 10 мг нифедипина с 10 мг пропранолола (индерала, обзидана, анаприлина). Следует напомнить, что у больных с выраженным повышением АД, тяжёлым стенозирующим поражением коронарных и мозговых артерий, сердечной недостаточностью, фиксированным сердечным выбросом, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда или инсультом применение нифедипина противопоказано.

При существенном повышении АД и выраженной нейровегетативной симптоматике препаратом выбора является клонидин (клофелин). Клонидин назначают в дозе 0,15 мг (внутрь или под язык). При недостаточном эффекте препарат применяется повторно в дозе 0.075мг через 30 – 40 мин.

У больных с признаками задержки жидкости показаны использование диуретика внутрь (20 – 40 мг фуросемида) и повторный с интервалом в 30 – 40 мин приём по 25 мг каптоприла (капотена). Необходимо помнить о том, что у пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ, на первый приём каптоприла возможно чрезмерное снижение давления – эффект «первой дозы».

При изолированной систолической гипертензии пожилые больные плохо переносят гипотензивную терапию. А снижение АД может вызвать у них ухудшение мозгового или коронарного кровоснабжения. Наиболее безопасным является назначение внутрь клонидина. У больных, постоянно принимающих ингибиторы АПФ, допустимо назначение каптоприла.

Неотложная помощь при неосложнённом кризе должна осуществляться энергично, однако и в этих случаях АД необходимо снижать постепенно (в течение нескольких часов).

При нетяжёлом нейровегетативном кризе вполне можно обойтись назначением клофелина внутрь или под язык вначале в дозе 0,15 мг, затем по 0,075 мг через 30 – 40 мин.

При нейровегетативном кризе средней степени тяжести показано в/в струйное медленное введение 0,1 мг клофелина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. В очень тяжёлых случаях в/в капельно или через инфузомат вводят натрия нитропруссид.

При нетяжёлом течении отёчного криза неотложная помощь обычно включает в себя приём фуросемида (40 мг) внутрь и повторное (через 30 – 60 мин) применение внутрь или под язык каптоприла по 25 мг.

При тяжёлом течении отёчного криза быстродействующий диуретик (лазикс 40 – 80 мг) следует вводить в/в струйно, а натрия нитропруссид в/в капельно или через инфузомат.

 

Табл.7. Лекарственные средства для неотложной гипотензивной терапии
Препарат	Характеристика
Дибазол	Производное имидазола – обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим, умеренным гипотензивным свойствами. Улучшает кровоток в головном мозге, сердце, почках. Назначают в дозе 30 – 40 мг (3 – 4 мл 1% раствора) в/в или в/м. Побочные эффекты: парадоксальное повышение АД, снижение сердечного выброса. Противопоказан при тяжёлой сердечной недостаточности.
Дроперидол	Нейролептик с α – адренолитическим, гипотензивным и противорвот-ным действием. Применяют при гипертонических кризах (с признаками гиперсимпатикотонии); в составе комплексной терапии в случае АГ у больных с острым коронарным синдромом. Назначают в/в струйно медленно в дозе 5 – 10 мг (0,1 мг/кг). Побочные эффекты: угнетение дыхания при быстром введении. Противопоказан при экстрапирамидных нарушениях.
Каптоприл (капотен)	Ингибитор АПФ. Капотен быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Возможен эффект «первой дозы». Применяют внутрь или под язык повторно по 25 мг. Гипотензивный эффект возрастает при совместном применении с диуретиками, БКК, клонидином.
Клонидин (клофелин)	Агонист центральных α 2 – адренорецепторов. Оказывает гипотензивное, седативное и обезболивающее действие, замедляет ЧСС. Вводят 1 мл 0,01% раствора клонидина в изотоническом растворе натрия хлорида в/в в течение 5 – 7 мин. Удобно назначать под язык или внутрь в дозе 0,075 – 0,15 мг. Побочные эффекты: при быстром введении способен вызвать кратковременное повышение АД. Противопоказан при приёме алкоголя. При длительной терапии даёт синдром отмены (резкое повышение АД до ГК и геморрагического инсульта).
Магния сульфат	Снижает возбудимость ЦНС, оказывает противосудорожное, спазмолитическое и дегидратационное действие. Назначают в дозе 2,5 мг (10 мл 25% раствора) в/м или в/в очень медленно. Побочные эффекты: при быстром в/в введении угнетает дыхание вплоть до остановки; при в/м введении при несоблюдении правил асептики могут развиться абсцессы.
Натрия нитропруссид	Основной препарат при АГ, угрожающей жизни. Назначают в/в с помощью инфузомата или капельно (30 мг препарата растворяют в 300 – 400 мл изотонического раствора натрия хлорида). Скорость введения подбирают в зависимости от АД. Гипотензивным эффектом препарата легко управлять. Противопоказан при цереброваскулярной или коронарной недостаточности, повышенном внутричерепном давлении.
Нитро-глицерин	Препарат выбора для экстренного снижения АД у больных с острым коронарным синдромом, сердечной астмой, отёком лёгких. Низначают под язык, в/в струйно, капельно с помощью инфузомата. Противопоказан больным с фиксированным сердечным выбросом (аортальный стеноз), нарушением мозгового кровообращения, повышенным внутричерепным давлением.
Нифедипин (коринфар, кордафлекс)	Блокатор кальциевых каналов. Для оказания неотложной помощи можно успешно и безопасно использовать только при умеренном повышении АД у больных без отягощённого кардиологического или неврологического анамнеза. Назначают по 10 мг (в измельченном виде или в каплях) внутрь. Противопоказано применение у больных с тяжёлым атеросклерозом коронарных и мозговых артерий, при сердечной недостаточности, аортальном стенозе, нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда или инсульте.
Пентамин	Ганглиоблокатор, оказывающий несколько от­сроченное и продолжительное действие, поэтому его гипотензив­ным эффектом трудно управлять, а сам препарат малопригоден для неотложной гипотензивной терапии. В неотложных случаях вводят с интервалом в 10-15 мин по 12,5-25 мг (0,25-0,5 мл 5 % раствора) пентамина внутривенно очень медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Препарат начинает действовать через 5-10мин, но максимальный эффект наступает только через 20-30 мин, поэтому его трудно контроли­ровать. После введения пентамина больной не менее 2 ч должен на­ходиться в горизонтальном положении для предотвращения ор­тостатического коллапса. Основное побочное действие — чрезмерное снижение артери­ального давления.
Празозин	Селективный постсинаптический α1-адреноблокатор. Для оказания экстренной медицинской помощи может быть эффективно и безопасно сублингвальное назначение 1 мг празозина. При необходимости празозин назначают в той же дозе повторно через 20 мин. При первом приеме этого препарата может быть эффект «первой дозы». Противопоказано назначение празозина при пороках сердца с фиксированным сердечным выбросом, констриктивном пери­кардите, тампонаде сердца, сердечной недостаточности.
Фентоламин	«Тотальный» пре- и постсинаптический блокатор α - адренорецепторов - снижает ОПС и артериальное дав­ление. При резком повышении артериального давления, обусловлен­ном феохромоцитомой, вводят внутривенно повторно через каж­дые 5 мин по 5 мг фентоламина, разведенного в изотоническом растворе натрия хлорида. Если после двух инъекций артериаль­ное давление не снижается, то наличие феохромоцитомы очень сомнительно. Побочные эффекты препарата проявляются гиперемией и зу­дом кожи, тошнотой, тахикардией; иногда возникают рвота, по­нос. Быстро развивается тахифилаксия. Противопоказано применение фентоламина при тяжелом ате­росклерозе коронарных или мозговых артерий.
Фуросемид (лазикс)	Быстродействующий диуретик, ин­гибирует реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли нефрона, чем обеспечивает выраженный диурез и натрийурез, в меньшей степени — выделение калия. При внутривенном вве­дении в первые 30 мин вызывает расширение периферических вен (снижает преднагрузку), увеличивает почечный кровоток. Для проведения неотложной гипотензивной терапии при­менение фуросемида показано только при наличии признаков, свидетельствующих о задержке жидкости (при отечной форме артериальной гипертензии, застойной левожелудочковой недо­статочности, отеке мозга). Интенсивное назначение фуросемида приводит к избыточной потере натрия и дополнительной актива­ции системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Противопоказано назначение фуросемида при тяжелой почеч­ной недостаточности. В неотложных ситуациях 40-80 мг фуросемида вводят внут­ривенно струйно медленно. Эффект проявляется через 10-15 мин и продолжается до 2-3 ч.
Эналаприлат	Активный метаболит ингибитора АПФ эналаприла. Для неотложного снижения артериального давления вводят внутривенно струйно медленно в дозе 0,625 - 1,25 мг (0,5-1 мл) в изотоническом растворе натрия хлорида. Гипотензивный эффект начинает развиваться через 15 мин после окончания вливания, достигает максимума через 30-60 мин и сохраняется до 6 ч, поэтому управлять им практически невоз­можно. Предсказать гипотензивную активность эналаприлата также нельзя, поскольку она в значительной степени зависит от активности ренина в плазме крови. При высокой активности ренина в плазме, сердечной недостаточности, применении салуретиков и у пожилых пациентов существует реальная опасность чрезмерного и продолжительного снижения артериального дав­ления от приёма эналаприлата. Применение эналаприлата рекомендуют при острой артери­альной гипертензии у больных с сердечной недостаточностью, однако в этих случаях управляемый и надежный гипотензивный эффект значительно легче и безопаснее можно получить с помо­щью внутривенного введения нитроглицерина и лазикса. Противопоказаноназначение эналаприлата беременным и де­тям, при двустороннем стенозе почечных артерий, при фиксиро­ванном сердечном выбросе (аортальный стеноз, гипертрофиче­ская кардиомиопатия и т. п.), при повышенной чувствительности к ингибиторам АПФ, тяжелой почечной недостаточности.
Гидралазин (апрессин)	Артериолярный вазодилататор, зна­чительно уменьшает общее периферическое сосудистое сопро­тивление, что приводит к снижению артериального давления. Гидралазин — препарат выбора для экстренного снижения арте­риального давления при эклампсии.
Лабеталол	ß – и α – адреноблокатор. Вследствие одновременного влияния на ß – и α – адренорецепторы оказыва­ет выраженное гипотензивное действие. В неотложных случаях вводят внутривенно со скоростью 1-2 мг/мин либо дробно по 50 мг через 5 мин до достижения эффекта или общей дозы 200 мг, либо назначают внутрь.
Триметафан (арфонад)	Ганглиоблокатор ультракороткого действия, поэтому его гипотензивный эффект легко контролиро­вать. Вводят внутривенно, увеличивая скорость введения от 1 до 6 мг/мин до получения необходимого гипотензивного эффекта, управлять которым, в отличие от пентамина, очень легко.