Язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки.

 

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва.

 

Картина личности: В типологии язвенных больных предлагается следующее разделение:

1. Психически «здоровый» язвенный больной (хорошая функция Я и стабильные объектные отношения; при интенсивных стрессах возникает язва как единичная соматическая реакция)

2. Язвенный больной с неврозом характера (формирование псевдонезависимых реакций или обсессивно-депрессивные черты с оральными конфликтами. Декомпенсация происходит после серии обид, неудач, проблем на фоне вытеснения их из сознания.)

3. Социопатический язвенный больной (пассивно-зависимые, слабое Я, чрезмерная зависимость от объектов, склонность к прорыву инстинктов или параноидно-кверулятивным типам поведения). Пассивные, зависимые больные со слабым «Я» и чрезмерной зависимостью от объектов. Легко происходит прорыв инстинктов или взникает склонность к подозрительности, жалобам. Часто больны алкоголизмом, рентные невротики. Заболевают при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе.

4. «Психосоматический» язвенный больной (ригидные и механические в образе жизни и объектных отношениях, бедная фантазия). Невыразительные личности с бедной фантазией, они устойчивы в образе жизни, объектных отношениях. Они способны в окружающих видеть только себя. При специфических нагрузках и кризах (часто в связи с потерей объекта) привычно психосоматически реагируют. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются другие психосоматические нарушения, несчастные случаи и оперативные вмешательства.

5. «Нормопатический» язвенный больной (чрезмерная ориентация на нормальность поведения, чрезмерная адаптивность, отчётливые ограничения Я на основе выраженной тенденции отрицания). Чрезмерная ориентация на социальные нормы поведения, гиперадаптированные с четкими ограничениями «Я», выраженная тенденция отрицания (например, реальности, собственного состояния истощения). Как рабочие или мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству, они находятся в состоянии хронической стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно проявляется язвенная симптоматика.

 

Особенности личности больных: Большую роль играют генетические факторы. Эти люди опрятны, любят порядок, пунктуальны, гнев выражают сдержанно, педантизм, мелочность, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность. У таких личностей ключевым моментом является фрустрированная потребность своей зависимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые "облегчаются" кровавым поносом. Предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта.

Теория личностной констелляции (личностных профилей) Данбар. Данбар на основе наблюдений выделила язвенный тип личности. Характер формируется в раннем детстве. Постоянная потребность в защите, поддержке, которая проявляется у взрослых. Одновременно воспитывается уважение к силе. Стремятся быть независимыми, но тенденция к опекаемости.

- пассивный тип – преобладает зависимость

- активный тип – преобладает независимость

 

Большинство авторов выделяют 2 типа (гиперактивный и пассивный):

· Пассивный (орально-пассивный): «боязнь неудачи», зависимость и конформность. В ответственных ситуациях прибегают к вытеснению, регрессии, уходу в болезнь. Бессознательный страх быть покинутыми. Склонны к субдепрессивному фону настроения, прямо выражают потребности в зависимости. Язвенный приступ наступает тогда, когда эти желания встречают отказ.

· Гиперактивный (орально-агрессивный): «достижение успеха». Пытаются активно преодолевать трудности и негативные переживания, используя механизмы совладания (отвлечение внимания от болезни или стремление получить о ней полную информацию), отрицание (неохотное посещение врача и избегание диагностических исследований) или агрессия, обвинения других в возникновении своих трудностей. Желания зависимости сознательно отвергаются. Одновременно в бессознательном установка в чрезмерно сильной потребности любви, зависимости и помощи. Заботятся о других, стараются быть лидерами, постоянно ищут успеха, но не находят его.

 

Фрустрация: Наиболее стрессогенны жизненные события, при которых фрустрируется потребность в зависимости или потребность в достижении, либо обе эти потребности (потеря близких, увольнение с работы, разрыв брака, конфликты на работе, изменения рода деятельности).

 

 

Overbeck, Biebl выделяют несколько типов личностей у больных язвенной болезнью.

1. «Психически здоровый» язвенный больной. Хорошая функция «Я», стабильные объектные отношения, при интенсивных стрессах возникает язва как единичная соматическая реакция.

2. Язвенная болезнь у больного неврозом. Декомпенсация происходит после серии обид, неудач, проблем на фоне вытеснения их из сознания.

3. Социопатический язвенный пациент. Пассивные, зависимые больные со слабым «Я» и чрезмерной зависимостью от объектов. Легко происходит прорыв инстинктов или взникает склонность к подозрительности, жалобам. Часто больны алкоголизмом, рентные невротики. Заболевают при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе.

4. Психосоматический язвенный пациент. Невыразительные личности с бедной фантазией, они устойчивы в образе жизни, объектных отношениях. Они способны в окружающих видеть только себя. При специфических нагрузках и кризах (часто в связи с потерей объекта) привычно психосоматически реагируют. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются другие психосоматические нарушения, несчастные случаи и оперативные вмешательства.

5. Нормопатический язвенный пациент. Чрезмерная ориентация на социальные нормы поведения, гиперадаптированные с четкими ограничениями «Я», выраженная тенденция отрицания (например, реальности, собственного состояния истощения). Как рабочие или мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству, они находятся в состоянии хронической стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно проявляется язвенная симптоматика.

 

 

Типы язвенных больных в отношении манифестного поведения:

• Пассивный (субдепрессивный фон настроения и прямое выражение потребности в зависимости; бессознательный страх быть покинутым стоит на первом плане и ведёт к постоянному напряжению; часто происходит из семьи, в которой он был избалован очень заботливой матерью)
• Гиперактивный (желания зависимости очень сильны, но отвергаются больными; они отказываются от своих желаний и этим фрустрируют сами себя; компенсаторно стремится к независимости и постоянно хочет доказать свою силу; он ищет успеха, но в целом неуспешен, одновременно активен и неуверен в себе)

 

Психотерапия:

 

Задачи психотерапевтического воздействия: коррекция и предупреждение психологических нарушений, психологическая адаптация к условиям внешней среды, обучение здоровому образу жизни и навыкам преодоления стресса.

 

Сопротивление: Часто психосоматический пациент не желает признавать проблемы в психической сфере и испытывает страх перед психотерапевтом. Преодоление сопротивления выявлению психотравмирующих событий включает несколько этапов: установление раппорта с пациентом, определение его основных трудностей и их преодоление с целью ослабления накопившихся отрицательных эмоций и восстановления позитивной перспективы.

 

Типы: Пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, а с гиперактивным типом показана другая тактика: следует иметь ввиду его стремление к независимости и одновременную потребность в пассивной зависимости.

 

Методики: У язвенных больных хорошо зарекомендовал себя аутотренинг. Очень полезна семейная психотерапия. Любан-Плоцца предложил семейную конфронтацию. Оживление эмоциональных сил при семейной конфронтации может дать значительную экономию времени в лечении. Чем больше семья чувствует свою ответственность за помощь в лечении и чем больше больной чувствует себя понятым, тем больше шансов на выздоровление. Семейная конфронтация имеет также профилактический эффект, поскольку в известной мере способствует предотвращению психологического наследования готовности к язве.

Успешно используются также методы гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, когнитивной терапии.

 

Этиология: причины развития заболевания до конца не изучены. В настоящее время причинами считают следующие:

• Длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);
• Генетическая предрасположенность
• Нарушение режима питания
• Курение
• Употребление крепких спиртных напитков

 

Роль стресса: И.П. Павлов: при стрессе, приводящему к срыву, возникают функциональные расстройства секреции желудка, и через 1-2 месяца появляются органические повреждения в виде хронических, долго не заживающих язв.

В качестве стрессора при язве обычно выступают длительные отрицательные эмоции (депрессия, тревога, неудовлетворенность собой). Агрессивность (особенно неотреагированная), гнев, негодование, обида приводят к гиперфункции желудка. (Коркина М.В., Личко А.Е.)

 

Психодинамические теории: Александер: постоянное стремление в опеке, заботе от другого человека, но сам при этом должен быть сильным и самостоятельным (внутренний конфликт, симптомы – способ его решения). При этом преобладает влияние парасимпатического отдела нервной системы: уход от активности.

Типичные конфликты:

• Желание остаться в зависимой инфантильной ситуации — быть любимым и получать заботу — входит в конфликт со стремлением взрослого эго к независимости, совершенству и самодостаточности. (Александер Ф.. 2002) У ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным очень глубоко связаны. Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, это желание проявляется в повышенном поглощении пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции может привести к образованию язвы.

• Внутренний конфликт «взять-отдать» – борьба между двумя противоположными стремлениями (зависимости и боязни открыто демонстрировать эту зависимость). Поскольку желудок и 12-перстная кишка являются органами пищеварения, часто язвенная болезнь развивается когда человек не может что-либо «переварить» (перегрузка психотравмирующей информацией).

 

 

Структура болевого синдрома: голод – боль – пища – облегчение – голод – боль и т.д.

Так же встречаются такие симптомы как рвота(наблюдается на высоте болей и ведет к облегчению), изжога, запоры.

 

Выражены следующие астеновегетативные проявления: повышенная раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности и т.д.

 

На II этапе диагностики данные менее информативны.

 

Наблюдается следующие симптомы:

1) вегетативной дисфункции (повышенная потливость и прочее);

2) усиления моторной функции желудка и толстой кишки;

3) вовлечение в процесс других органов пищеварительной системы.

 

Данные III этапа позволяют:

1) поставить окончательный диагноз;

2) уточнить развитие осложнений;

3) обнаружить вовлечение в патологический процесс других органов.

 

Диагностика: рентгенологический и эндоскопический методы.

Нарушения праксиса.

 

Апраксии: Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем.

 

На поверхности коры больших полушарий мозга человека можно выделить две зоны, при поражении которых либо из-за нарушений замысла, либо из-за потери способности «приводить предметы в нужные пространственные соотношения или приводить в соответствующие пространственные отношения свои руки или другие части тела» страдают целенаправленные движения, абстрагированные от функции отдельных мышечных групп. Это зона премоторных отделов лобных долей и зона 40-го поля теменных долей с прилегающими к ней отделами.

Классификация:

· Кинетическая — возникает при поражении премоторных отделов коры. Нарушается выполнение простых действий, в том числе жестов, больные не могут самостоятельно есть, одеваться и т. п. Общая схема действий сохранена, но символические акты («помахать рукой на прощанье», «погрозить пальцем») не могут быть исполнены. Движения становятся неловкими, нечеткими, создается впечатления, что они теряют свою цель (но координация мышц-антагонистов не нарушена). Есть предположение, что эта форма апраксии является симптомом слабовыраженного поражения пирамидного пути.

· Идеомоторная — двухстороннее поражение нижней части левой теменной доли (надкраевой извилины), что и приводит к двухсторонним симптомам. Если дефект правосторонний, то страдает выполнение действий левыми конечностями. Нарушается выполнение действий по команде (по заданию больной не может сжать кулак, зажечь спичку), но спонтанно они осуществляются правильно. Особенно затруднены действия без объекта (не может показать, как пилят дрова, размешивают сахар). В отличие от кинетической апраксии, символические действия выполняются легко. В качестве специализированных форм идеомоторной апраксии выступают: оральная (связанная с заданиями посвистеть, почмокать), апраксия туловища (больной не может правильно расположить тело в пространстве для ходьбы и сиденья), апраксия одевания, возникающая при поражении теменной доли справа.

· Идеаторная (апраксия замысла) — всегда двухсторонняя по проявлениям и возникает при поражении нижне-теменных долей левого полушария (угловой, надкраевой извилин), по другим данным — лобно-теменных долей или вообще при диффузных поражениях мозга. Встречается в изолированном виде довольно редко и заключается в том, что больной способен выполнить каждый отдельный фрагмент сложного двигательного акта, но становится беспомощным, когда их необходимо связать в единое целое. Начав движение, он часто переключается на другое, ненужное движение, отвлекается. При идеомоторной апраксии больной не знает, как осуществить действие, а при идеаторной — в какой последовательности.

· Конструктивная апраксия. Она возникает при поражении теменных долей (угловой извилины) и левого и правого полушарий. Больные не способны изобразить или срисовать даже простые геометрические фигуры — искажаются контуры, не дорисовываются детали (например, звезда может изображаться в виде деформированного треугольника), не складываются фигуры из палочек (спичек) или кубиков. Особые трудности возникают у больного при манипулировании с трехмерными предметами и изображениями, а также при попытках копирования незнакомых «неоречевленных» фигур. Иногда конструктивную апраксию, связанную с левосторонним очагом поражения, рассматривают под углом зрения гностических нарушений пространственных отношений. При правополушарных поражениях симптоматика имеет свою специфику, в тяжелых случаях сводящуюся к полному «игнорированию» левого пространства — части рисуемых образов или складываемых конструкций.

 

Классификация апраксий Лурии: разработана по материалам поражений левого полушария.

· Кинестетическая — возникает при поражении нижних отделов постцентральной области — движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (наблюдается симптом «рука-лопата»), больные не могут правильно воспроизвести позу рук, не могут без предмета показать, как совершается действие — нарушается проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта. При усилении зрительного контроля движения корректируются. По своим клиническим проявлениям эта форма апраксии является производным аналогом идеаторной и идеомоторной.

· Пространственная — возникает при поражении теменно-затылочных отделов, особенно при поражении левого полушария. В ее основе лежат расстройства зрительно-пространственных синтезов, нарушения представлений «верх-низ» и «право-лево» при сохранности зрительных функций, но на фоне оптико-пространственной агнозии. Наблюдается апраксия позы, ухудшается выполнение сложных действий (больные не могут одеться, застелить постель). При левосторонних поражениях возникают трудности правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве. Усиление зрительного контроля не помогает. Производной формой от этих специфических предпосылок становится вышеупоминавшаяся конструктивная апраксия (хорошо идентифицируемая при манипуляциях с кубиками Коса).

· Кинетическая (эфферентная) — поражаются нижние отделы премоторной области — 6-е и 8-е поля. Связана с временной организацией программы двигательных актов и различных психических функций. Проявляется в виде нарушения последовательности выполнения элементов движений — персевераций.

· Регуляторная — возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов. Протекает на фоне сохранного мышечного тонуса и мышечной силы, но с отключением сознательного контроля за выполнением действий, в результате чего нужные движения заменяются на шаблонные. При грубых формах у больных наблюдаются подражательные повторения движений экспериментатора. Наибольшие трудности вызывает смена программ движений (после письма больной рисует треугольник, обводя его стороны как при письме).