Детские болезни. Основные практические умения

ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ. ОСНОВНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ УМЕНИЯ

 

учебное пособие для студентов

 

 

Красноярск

УДК 616 - 053.2 (075.8)

ББК 57. 3

Д 38

 

Детские болезни. Основные практические умения.: учеб. пособие для студентов / сост. Н.А. Ильенкова, Р.А. Авдеева, Н.Л. Прокопцева [ и др. ]. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2013. – 21 с.

 

Составители: д.м.н., профессор Ильенкова Н.А.

к.м.н., доцент Авдеева Р.А

к.м.н., доцент Прокопцева Н.Л.

к.м.н., доцент Нейман Е.Г.

к.м.н., доцент Шитьковская Е.П.

к.м.н., доцент Фалалеева С.О.

к.м.н., ассистент Чикунов В.В.

к.м.н., ассистент Борисова М.В.

ассистент Мазур Ю.Е.

ассистент Алексеева О.В.

ассистент Дорошенко Ж.В.

 

Учебное пособие полностью соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060103 – Педиатрия (2000). Учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом специфики обучения в медицинском вузе. Пособие иллюстрировано рисунками, схемами и таблицами. Имеются тестовые задания и ситуационные задачи.

Настоящее учебное пособие включает методики выполнения практических умений по всем разделам изучения дисциплины «Детские болезни». Включена современная информация по кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, гематологии, нефрологии, неонатологии и заболеваням детей раннего возраста.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности высшего профессионального образования Педиатрия.

Рецензенты: Заведующий кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», д.м.н., профессор Гаймоленко И.Н.

Заведующий кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Миндравсоцразвития РФ, д.м.н., профессор Скачкова М.А.

 

Утверждено к печати ЦКМС (Протокол №7 от 05.06.2012)

 

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060103 65 – Педиатрия (№ 45/05.05-20 от 30.01.2013 г.)

 

КрасГМУ

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Раздел обучения «Нефрология». 4

Раздел обучения «Гастроэнтерология». 14

Раздел обучения «Пульмонология». 40

Раздел обучения «Неонатология». 62

Раздел обучения «Патология детей раннего возраста». 103

Раздел обучения «Кардиология». 132

Раздел обучения «Эндокринология детского возраста». 145

Раздел обучения «Гематология». 163

Приложение. 175

Тестовые задания. 183

Ситуационные задачи. 190

Эталоны ответов к тестовым заданиям. 199

Эталоны ответов к ситуационным задачам. 200

Рекомендуемая литература. 211

 

 

Раздел обучения «Нефрология»

(к.м.н., доцент С.О.Фалалеева)

Перечень обязательного минимума практических умений:

1. Установить психологический и речевой контакт с пациентами различного возраста и их родителями.

2. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.

3. Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия). Измерение АД.

4. Выявить отклонения у детей различного возраста по данным антропологического и нервно-психического обследования.

5. Оценить результаты лабораторных исследований: развернутый анализ крови, биохимический анализ крови (протеинограмма, мочевина, креатинин, электролиты, КОС), анализ мочи (общий, по Нечипоренко, Зимницкому, степень бактериурии, протеинурии, содержание микроэлементов и органических веществ при тубулопатиях).

6. Оценить функциональное состояние почек.

7. Оценить результаты ультразвукового исследования мочевыделительной систем.

8. Оценить результаты рентгенологического исследования мочевыделительной системы.

9. Оценить результаты рентгенологического исследования поражения костей при рахитоподобных заболеваниях.

 

Установить психологический и речевой контакт с пациентами различного возраста и их родителями.

1. Уметь обучить правилам сбора мочи на различные виды анализов.

2. Суметь объяснить родителям следующие особенности течения заболеваний органов мочевой системы:

1) заболеваниям почек свойственно бессимптомное течение, что проявляется внешне «будто бы здоровым» фенотипом, но результаты анализов могут быть очень плохими;

2) при применении иммуносупрессивных препаратов необходима сопроводительная терапия;

3) актуальность длительных профилактических курсов уроантисептиков при хронических инфекциях мочевой системы.

Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.

1) встреча с родителями согласно графика бесед с ними по отделениям;

2) выяснить возраст родителей;

3) состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии отца и матери;

4) состояние генеалогического дерева в пределах трёх поколений, начиная с пробанда;

5) сколько детей в семье, состояние их здоровья, если умирали, то от каких причин, данные оформить генеалогическим деревом;

6) какой по счёту ребёнок;

7) как развивался в период раннего детства;

8) поведение дома, в коллективе, успеваемость в школе;

9) перенесенные заболевания и хирургические вмешательства;

10) профилактические прививки;

11) туберкулиновые пробы, результат;

12) контакт с инфекционными больными;

13) есть ли анамнестические указания на аллергические проявления;

14) жалобы;

15) начало и характер течения заболевания;

16) проводилось ли лечение до поступления в стационар, его результаты.

Оценить результаты ультразвукового исследования мочевыделительной систем.

Показания к выполнению УЗИ органов МВС:

1. Клинические признаки заболеваний органов МВС.

2. Болевой абдоминальный синдром.

3. Синдром пальпируемой опухоли.

4. Травма органов брюшной полости.

УЗИ почек выявляет:

- расположение, контуры, размеры (см. табл.3 в приложении);

- свойства паренхимы и срединного комплекса;

- характеристики кровотока.

Размеры почек (имеются возрастные параметры):

а). Длина = вертикальный размер (разница 4-5 мм).

b). Толщина = передне-задний размер.

c). Ширина = лево-правый размер.

V почек = 0,523 х abc = масса (гр.)

Суммарная почечная масса/масса тела = 1:200 - 1:250.

Смещаемость почек в вертикальном положении: в норме 1,8 % от роста больного; 1,8-3% избыточная подвижность; свыше 3% - нефроптоз.

Просвет лоханки:

- первые дни 0-10 мм;

- к 10-14 дню 2-3 мм;

- 4-5 лет до 5 мм;

- 13-15 лет 6-7 мм.

Стенки мочевого пузыря 3-4 мм, однородны. Остаточная моча = 10 % от первоначального V мочевого пузыря.

Установить психологический и речевой контакт с пациентами различного возраста и их родителями.

1). Суметь убедить родителей в важности исполнения диетических рекомендаций при заболеваниях органов пищеварения.

2). Убедить родителей в необходимости эрадикационной антибактериальной терапии при лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

3). Доказать родителям необходимость сезонной противорецидивной профилактике гастритов и гастродуоденитов.

 

Оценить физическое и нервно-психическое развитие по данным антропометрического и нервно-психического обследования (см. раздел «Эндокринология»).

Оценить нервно-психическое развитие ребенка:

1). Оценить состояние: сенсорного развития, двигательной функции, активной речи, навыков, сна.

2). Данные об условиях воспитания и ухода за ребёнком.

Подготовить больного к проведению дуоденального зондирования, ультразвукового сканирования, холецистографии, ФГС, иригоскопии, колонофиброскопии.

Показатели бактериологического посева кала на УПФ

5). Показатели эластазы-1 в кале. Позволяет выявить эндокринную недостаточность поджелудочной железы на ранних стадиях заболевания. Эластаза в отличие от остальных ферментов не инактивируется при транзите по кишечнику. Умеренная и лёгкая степень экзокринной недостаточности ПЖ – уровень эластазы-1 в кале 200-500 мкг/г кала; тяжелая степень – менее 100 мкг/г кала, показатели в норме – 200-500 мкг/г кала.

Назначить режим, лечебное питание при заболеваниях пищеварительного тракта

Постельный (по показаниям), полупостельный режим на острый период заболевания с постепенным расширением до палатного.

- Назначить питание в соответствии с заболеванием.

13. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию при изучаемой патологии (при оформлении истории болезни).

Оказать неотложную помощь при желудочном, кишечном кровотечении (по ситуационным задачам).

Оформить историю болезни.

Схема истории болезни

1. Паспортные данные:

- Фамилия, имя, отчество больного.

- Дата и год рождения.

- Адрес постоянного места жительства.

- Дата и время поступления в клинику.

- Диагноз при направлении.

2. Жалобы больного (оформляются со слов больного, либо родителей или опекунов больного):

- При поступлении.

- На момент начала курации.

Анамнез.

- Анамнез заболевания:

§ История данного заболевания.

§ Лечение данного заболевания до начала курации.

- Анамнез жизни:

§ Сведение о семье больного ребёнка – паспортные данные родителей, национальность, образование, профессия, уровень материального достатка семьи, число детей в семье.

§ Состояние здоровья родственников первой линии родства (отец, мать, сибсы).

§ Профессиональные вредности и вредные привычки отца, матери.

§ Акушерско-гинекологический анамнез матери пробанда (число беременностей, выкидышей, абортов, течение предыдущих беременностей, число родов, умершие дети – возраст смерти, причина), течение беременности пробандом, течение родов, медицинские пособия в родах.

§ Сведения о хронических и наследственных заболеваниях у родителей и членов семьи больного до 3 поколения (генеалогическое дерево).

§ Период новорождённости – срок гестации, оценка по Апгар, масса и длина тела при рождении, наличие осложнений и медицинских мероприятий в данном периоде.

§ Сведения о вскармливании ребёнка – срок первого прикладывания к груди, продолжительность кормления грудью, сроки введения докормов и прикормов, питание ребёнка в настоящее время.

§ Жилищно-бытовые условия, в которых проживает ребёнок.

§ Сведения о профилактических прививках.

§ Перенесенные заболевания (какие, лечение, диспансерное наблюдение).

§ Аллергологический анамнез.

§ Сведения о динамическом, физическом и психо-моторном развитии ребёнка, когда пошёл в школу, успеваемость.

Тип боли

а. Характер

б. Связь боли с приемом пищи

в. Продолжительность

г. Частота и сезонность возникновения

Иррадиация боли

Тип боли

Характер боли

- Постоянная – боль длительная, беспокоит практически постоянно в течение дня и/или ночи, каждый день с самого начала заболевания

- Приступообразная – боль продолжается в течение короткого периода времени и затем прекращается. Приступы боли: частые (более одного раза в неделю); единичные («единичные приступы»)

- Эпизодическая – боль продолжается короткий отрезок времени (не обязательно беспрерывно) и впоследствии больной не испытывает боли в течение нескольких недель или месяцев

- Ночная – боль будит ребенка в ночное время, возможно неоднократно (если боль появляется сразу или через некоторое время после перехода в горизонтальное положение следует заподозрить недостаточность кардиального клапана – усиливающий боль фактор – поза»)

Связь боли с приемом пищи

Боль не связана с приемом пищи

- Натощаковые (голодные) – болевые ощущения возникают до приема пищи, при возникновении у пациента чувства голода

- Ранние – болевые ощущения появляются во время еды или сразу после приема пищи, продолжаются не более 30 минут (эквиваленты ранней боли – чувство «быстрого насыщения» или «переполнения желудка»)

- Поздние – боль возникает более чем через 30 минут после приема пищи

Боль связана с приемом пищи

- Боль, возникающая во время еды или после нее, сопровождающаяся позывов к акту дефекации («симптом проскальзывания») обычно обусловлена поражением начального отдела тонкой кишки

- Если боль облегчается после приема пищи – регистрируют, какие факторы усиливают или облегчают ее (острая пища, жареное, жирное, соленое, копченое, газированные напитки и т.д.)

Диспептический синдром

Широкий спектр субъективных желудочно-кишечных расстройств (жалоб) – от непереносимости пищевых продуктов до различных вариантов нарушения стула

Аппетит

– ощущение необходимости приема пищи вообще или пищи определенного вида

Аппетиту больных хроническим заболеваниями ЖКТ может быть:

§ Сохранённый

§ Сниженный вплоть до полного отсутствия – анорексия (при гипоацидных состояниях, язвенной болезни желудка, раке желудка)

- Истинное снижение аппетита – при органических заболеваниях нервной системы, воспалительной или функциональной патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, при некоторых паразитозах (аскаридоз, лямблиоз), запорах

- Ложное снижение аппетита – алиментарное (неправильная организация режима дня, нерациональное питание) и/или психоэмоциональное состояние пациента

§ Частичный – отказ от какой-либо определенной пищи, определенного пищевого продукта (при заболеваниях билиарного тракта дети отказываются от жирной, жареной и высококалорийной пищи; при заболеваниях гастродуоденальной зоны – от острой, соленой, копченой, высушенной пищи)

§ Повышенный (полифагия) (в период усиленной физической нагрузки, после перенесенных заболеваний, при массивной ГКС терапии, гельминтозы; булимия («волчий аппетит») при гиперацидном состоянии, язвенной болезни ДПК, некоторые виды синдрома мальабсорбции, хронический панкреатит)

§ Извращённый (извращение вкуса) (при анацидном состоянии, истерическом характере)

§ Чувство быстрого насыщения (при гастроптозах)

§ Боязнь приема пищи (ситофобия) – при эрозивно-язвенных заболеваниях пищевода, желудка и ДПК

Привкус во рту

§ Кислый – при недостаточности глоточного и кардиального клапана

§ Горький – при недостаточности глоточного, кардиального и пилорического клапанов («дуоденолингвальный рефлюкс»)

§ Чувство «металла во рту» – при болезнях печени, толстой кишки, гемохроматозах

Запах изо рта

Запах изо рта может быть связан с:

§ Патологией непосредственно полости рта и зубов (кариес, пародонтоз, стоматит)

§ Патологией ЛОР-органов (гнойная ангина, аденоидит, синусит)

§ Патологией легких (деструкция, абсцесс легких)

§ Патологией пищевода (выраженный эзофагит, опухолевое заболевание пищевода, халазия кардии с застоем пищи в органе)

§ Патологией желудка и ДПК (гастрит, спазм привратника)

§ Патологией кишечника (дисбиоз кишечника, синдром мальабсорбции)

Жажда

§ Возникает при незначительной дегидратации организма, при сухости слизистой оболочки полости рта и зева

Икота

§ Резкие сокращения диафрагмы, возникают при раздражении диафрагмального нерва

§ Физиологически икота возникает у совершенно здоровых детей при переохлаждении, сильном смехе, торопливом приеме пищи и жидкости (кратковременная, не более 5-15 минут, исчезает спонтанно)

Желтуха

Окрашивание кожи в желтоватый, желтовато-оранжевый или желтовато-зеленоватый цвет

§ Ложная желтуха – у детей вследствие желтовато-оранжевого окрашивания кожи, вызванного избытком употребления моркови в пищу (каротиновая желтуха)

§ Истинная желтуха – вызвана высоким содержанием билирубина в крови, возникающем при заболеваниях крови, печени, желчевыводящих путей и некоторых других органов

Метеоризм

§ Избыточное образование и скопление газов в петлях кишечника

§ Причины:

- Алиментарные (употребление газообразующих продуктов – капуста, бобовые, цельное коровье молоко и др.)

- Нарушение процессов всасывания газов в кишечнике при синдроме мальабсорбции (лактазная недостаточность)

- Колиты

- Цирроз печени

§ Флотуленция – повышенное отхождение газов

- У больных со сниженной желудочной секрецией

- При вторичном дисбиозе кишечника

- При сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта с ферментопатиями, нарушениями моторики и секреции в кишечнике

Слюнотечение

§ Усиленное слюноотделение – гиперсаливация

- Физиологическая (у детей первых месяцев жизни)

- Патологическая (стоматит, ожог полости рта, патология ЛОР-органов, врожденный или приобретенный стеноз пищевода, паралич глотания при полиомиелите, глистная инвазия)

§ Сниженное слюноотделение – гипосаливация

- При лихорадке

- При патологии ЛОР-органов

- При лечении холинолитиками

- Отравление атропинопдобными веществами (содержащие белладонну, дурман, белену)

Одинофагия

§ Болезненное проглатывание или боль при прохождении пищи по пищеводу

§ Встречается при кандидозном или герпетическом эзофагите, язвенном эзофагите, химическом или механическом поражении органа

Изжога

§ У детей дошкольного и младшего школьного возраста типичной картины изжоги практически никогда не бывает

§ Подростки описывают изжогу как ощущение, напоминающие чувство давления, распирания, жжения, тепла или комка, распространяющееся из подложечной области за грудину, редко вплоть до зева

§ По уровню ощущения изжоги ее подразделяют на:

- Эпигастральную – ощущается в эпигастральной и «подложечной» области (свидетельствует о несостоятельности пилорического клапана и выраженном дуоденогастральном рефлюксе, изолированном поражении кардии и/или нижней части пищевода)

- Загрудинную (ретростернальную) – свидетельствует о недостаточности кардиального жома и забросе кислого желудочного содержимого в пищевод

- Глоточную (шейную) – характерна для недостаточности всех функциональных жомов пищевода на протяжении от глотки до дистального отдела пищевода и кардии

§ При наличии изжоги оценивают:

- Длительность

- Повторяемость в течение определенного периода времени (сутки, неделя, месяц)

- В каком положении тела она усиливается?

- Чем провоцируется?

§ При ГЭРБ – изжога появляется после приема пищи, усиливается в положении лежа или сидя, при глубоких наклонах, занятиях спортом, при одевании обуви («симптом завязывания шнурков»)

Отрыжка

Непроизвольные резкие выбрасывания в рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым

§ Физиологическая отрыжка

- Направлена на снижение внутрижелудочного давления после обильной еды, употребления газированных напитков

- Возникает спонтанно через 5-10 минут после еды

- Аэрофагия – избыточное заглатывание воздуха при кормлении детей первого года жизни грудью или через соску

§ Патологическая отрыжка

- Упорная – при поражении пищевода и желудка (недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, избыточный газовый пузырь желудка – пневматоз желудка, гастродуоденит, язвенная болезнь, синдром мальабсорбции, дисбиоз

§ Кислая отрыжка – при повышенной кислотопродукции, за счет активации процессов брожения

§ Горькая отрыжка – при забросе желчи в полость рта (дуоденолингвальный рефлюкс)

§ Гнилостная отрыжка – объясняется разложением остатков пищи при стенозе, обструкции пищевода, кардии, желудка или ДПК

Тошнота

Неприятное, порой навязчивое, ощущение приближение рвоты, иногда с явлениями «дурноты», давлением в надчревной области

§ Тошноте предшествуют вегетативные расстройства – внезапная слабость, чувство «похолодания конечностей», головокружение, бледность, «холодный» пот, гиперсаливация

§ Тошнота возникает вследствие раздражения n. vagus и truncus celiacus, передающегося в рвотный центр головного мозга с ответной патологической импульсацией

Руминация

Повторное пережевывание и заглатывание пищи, выброшенной из желудка в полость рта

§ Редкий вид срыгивания у человека

§ Наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, врожденном коротком пищеводе, ГЭРБ, повышении внутрижелудочного давления в результате переедания, аномалии ДПК

Рвота

§ Физиологическая – при раздражении слизистой оболочки глотки, корня языка, желудка (при непереносимости каких-либо веществ или его переполнение)

§ Патологическая – возникает при раздражении лабиринта, мозга, патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, вследствие циркулирующих в крови токсинов и продуктов обмена

По механизму возникновения:

§ Центральная – раздражитель воздействует непосредственно на рвотный центр

§ Периферическая – раздражение передается по нервным связям к центру

Виды рвоты:

§ Срыгивание у грудных детей – сбрасывание небольшого количества пищи (5-30 мл) обычно через 30-60 минут после кормления

§ Обильная рвота – опорожнение желудка под значительным давлением, большое количество рвотных масс (50-100 мл у грудных детей, в более старшем возрасте еще больше); наиболее частая форма рвоты

§ Спастическая рвота («фонтаном») – содержимое желудка извергается под значительным давлением в виде фонтана или струи на расстояние до 50 см; типична для пилоростеноза

§ Атоническая рвота – вялое вытекание пищи или ее слабое извержение; характерно для нарушений функции пищевода и атонии желудка

Свойства рвотных масс:

§ Кислый запах и кислая реакция – указывает на извержение массы из желудка, а не из пищевода

§ Примесь желчи – масса из среднего отдела ДПК и из желудка при дуоденогастральном рефлюксе

§ Примесь слизи – признак поражения слизистой желудка

§ Примесь кала и каловый запах – при кишечной непроходимости с низкорасположенным стенозом кишки

§ Тухлый запах – указывает на процессы гниения

§ Пенистый вид и «винный» запах – при процессах брожения, при отравлении моющими средствами (стиральный порошок, шампунь и др.)

Клиническая оценка примеси крови в рвотных массах:

Светло-красная кровь

Возможный уровень кровотечения: кровотечение из отделов, расположенных выше желудка (носовые кровотечения, кровь из десен, глотки, пищевода, дыхательных путей)

Коричнево-черная, цвета «кофейной гущи»

Возможный уровень кровотечения: кровотечение из желудка и/или ДПК (язвенная болезнь желудка и/или ДПК)

Обилие крови в рвотных массах

Возможный уровень кровотечения: массивное острое кровотечение или длительное капиллярное кровотечение (варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, портальной гипертензии, ожог пищевода, язва пищевода)

Запоры

Изменение функции кишечника, возникающее при нарушении формирования и продвижения каловых масс по кишечнику и проявляющееся удлинением интервалов между дефекациями, затруднением последней, систематически недостаточным опорожнением кишечника, уплотнением каловых масс

§ По течению:

- Острый – развившийся в течение нескольких часов, дней или недель

- Хронический запор – продолжающийся более 3 месяцев

§ По стадии течения:

- Первичный (аномалии, пороки развития толстой кишки – мегаректум, мегадолихоколон, аноректальные атрезии и стенозы, аномалии развития интрамуральной нервной системы толстой кишки – болезнь Гиршпрунга, приобретенные изменения – спаечная болезнь, опухоли, геморрой, трещины

- Вторичный (алиментарные факторы, гиподинамия, воспалительные заболевания кишечника, психологические факторы, медикаментозное воздействие, нарушения водно-электролитного обмена, отравления свинцом, ртутью, таллием)

§ По стадии течения:

- Некомпенсированный – дефекация 1 раз в 2-3 дня, самостоятельно, с ощущением неполного опорожнения кишечника

- Субкомпенсированный – дефекация 1 раз в 3-5 дней после очистительной клизмы или приема слабительных, сопровождается болью и метеоризмом

- Декомпенсированный – отсутствие стула до 10 и более дней, сильные боли в животе, метеоризм, опорожнение кишечника после сифонной клизмы или клизмы с гипертоническим раствором

§ Функциональный запор – относится ко всем детям, у которых запор не имеет органической причины

Диарея

Учащение числа дефекаций и разжижение стула

Причины:

§ Инфекционные заболевания – вирусная, бактериальная, грибковая инфекция

§ Дисбиоз, гельминтозы, паразитозы кишечника

§ Нарушения переваривания пищи (мальдигестия) – панкреатит, муковисцидоз, дисахаридазная недостаточность, синдром Швахмана, врожденная патология желчевыводящих путей

§ Нарушение всасывания (мальабсорбция) – целиакия, экссудативная энтеропатия, непереносимость белков коровьего молока, дуоденит, еюнит, илеит

§ Воспалительные заболевания кишечника – энтероколит, НЯК, болезнь Крона, болезнь Уиппла

§ Гастроинтестинальная аллергия

§ Пострезекционные заболевания – синдром «укороченной тонкой кишки», резекция кишечника

§ Психогенные причины – стрессы, чрезмерная эмоциональная нагрузка

§ Другие причины – авитаминозы, нарушения обмена магния, эндокринные заболевания

Раздел обучения «Пульмонология»

(д.м.н., профессор Н.А. Ильенкова, к.м.н., ассистент В.В. Чикунов)

1. Установить психологический и речевой контакт с пациентами и их родителями

2. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка

3. Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного ребёнка

4. Оценить физическое и нервно-психическое развитие по данным антропометрического и нервно-психического обследования (см. раздел «Эндокринология»)

5. Определение показаний и интерпретация кожных аллергологических проб

6. Работа с кислородными приборами, методика длительной малопоточной оксигенации

7. Взятие мазка со слизистой оболочки глотки и носа

8. Проведение специфической иммунной терапии

9. Оценить результаты рентгенологического исследования органов дыхания (рентгенограммы, бронхограммы, томограммы)

10. Знать принципы проведения спирометрии и интерпретировать полученные результаты

11. Исследовать и оценить пиковую скорость выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра

12. Проведение мониторинга бронхиальной проходимости с помощью пикфлоуметра

13. Проведение проб с бронходилататорами

14. Провести ингаляцию через компрессионный небулайзер

15. Знать принципы проведения плевральной пункции и оценку полученных результатов

16. Оценить анализ мокроты при заболеваниях органов дыхания

17. Оценить газовый состав крови и кислотно-основное состояние

18. Оценить результаты потовой пробы, проведенной методом электрофореза пилокарпина по Гибсону и Куку и на анализаторах проводимости хлоридов пота «Nanoduct», «Macroduct»

19. Провести постуральный и позиционый дренаж бронхов

20. Оценить результаты клинического и биохимического анализа крови, анализа мочи, кала с учётом возраста ребёнка

21. Оценить результаты исследования иммунного статуса, серологических исследований крови

22. Сформулировать клинический диагноз по современной классификации болезни

23. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию при изучаемой патологии с учётом возраста ребёнка (при оформлении истории болезни)

24. Рассчитать дозы и разведение лекарственных средств, применяемых в детской пульмонологии

25. Оказать неотложную помощь при острой дыхательной недостаточности, обструктивном синдроме, отёке лёгких, приступе бронхиальной астмы, астматическом статусе; плевропульмональном, анафилактическом, бактериальном шоке, гипертермическом синдроме; инсектной и пищевой аллергиях; отеке Квинке; (по ситуационным задачам).

26. Оформить историю болезни

Пальпация

Состояние периферических лимфоузлов (подчелюстных, подбородочных, передне- и задне-шейных, затылочных, околоушных, над- и подключичных, подмышечных, грудных, пахо­вых, подколенных):

- величина

- консистенция

- подвиж­ность

- чувствительность лимфатических узлов

- спаянность с кожей и окружающими тканями

Эластичность и резистентность грудной клетки

Болезненность грудной клетки

Голосовое дрожание

Перкуссия грудной клетки

1. Виды перкуссии:

- непосредственная перкуссия (у детей раннего возраста)

- опосредованная перкуссия (у более старших детей)

2. Техника проведения перкуссии

Положение больного:

- стоя или сидя (у детей старшего возраста)

- при тяжести состояния – лёжа

- лёжа или сидя (у детей раннего возраста)

Сравнительная перкуссия.

Перкуторный звук:

- ясный лёгочный звук (в норме);

- коробочный;

- притупление;

- с тимпаническим оттенком.

Топографическая перкуссия позволяет определить границы лёгких.

Начинают с нижней границы правого лёгкого последовательно по всем линиям, затем левого лёгкого. (см. табл.7 в приложении)

Подвижность нижних лёгочных краёв последовательно на глубоком вдохе, затем на глубоком выдохе. Подвижность лёгочного края по средней подмышечной линии составляет 6-8 см.

Определение верхней границы лёгких производится путём перкуссии лёгочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. У детей дошкольного возраста она не определяется, так как верхушки не выходят за ключицу. У детей старшего возраста высота стояния верхушек спереди в норме на 2-4 см выше ключицы, сзади – на уровне 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига определяется перкуторно от середины трапецевидной мышцы кнаружи и кнутри до притупления звука составляет 5-6 см.

Аускультация лёгких

Техника аускультации.

§ Положение больного может быть любым: сидя, лёжа и т.д.

§ Проводится на строго симметричных участках.

§ Последовательность аускультации: верхние отделы, нижние (передняя поверхность грудной клетки, затем боковые и задняя).

§ Определяется характер дыхания: пуэрильное, везикулярное, жёсткое,бронхиальное,ослабленное.

Побочные дыхательные шумы:

- хрипы (сухие, влажные)

- крепитация

- шум трения плевры

4. Оценить физическое и нервно-психическое развитие по данным антропометрического и нервно-психического развития по данным антропометрического и нервно-психического обследования (см. раздел «Эндокринология»).

Правила проведения антропометрии:

- проводить на обнажённых детях

- после сна, до еды или 2-3 часа спустя после приёма пищи

- желательно в утренние часы или в первой половине дня

- измерить длину тела

- измерить массу тела

- оценить физическое развитие ребёнка с помощью перцентильных таблиц

- произвести итоговую запись антропометрического исследования

PEF, или PEFR- peak expiratory flow – пиковая или максимальная скорость форсированного выдоха (ПСВ), л/с или л/мин.

Подобный показатель измеряет и портативные домашние пикфлоуметры, так как при снижении показателя позволяет предположить наличие обструктивных изменений.

6.MEF25, МЕF50, MEF75- maximal expiratory flow - максимальная объемная скорость в точке 25, 50 и 75% FVC (МОС25, МОС50, МОС75), л/с., снижение МОС указывает на наличие обструктивных изменений в легких, при этом снижение МОС75 (или МОС25, если началом выдоха считать100% FVC) указывает на обструкцию в мелких бронхах (9-10 генерация и ниже), МОС 50 – обструкция на уровне средних бронхов, МОС 25 – обструкцию крупных бронхов (выше 6 генерации). В то же время при сочетании обструкции с рестрикцией, приводящей к снижению FVC и некоторому увеличению скорости к концу выдоха, следует очень осторожно делать вывод об уровне обструкции.

7. PIF - peak inspiratory flow— пиковая, или максимальная, скорость форсированного вдоха (ПСВд), л/с. Снижение указывает на препятствие на вдохе или на ослабление усилия, создаваемого инспираторной дыхательной мускулатурой.

8. Тех или EX TIME – expiratory time- общее время выдоха (Твыд), определяемое от начала и до конца выдоха, с. Увеличивается при обструкции, уменьшается при рестрикции.

9. MVV - maximal voluntary ventilation—максимальная вентиляция легких (МВЛ), л/мин. Этот показатель характеризует предельные возможности аппарата дыхания, зависящие как от механических свойств легких, так и от способности хорошо выполнить пробу в связи с общей физической тренированностью испытуемого.

10. FRC - functional residual capacity— функциональная остаточная емкость (ФОЕ), л. Показатель характеризует объем воздуха, содержащийся в легких после спокойного выдоха.

11. RV- residual volume - остаточный объем (ОО). Объем легких послемаксимального выдоха.

12. TLC- total lung capacity - общая емкость легких (ОЕЛ), л. Показатель характеризует объем легких на высоте максимального вдоха.

 

Исследовать и оценить пиковую скорость выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра

Общая характеристика.

§ Пикфлуометр – прибор для определения пиковой скорости выдоха (ПСВ).

§ Позволяет выявить наличие и степень бронхиальной обструкции.

§ Проводится начиная с 5-летнего возраста.

Правила использования пикфлоуметра следующие:

· Ребёнок встаёт и держит пикфлоуметр так, чтобы не препятствовать движению указателя.

· Необходимо убедиться, что указатель находится в начале шкалы.

· Ребёнок делает глубокий вдох, берёт мундштук в рот, плотно обхватывает его губами и выдыхает с наиболее возможной силой и скоростью. При этом нельзя заслонять отверстие мундштука языком.

· Результат должен быть записан, затем указатель возвращается в исходное положение. Процедуру повторяют трижды, выбирая максимальный результат из трёх.

· Измерение ПСВ проводят утром и вечером, а в случаях приёма бронходилатирующих препаратов до и после их применения.

· Показатели записываются в дневнике.

· Необходимо определять суточный разброс измеряемых показателей (в процентах).

ПСВ в – ПСВ y

Суточный разброс ПСВ =——————— х 100

½ (ПСВ в +ПСВ y)

КЛОПФМАССАЖ

ФЛАТТЕР-ТЕРАПИЯ

Частые ошибки

§ Неправильная посадка

§ При чрезмерно форсированном выдохе или при дыхании более 5 минут наступает утомление, усталость, говокружение, тошнота

§ Вибрируют щеки

§ Негоризонтальное положение флаттера, поднятие вверх без учета нагрузки

§ Неправильное положение флаттера во рту

Режим занятий: непрерывных дыхательных циклов – 5-10 или 10-15 или 20-25, время одного занятия с флаттером от 3-5 минут. В день можно проводить 1-3 занятия.

БАТУТ КАК ЛЕЧЕБНЫЙ СНАРЯД

Батут небольших размеров может быть использован в кабинетах лечебной физкультуры и дома не только как спортивный снаряд, но и как терапевтическое средство при муковисцидозе и других хронических заболеваниях легких.

Цель назначения:

§ Форсирование дыхания

§ Усиление мобилизации бронхиального секрета

§ Повышение переносимости физической нагрузки

§ Совершенствование координации движений, воспитание чувства радости от движения

§ Тренировка дыхательной мускулату