Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование.

Ds: Функциональная диспепсия. Соп.: Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу. Лямблиоз, кишечная форма.

Обоснование диагноза

- Болевой абдоминальный синдром (синдром эпигастральной боли), чувство полноты в эпигастрии после еды, чувство быстрого насыщения (постпрандиальный дистресс-синдром)

- Боль в животе носит нелокализованный характер, что является характерной особенностью детей дошкольного возраста, однако практически всегда указывает на околопупочную область

- Данные анамнеза: боль в животе продолжается более 20 минут, связана с приемом пищи, срок абдоминальных расстройств более 12 недель, имеются психоэмоциональные перегрузки

- Данные объективного осмотра указывают на преимущественное поражение билиарного тракта: болезненность в правом подреберье, положительные пузырные симптомы и незначительная гепатомегалия (вероятно за счет холестаза)

- У пациентки не установлено поражение желудка и ДПК (по данным эндоскопии), поджелудочной железы (по данным УЗИ и фекальной эластазы), печени (по данным гепатограммы)

- Имеет место дисфункция жёлчного пузыря по гипотоническому типу (ПДФ 10%)

- Расстройство жёлчевыводящей системы является вторичной причиной в результате лямблиоза (по результатам копрологии)

2. Оцените результаты проведенных исследований:

- Общий анализ крови, биохимический анализ крови, мочи – в пределах нормы

- Копрограмма – стеаторея 1 типа, цисты лямблий

- Фекальная эластаза – норма.

- УЗИ органов брюшной полости – ПДФ 10%, ниже нормы, гипофункция желчного пузыря.

3. Назначьте лечение данному больному:

§ Режим дня - регулирование физической нагрузки, психоэмоциональный покой

§ Диета № 5

§ Маалокс по 1 д.л. х 3 раза в день. Через 1 час после еды. Курс 7-10 дней.

§ Мотилиум 10 мг х 3 раза в день. Курс 10 дней.

§ Эрадикация хеликобактер пилори (?) при выявлении целесообразно провести (омепразол, амоксициллин, кларитромицин). Курс 14 дней.

§ Креон (микразим, эрмиталь) 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза в день, во время еды. Курс 14 дней.

§ Желчегонные препараты – урсофальк по 250 мг х 1 раз в 20 часов. Курс 1 месяц. (хофитол по 1 таб х 3 раза в день. Курс 1 месяц).

§ Лечение лямблиоза – немозол 200 мг х 1 раз в день. Курс 7 дней (макмирор, гайро, фурозолидон).

§ Тюбажи по Демьянову х 1 раз в неделю № 5-7 с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100-200 мл, 25-33% раствором магния сульфата 20-50 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл

§ Физиотерапия - индуктотермия, электрофорез новокаина 1-2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья № 10

4. Дайте рекомендации по диетотерапии.

- 5-6 раз в день (часто, мало), в одно время; стол №5 (механически и химически щадящая пища -готовится на пару, либо в отварном виде, по типу пюре); рекомендовано: сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца, овощи (свекла, тыква, кабачки, морковь), фрукты и ягоды (курага, клубника, малина, шиповник), черный хлеб, овсяные хлопья, пшеничные отруби (длительно).

5. Укажите принципы диспан­серного наблюдения.

§ Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура

§ Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после острого обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год

§ Санаторно-курортное лечение – 1 раз в год через 3 месяца после обострения

§ Фитотерапия (по 3 недели 2 раза в год) - аир болотный, бессмертник, мята перечная, одуванчик, тысячелистник, тмин обыкновенный, вахта трехлистная, береза бородавчатая и пушистая

§ Минеральные воды малой (2-5 г/л) и средней (5-15 г/л) минерализации - в теплом виде (35-40 градусов), дегазированная, до еды

§ Контрольное обследование – ПЦР кала на лямблиоз через 3 месяца.

§ Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

Эталон ответа к ситуационной задаче№ 9

1. Поставьте диагноз (с указанием степени). Диагноз: Конституционально-экзогенное ожирение III cтепени, простая форма, медленно прогрессирующее течение. Сопутствующий диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей.Диагноз поставлен на основании жалоб на избыточный вес, наследственного анамнеза – родители и родная сестра мальчика полные, в семье много употребляют сладкого, жирного; объективно - подкожно-жировой слой развит избыточно с преимущественным отложением на груди и животе, ИМТ = 29,27, что соответствует ожирению III степени ((29,27-17,2)/17,2*100 = 70,17 %). В б/х ан. крови – гиперхолестеринемия; по УЗИ ЖКТ признаки застоя желчи и дискинезии желчевыводящих путей.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза? R-графия черепа с прицелом на турецкое седло, поля зрения, ЭхоЭГ, осмотр окулиста (глазное дно), УЗИ щитовидной железы, УЗИ надпочечников, гормональное обследование: пролактин. ТТГ, Т₄, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол; расширенная капрология, дуоденальное зондирование.

3. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз? Дифференцировать с вторичными формами ожирения (эндокринное, гипоталамическое, церебральное), при которых избыточный вес является одним из симптомов основного заболевания.

4. Какие основные принципы диетотерапии и другие лечебные мероприятия применяются? Соблюдение диеты, с ограничением легкоусвояемых углеводов (сахар, конфеты, кондитерские изделия, варенья, компоты) с заменой их на защищенные углеводы (овощи и фрукты с большим содержанием клетчатки и пектиновых волокон). Дробное питание 5-6 раз в сутки небольшим объемом. Ограничение суточного калоража за сет снижения употребления жиров, замена легкоусвояемых углеводов на защищенные. ЛФК, массаж, физиопроцедуры, водолечение (душ Шарко). Мероприятия, направленные на увеличение расхода калорий.

5. Перечислите возможные осложнения. Кардиоваскулярные нарушения (артериальная гипертензия), метаболические нарушения (нарушение толерантности к углеводам и СД II типа), нарушение функции гонад, нарушения опорно-двигательного аппарата, вторичный диэнцефальный синдром.Угроза формирования метаболического синдрома с развитием острых сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт).

Эталон ответа к ситуационной задаче№ 10

1. Ваш предположительный диагноз? Диагноз: Врожденный гипотиреоз. Диагноз поставлен на основании анамнеза заболевания – большая масса тела при рождении, затянувшаяся желтуха новорожденного, медленная эпителизация пупочной ранки, задержка психо-моторного развития, склонность к запорам, мышечная гипотония, живот увеличен в размерах, расхождение прямых мышц живота, и лабораторных данных – гиперхолестеринемия и гипохромная анемия.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести? Определить в крови Т₃, Т₄, ТТГ (Т₃ в № 1,17-2,18 ммоль/л, Т₄ – 74,6-173,8, ТТГ – 0,6-3,8 мкЕД/л). УЗИ щитовидной железы, ЭКГ, костный возраст.

3. Какая причина могла привести к развитию данной патологии? Эмбриональные пороки развития щитовидной железы, ферментативное нарушение синтеза гормонов щитовидной железы, возможно связанное с наличие патологии щитовидной железы у матери во время беременности (эутиреоидное увеличение щитовидной железы III cтепени по Николаеву).

4. На какой день после рождения ребенка проводится лабораторный скрининг, какую патологию исключают? 4-5 день жизни у доношенных и 7-10 у недоношенных проводят скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, муковисцидоз, галактоземию, врожденную дисфункцию коры надпочечников.

1. Нуждается ли ребенок в гормональной терапии? Уровень какого гормона используется для оценки адекватности заместительной терапии? Да, обязательно. Пожизненная терапия левотироксином. Для оценки адекватности заместительной терапии используется определение ТТГ (не больше 5мкЕД/мл).

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник: в 2 т. / Н.П. Шабалов. - СПб.: Питер, 2012.

Дополнительная:

1. Педиатрия: нац. рук.: в 2 т. / гл. ред. А.А.Баранов – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

2. Неонатология: нац. рук. / гл. ред. Н.Н.Володин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 749 с.

3. Новорожденный ребенок: основы оценки состояния здоровья и рекомендации по профилактике и коррекции его нарушений: руководство / под ред. Н.Л.Черной. – СПб.: Спецлит, 2009. – 352 с.

4. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. В.Быкова. – Ростов н/Д.: Феникс, 2010. – 576 с.

5. Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 720 с.

6. Руководство по детской эндокринологии / под ред. Г. Брука; пер. с англ. В.А.Петерковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 352 с.

7. Запруднов, А.М. Общий уход за детьми: учеб. пособие / А.М. Запрундов. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. – 416 с.

8. Практическое руководство по неонатологии / под ред. Г.В.Яцык. – М.: МИА, 2008. – 344 с.

9. Галактионова, М.Ю. Питание детей раннего возраста в схемах и таблицах: учеб. пособие для самостоят. работы студентов педиатр. фак. / М.Ю.Галактионова, Н.В. Назаренко. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2009. – 45 с.

10. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка»: учеб. пособие для самостоят. работы студентов 3-4 курсов специальности – Педиатрия / М.Ю.Галактионова [и др.]. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010. – 86 с.

11. Стандарты обязательного минимума практических умений для междисциплинарного экзамена студ. 6 курса по специальности Педиатрия / сост. И.В. Андрианов [и др.]. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2009. - 186 с.

12. Фурцев, В.И. Оптимизация вскармливания детей первого года жизни: метод. пособие для ИПО / В.И. Фурцев. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010. – 136 с.

13. Руководство для участкового педиатра. Методы обследования здорового и больного ребенка: в 2 т.: учеб. пособие для ИПО / Т.Е.Таранушенко, Е.Ю. Емельянчик, О.А.Ярусова [и др.]. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010.

 

 

 

	Типография КрасГМУ Заказ № 3359 660022, г.Красноярск, ул.П.Железняка, 1