Оценить состояние новорождённого ребёнка по шкале В.Апгар.

В настоящее время состояние каждого новорождённого ребёнка после рождения оценивается по общепринятой и рекомендованной к применению ВОЗ шкале Апгар (см. табл.8 в приложении).

Оценка по шкале Апгар проводится в конце 1-й и в конце 5-й минуты жизни новорождённого. Она даёт ретроспективное представление о состоянии новорождённого при рождении и эффективности первичной и реанимационной помощи.

4. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности у новорождённого по шкалам Сильвермана, Даунса (см. табл.9, 10 в приложении)

5. Измерить и оценить артериальное давление, частоту сердечных сокращений и дыханий, степень насыщения гемоглобина кислородом (SaO₂) у новорождённых детей.

Артериальное давление (АД) у новорождённых детей можно измерить с помощью манжеты, осциллометрическим методом или регистрации движения крови допплеровским методом. Систолическое давление, измеряемое допплеркардиографическим методом, наиболее точное и с хорошо воспроизводимыми результатами, но несколько выше измеряемого с помощью катетера в пуповинной артерии.

При измерении АД новорождённый должен быть спокойным и находиться в комфортабельных условиях при оптимальном температурном режиме. В норме АД значительно варьирует в зависимости от температуры, положения тела и активности ребёнка.

Для измерения артериального давления аускультативным методом у новорождённых детей используют манжету шириной 2,5-4 или 5 см (равна 2/3 окружности плеча) и длиной 5-10 см. При окружности плеча 5-7,5 см оптимальная ширина манжеты 2,5 см, при окружности плеча 7,5-10 см – 4 см. Соотношение окружности пневмокамеры манжеты и окружности плеча (средняя треть) должно составлять 0,47-0,55.

Конечность при измерении АД обнажается. Плечевая артерия (в области плечевого сгиба) должна находиться на уровне сердца. Воздух из манжеты удаляется. Затем она накладывается на плечо на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ней и поверхностью плеча проходил указательный палец. До нагнетания воздуха в манжету врач пальпирует плечевую артерию, а затем нагнетает воздух до величины давления на 30-40 мм рт. ст. выше того давления, при котором было прекращение пульсации артерии. После этого устанавливают стетоскоп и начинают медленно снижать давление в манжете со скоростью не более 2-3 мм рт. ст. в секунду.

Появление первого тона сердца соответствует систолическому давлению, а полное исчезновение тонов – диастолическому. Отсчёт АД делается по ближайшей чётной цифре, т.е. с интервалом 2 мм рт. ст. После первого измерения АД врач полностью выпускает воздух из манжеты и таким же образом производит ещё 2 последующих измерения. В качестве результата фиксируют наименьшее полученное давление. При использовании сфингмотонометров их показания должны сверяться с показаниями прецизионного ртутного манометра.

Нормальным АД у доношенных новорождённых считается: систолическое 60-80 мм рт. ст., диастолическое 40-60 мм рт. ст., среднее артериальное давление – 50-58 мм рт.ст.

Систолическое давление при массе тела 1000-2000 г составляет 45-55 мм рт. ст., при массе тела 2001-3000 г – 56-64 мм рт. ст., а более 3000 г – 65-70 мм рт. ст.

Пальпаторный метод измерения АД на руке применяется в том случае, если давление не удалось измерить с помощью аускультативного метода. При этом методе измеряется только систолическое давление по моменту появления пульса на лучевой артерии при выпускании воздуха из манжеты.

Величина систолического давления при пальпаторном методе на 5-10 мм рт. ст. (0,7-1,3 кПа) ниже величин, получаемых при аускультативном методе.

Аускультативный и пальпаторный методы используют для измерения АД на ноге, что очень важно для диагностики коарктации аорты. В положении ребёнка на животе манжету накладывают на бедро на 3 см выше надколенника. АД измеряют так же, как и на руке. Стетоскоп прикладывают в подколенной ямке на подколенную артерию. При пальпаторном методе определяют только систолическое давление по моменту появления пульса на a. tabialis posterior, величина систолического давления при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже, чем при измерении аускультативным методом.

Данные об артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, дыхания, результаты пульсоксиметрии у новорождённого, получающего интенсивную терапию, выводятся на монитор. За ними ведётся постоянный контроль. Интервал между последующими измерениями АД (5мин, 10 мин…) выбирается индивидуально.

Пульсоксиметр представляет собой прибор для неинвазивного мониторинга насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂). Насыщение крови кислородом – это количество кислорода, переносимое гемоглобином. Его величина зависит от кривой диссоциации оксигемоглобина. Более высокий уровень насыщения при данном значении парциального напряжения кислорода (кривая смещена влево) отмечается при алкалозе, гипотермии, преобладании фетального гемоглобина, сниженном метаболизме и в высокогорье; более низкий уровень насыщения при том же значении парциального напряжения кислорода (кривая смещена вправо) – при ацидозе, гипертермии, повышенном метаболизме и гиперкапнии. Норма SaO₂ у новорождённого – 92-94%.

Частоту сердцебиений при отсутствии экстренной ситуации у новорожденных следует считать за минуту при помощи стетоскопа. Если имела место остановка сердца или выраженная брадикардия, ЧСС определяют за 6 секунд, результат умножают на 10.

ЧСС вариабельна у новорождённых и в среднем составляет в покое 110-140 уд./мин.

Брадикардией считают ЧСС менее 100 уд./мин, тахикардией – более 160 уд/мин. Существенное значение на ЧСС оказывает состояние сна/бодрствования: на 1 нед. жизни во время сна ЧСС составляет 128 уд/мин, а во время бодрствования – 163.

Интерпретировать результаты рентгенологического обследования, клинических и биохимических анализов.

Для интерпретации данных рентгенографического обследования новорождённых можно использовать рентгенологические признаки наиболее часто встречающихся в неонатологии заболеваний.

Заболевания лёгких.

1. Для РДС I типа (болезнь гиалиновых мембран, БГМ) в первые 6 часов жизни характерна триада симптомов:

- диффузные симметричные очаги пониженной прозрачности (симптом «матового стекла» без или с признаками «сетчатых лёгких»);

- воздушная бронхограмма;

- пониженная пневматизация периферических лёгочных полей.

2. Синдром аспирации мекония:

- сочетание участков апневматоза (крупные, неправильной формы затемнения), отходящих от корней лёгких, с вкраплениями эмфизематозных областей;

- диафрагма уплощена;

- переднезадний размер грудной клетки увеличен;

- для обильной аспирации характерны рентгеновский симптом «снежной бури» и кардиомегалия, развивающийся в первые сутки пневмоторакс.

3. Пневмония:

- рассеянная перибронхиальная очаговая инфильтрация, местами сливная;

- очаговые тени на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфиземы.

4. Транзиторное тахипноэ новорождённых (синдром «влажных» лёгких, синдром задержки внутриутробной лёгочной жидкости, СДР II типа):

- обогащённый сосудистый рисунок (за счёт как кровеносных, так и лимфатических сосудов);

- повышенная прозрачность периферических лёгочных полей;

- плоский купол диафрагмы;

- иногда видно скопление жидкости в междолевых щелях, рёберно-плевральных синусах, расширение лимфатических сосудов по линии Керлея А и В.

5. Бронхолёгочная дисплазия (БЛД):

- плотные очаги (зоны фиброза) чередуются с зонами повышенной прозрачности, т.е. гиперинфляции («пчелиные соты»);

- диафрагма опущена;

- межрёберные промежутки расширены;

- тень сердца увеличена в размерах, контуры сердца неотчётливые, размытые.

6. Синдромы «утечки воздуха» (синдром воздушных пробок):

а). Интерстициальная эмфизема лёгких (ИЭЛ):

- повышенная пневматизация лёгочной ткани с округлыми или продолговатыми зонами повышенной прозрачности, образующими грубый сетчатый рисунок, исходящий из корня лёгкого;

- буллы, пневматоцеле в лёгочной ткани или у висцеральной плевры;

- пневмоторакс (в 50 % случаев).

б). Пневмоторакс:

- участок лёгочного поля повышенной прозрачности без лёгочного рисунка (лёгкое отделено от грудной стенки рентгенпрозрачной полосой воздуха);

- спавшееся лёгкое на стороне поражения;

- смещение средостения в противоположную сторону.

в). Пневмомедиастинум (в 25 % развивается у детей с пневмотораксом):

- рентгенопрозрачный ободок воздуха расположен по бокам контуров сердца и вилочковой железы, он может оттеснять тимус вверх от силуэта сердца (симптом «крыла ангела»).

г). Превмоперикардиум:

- тёмный ободок вокруг тени сердца.

д). Напряженный пневмоторакс

- депрессия диафрагмы на стороне поражения;

- смещение средостения в противоположную сторону;

- коллапс лёгкого на этой же стороне.

7. Ателектазы полисегментарные, долевые:

- на месте нерасправленного участка лёгкого видна диффузно-гомогенная тень, сливающаяся с тенью сердца, на фоне которой не виден лёгочный рисунок;

- средостение сдвинуто в сторону ателектаза;

- непоражённое лёгкое чаще имеет повышенную прозрачность.

8. Рассеянные ателектазы:

- мелкие участки апневматозов, создающие впечатление сетчатости, сгущающейся в прикорневых зонах.

9. Отёк лёгких:

- уменьшение размеров лёгочных полей (в виде «размытой» рентгенограммы лёгких с «бабочкообразным» затемнением в прикорневых зонах).

Заболевания сердца.

Кардиоторакальный индекс, т.е. соотношение рентгенологических поперечных размеров грудной клетки и сердца, у новорождённых менее 0,6. Лёгочный сосудистый рисунок считается усиленным, если определяется более 2-х концевых сосудов и диаметр нисходящей ветви правой лёгочной артерии более диаметра трахеи.

1. Декстроверсия сердца:

- верхушка сердца расположена справа, а дуга аорты и газовый пузырь желудка – слева.

2. Застойная сердечная недостаточность:

- кардиомегалия;

- застой в лёгких по венозному руслу (лёгочные вены переполнены кровью) в виде диффузного затемнения в прикорневых зонах.

3. Функционирующий (открытый) артериальный проток (при небольших ОАП рентгенограмма нормальная):

- при значительном сбросе увеличение тени сердца (кардиомегалия) связано в основном с левыми отделами сердца;

- возможно расширение тени лёгочного ствола и аорты у детей с большими протоками (лёгочная гиперволемия).

4. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП):

- степень кардиомегалии (преимущественно левых отделов сердца) и выраженность лёгочного рисунка зависят от величины шунта;

- при больших дефектах нарастает в динамике степень лёгочной гипертензии;

- при обструктивном поражении лёгочных сосудов типично выбухание лёгочного ствола и корней лёгких, а периферический рисунок становится обеднённым и размеры сердца уменьшаются (вплоть до нормальных).

5. Коарктация аорты (КА):

- явления умеренного венозного застоя в лёгких;

- увеличение размеров сердца с «аортальной» конфигурацией (может быть овоидной формы);

- отклонения кпереди контрастированного пищевода на уровне среднегрудного отдела позвоночника во втором косом положении (постстенотическое расширение аорты);

- на первом году жизни никогда не встречаются узуры рёбер (это один из главных диагностических признаков в старшем возрасте);

- при предпротоковой (предуктальной) КА («детский тип») увеличены все камеры сердца, сосудистый рисунок в лёгких нормальный;

- при послепротоковой (постдуктальной) КА («взрослый» тип) увеличены левые отделы сердца и выражена дилатация восходящей дуги аорты.

6. Тетрада Фалло (одновременно большой ДМЖП, стеноз лёгочной артерии, декстрапозиция аорты и гипертрофия правого желудочка):

- обеднённый лёгочный рисунок;

- сердце обычно нормальных размеров с характерной тенью в виде «деревянного башмачка» за счёт закруглённой и приподнятой над диафрагмой верхушки и западения дуги лёгочной артерии;

- признаки гипертрофии правого желудочка;

- левый желудочек представлен в виде небольшой «шапочки» во II косой проекции;

- при бледной форме порока лёгочный рисунок может быть нормальным или даже усиленным по артериальному руслу с увеличением тени сердца;

- в качестве дополнительных находок можно обнаружить праволежащую дугу аорту и наличие коллатеральных сосудов.

7. Транспозиция магистральных сосудов (в первые недели жизни изменения могут отсутствовать):

- у новорождённых лёгочный рисунок нормальный;

- тень сердца расширена в поперечнике и имеет овоидный вид («яйцо, лежащее на боку»), который отсутствует при сочетании порока с ДМЖП;

- узкий сосудистый пучок в переднезадней проекции, но широкий в боковой проекции;

- усиление сосудистого рисунка по артериальному типу отмечается к концу периода новорождённости (особенно при сопутствующих ОАП и ДМЖП).

8. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП):

- признаки гиперволемии в малом круге кровообращения у новорождённых могут отсутствовать, когда общее лёгочное сопротивление (ОСЛ) высокое;

- по мере развития ребёнка и снижения ОЛС лёгочный рисунок усиливается по артериальному руслу;

- размеры сердца с возрастом изменяются незначительно.