Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Внешний вид ребёнка:

а) оценить физическое развитие ребёнка, рост, ожирение, размер головы, цвет кожи, поведение, выражение лица. Нередко по этим признакам можно поставить диагноз (болезнь Морфана, Дауна). Детальный осмотр больного проводится в положении его лёжа и стоя (если позволяет состояние).

б) Оценить состояние ребёнка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое), его самочувствие (нарушено, не нарушено).

Осмотр кожи:

а) Цвет кожных покровов. Резкая бледность должна насторожить в отношении порока клапанов аорты. Быстрое изменение цвета лица характерно для повышенной вазомоторной возбудимости. Цианоз тотальный или локальный. Интенсивный цианоз с фиолетовым оттенком или чернотой бывает у детей при врождённых пороках сердца, первичной лёгочной гипертензии.

б). Наличие сыпи, капиллярита, эритемы на лице, очагов депигментации, гиперпигментации.

в). Отёчность кожи. Сердечные отёки видны на ногах, а затем развиваются на лице, наружных половых органах. Отёки приводят к напряжению кожи, сухости, шелушению. Отёки только на веках – скорее всего почечного происхождения. Застойные сердечные отёки сопровождаются бледно-синюшной кожей.

Осмотр грудной клетки:

а). Её форму (дыхательные движения), нет ли врождённой деформации (воронкообразной, килевидной), т.к. они могут отрицательно влиять на гемодинамику в малом круге кровообращения, приводя к подъёму давления в лёгочной артерии.

б). Деформация грудной клетки по типу «сердечного горба». Это равномерное парастернальное выпячивание сердечной области, реже лево- или правостороннее, вызванное значительным увеличением сердца. Сердечный горб – важный признак раннего поражения сердца, т.к. чем старше ребёнок, тем медленнее формируется сердечный горб.

в). Шейные вены, которые расширены и переполнены кровью при повышенном давлении в периферической венозной системе.

г). Практически у всех детей видна на глаз пульсация на передней стенке грудной клетки кнутри от передней аксиллярной линии в пределах одного межреберья (III-IV у младших детей или IV-V у более старших) – это верхушечный толчок. В некоторых случаях он может быть разлитой, усиленный (гиперсимпатикотония, гипертиреоз) или ослаблен, почти не виден (миоперикардиты и др.)

д). Осмотр пальцев рук и ног может выявить колбовидное утолщение конечных фаланг – «барабанные палочки». Они цианотичные, со сферическими ногтями – «часовые стёкла», что у детей свидетельствует о тяжёлом пороке сердца синего типа.

е). Конфигурацию суставов, состояния кожи над ними, наличие ревматических узелков Ослера (слегка возвышающиеся, красноватые выпячивания).

Осмотр области живота: отмечают его форму, выраженность сосудистой сети, наличие эпигастральной пульсации, свидетельствующей о гипертрофии правого сердца.

Пальпация кожи: При этом ладонь правой кисти несколько изогнута кверху и ощупываемый участок улавливается кончиками пальцев. Ощупывание даёт сведения о состоянии кожи и подкожной клетчатки (влажная, сухая, отечная, горячая, холодная, мышечный тонус, тургор тканей и др.)

Пальпация пульса:

а) на лучевой артерии. Врач обхватывает руками одновременно обе кисти больного в области лучезапястного сустава и, нащупав артерии, прижимает их кончиками II, III, IV пальцев, меняя силу сжатия, улавливая наиболее отчетливую пульсацию.

б) на ногах (на бедренной артерии). Отсутствие или очень слабый пульс на ногах свидетельствует о коарктации аорты, отсутствие пульса на одной руке может быть при болезни Такаясу. Частый пульс может быть физиологическим явлением или указывать на сердечную патологию (пароксизмальная тахикардия, синусовая тахикардия). Редкий пульс может быть физиологическим (у спящего ребёнка, у спортсмена) или отражать патологию сердца (блокада сердца, синдром слабости синусового узла).

Пальпация грудной клетки:

а). Для пальпации верхушечного толчка правая рука врача кладётся на левую половину грудной клетки параллельно рёбрам от парастернальной линии к аксиллярной области по 4-5 межреберьям. Ощутив зону наибольшей пульсации концевой фалангой пальца, поставленного перпендикулярно рёбрам определяют локализацию толчка, распространённость, силу. У здорового ребёнка зона верхушечного толчка 1-2 см². Он может быть усилен и смещен при гипертрофии и/или дилатации левого желудочка (приподнимающийся, куполообразный). Усиленный толчок определяется при спортивном сердце, гипертиреозе, недостаточности аортальных клапанов. Ослабление верхушечного толчка наблюдается при экссудативном перикардите, избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки.

б). Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью правой кисти вдоль левого края грудины. В норме у детей он не определяется. Усиленный сердечный толчок отражает гипертрофию миокарда правых отделов сердца.

в). При пальпации области сердца можно уловить сердечное дрожание («кошачье мурлыканье») при пороках сердца. Оно может возникать в систолу или диастолу сердца. Для определения «кошачьего мурлыканья» рука врача кладётся в места, где выслушивают сердце. Систолическое дрожание наблюдается при ДМЖП (IV-V межреберье у края грудины), открытом артериальном (боталловом) протоке (на основании сердца, слева от грудины), изолированном стенозе лёгочной артерии (II-III межреберье слева у грудины), недостаточность митрального клапана (на верхушке). Диастолическое дрожание наблюдается при митральном стенозе, лёгочной гипертензии. Дрожание над областью сердца всегда подтверждает органический характер поражения сердца.

Перкуссия:

Часть сердца, которая выявляется перкуссией и прилегает к поверхности передней стенки грудной клетки – абсолютная сердечная тупость. Область, соответствующая истинным топографическим границам сердца – относительная сердечная тупость, определение которой имеет большое диагностическое значение.

Перкуссия сердца проводится в горизонтальном или вертикальном (если позволяет состояние) положении больного. Перкуторно определяются границы относительной сердечной тупости, абсолютной сердечной тупости и размеры сердца. Палец-плессиметр должен плотно прижиматься к грудной клетке и располагаться параллельно искомой границе. Передвигать его надо на небольшое расстояние. Искомая граница отмечается по наружному краю пальца, обращённому в сторону ясного звука:

а). Сначала определяется правая, затем верхняя и левая границы относительной сердечной тупости. Для этого по срединно-ключичной линии справа определяется верхний край печени (палец-плессиметр лежит параллельно ребрам). Затем палец поднимают на ребро выше, располагая параллельно искомой границе (обычно в IV межреберье) и, нанося средней силы перкуторные удары, продвигаются по межреберью до получения притупленного звука.

б). Верхняя граница определяется по парастернальной линии слева, при этом палец-плессиметр располагается параллельно рёбрам, спускаясь от ключицы до получения притупленного звука.

в). Левую границу относительной сердечной тупости в том межреберье, где определён верхушечный толчок. Если верхушечный толчок не определяется, то левую границу перкутируют по 5 межреберью, начиная от передней подмышечной линии, параллельно искомой границе.

Нормальные границы относительной сердечной тупости (по В.И. Молчанову):

верхняя – у детей до 2-х лет II ребро, 3-7 лет – второе межреберье, 8-12 – III ребро; левая на 1-2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии у детей до 7 лет и по срединно-ключичной линии у детей 8-12 лет; правая у детей до 2 лет по правой парастернальной линии, несколько внутрь от неё у детей 3-7 лет, и более старших детей на середине расстояния между правой парастернальной линий и правым краем грудины или ближе к краю грудины.

Увеличение относительной сердечной тупости вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка, влево – увеличение левого желудочка, а вверх – левого предсердия.

г). Абсолютная сердечная тупость определяется тихой перкуссией, перемещая палец-плессиметр от найденный границ относительной сердечной тупости до тупого звука.

В норме границы абсолютный сердечной тупости: у детей до 2 лет верхняя на уровне III ребра, у детей 3-7 лет – в III межреберье, на IV ребре у более старших детей; левая – у детей всех возрастов между левой срединно-ключичной и парастернальной линиями, а правая – по левому краю грудины.

При определении границ сердца найденная точка отмечается по наружному краю пальца, обращённого в сторону более ясного звука.

д). Размеры сердца (поперечник и длинник) определяются обычно по относительной сердечной тупости, диагностическое значение имеет поперечник сердца. Измеряется расстояние между правой границей и срединной линией тела, от левой границы до срединной линии и суммируются. Поперечник сердца у детей до 2 лет 6-9 см, с 2 до 7 лет – 8-12 см, 9-12 лет – 9-14 см.

е). Сосудистый пучок определяется перкуссией от срединно-ключичной линии во II межреберье слева и справа. Палец-плессиметр кладется параллельно ожидаемой тупости и тихой перкуссией продвигается к грудине до получения тупости. В норме поперечник сосудистого пучка (справа – верхняя полая вена и дуга аорты, слева – лёгочная артерия) равен 4,5-6 см. (у взрослых). Длинник сердца (расстояние от крайней точки сосудистого пучка справа до левой границы относительной сердечной тупости) диагностического значения не имеет.

Аускультация сердца:

Проводится в 5 точках:

- I верхушка сердца, куда лучше всего проводятся звуковые явления митрального клапана;

- II - клапан легочной артерии слева от грудины;

- III – аортальный клапан во II межреберье справа от грудины;

- IV – трехстворчатый клапан в нижней трети грудины;

- V – дополнительное выслушивание клапана аорты (точка Боткина) в месте прикрепления III-IV ребра к левому краю грудины.

При выслушивании сердца определяется 2 тона: I тон обусловлен захлопыванием двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Лучше всего I тон можно выслушать над верхушкой. Продолжительность 1 тона больше, он несколько ниже, чем II, и менее музыкальней. I тон следует после большой (продолжительной) паузы. Более короткий II тон, высокий и музыкальный, выслушивается лучше во II межреберье справа и слева от грудины. Усиление I тона у детей встречается при незаращенном артериальном протоке, ДМЖП, митральном стенозе. I тон снижен при поражении миокарда – снижение его сократительной способности, замедление атриовентрикулярной проводимости.

II тон образуется асинхронным закрытием клапанов аорты и легочной артерии, поэтому в норме улавливается его расщепление. Значительное расщепление II тона наблюдается при состояниях с увеличением времени изгнания правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, тетрада Фалло, изолированный стеноз лёгочной артерии). Повышенное давление в аорте или в лёгочной артерии приводит к усилению соответствующего компонента II тона. Единый, резко акцентированный II тон над лёгочной артерией указывает на лёгочную гипертензию.

Дополнительные сердечные тоны:

а). III тон очень тихий, нежный, определяется на верхушке сердца или близко от неё в положении лёжа. Для лучшего его выслушивания можно надавить ладонью руки на область печени. Более отчётливо III тон выслушивается при ваготонии, повышенном кровотоке через атриовентрикулярная клапаны (митральный или трикуспидальная недостаточность, пороки с лево-правым сбросом).

б). IV тон – слабый звук, как правило, аномальный феномен.

в). «Клик» или «щелчок» митрального клапана, экстратон при пролапсе митрального клапана. Он лучше выслушивается над верхушкой, в конце систолы. Это особый поверхностный довольно громкий дополнительный тон.

В характеристике тонов сердца имеет значение изменение тембра. Хлопающий I тон лучше выслушивается над верхушкой в виде длительного звука с трескучим оттенком (при выраженной симпатикотонии, митральном стенозе). Глухой I тон имеется при диффузных поражениях миокарда (вирусные кардиты, ревмокардит, дифтерия, агонирующие больные). Важным диагностическим признаком является трехчленный ритм – ритм галопа, он обусловлен усилением III или IV тонов сердца. Наиболее частая форма – протодиастолический (желудочковый) ритм галопа. Он обусловлен усилением III тона, вызванным дряблостью миокарда левого желудочка и встречается при тяжёлых острых и хронических кардитах, декомпенсированной сердечной недостаточности.

Сердечные шумы часто встречаются даже у здоровых детей. Они могут быть внутрисердечные и экстракардиальными (перикардиальными, плевроперикардиальными и кардиопульмональными). Внутрисердечные шумы делятся на органические и функциональные (пороков сердца нет). В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолические, слышимы за I тоном, и диастолические шумы. Выслушав шум в сердце, следует определить его характеристики: отношение к фазам сердечного цикла, локализацию, громкость, иррадиацию. Местами лучшего выслушивания шумов являются аортальная, лёгочная, трикуспидальная и митральная точки. Шумы, возникающие в области выводного тракта правого края грудины и под правой ключицей (аортальная область); шумы выводного тракта правого желудочка – вдоль левого края грудины сверху (лёгочная область); шумы, связанные с трикуспидальным клапаном лучше выслушиваются в нижней трети грудины и усиливаются при вдохе. Шумы митрального клапана лучше выслушиваются на верхушке сердца. По характеру шумы могут быть мягкими, дующими, скребущими, грубыми, пилящими. Иррадиация шума имеет большое диагностическое значение. Органические шумы проводятся над всей областью сердца, экстракардиально (в подмышечную область, на спину). Функциональные шумы, как правило, систолические, более мягкие, короткие, экстракардиально не проводятся; диагностические шумы в большинстве случаев имеют органическое происхождение.

 

Измерить и оценить артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений и частоту дыханий у детей.

1. Измерение АД должно проводиться после пятиминутного отдыха, дважды с интервалом в 1 минуту.

2. Уровень АД измеряется стандартным методом Короткова с помощью сфигмоманометра в положении больного сидя с опорой спины на спинку стула, а обеих ног, не скрещенных, о пол.

3. Манжета с длинной баллона, равной 80-100 % окружности плеча, накладывается на обнажённую поверхность нижней половины правого плеча, располагаясь на 2-3 см выше локтевой ямки таким образом, чтобы соединительные трубки манжеты были максимально приближены к месту пульсации локтевой артерии.

4. Затем пациента просят положить на стол руку с наложенной манжетой ладонью вверх и расслабить мышцы плеча.

5. Врач закрывает регулировочный вентиль, прикладывает к медиальной части локтевой ямки резонансную камеру стетоскопа и быстро проводит баллоном нагнетание воздуха в манжету, одновременно выслушивая плечевую артерию и следя за показанием манометра. Раздувание манжеты вызывает постепенное сдавление плечевой артерии, что в определённый момент приводит к появлению в ней тонов, синхронных с сердцебиениями (тоны Короткова). Воздух в манжету нагнетается до исчезновения тонов (полное сдавление плечевой артерии).

6. Отметив показание монометра, дополнительно повышают давление ещё на 20-30 мм рт.ст.

7. Слегка открывается регулировочный вентиль и медленно выпускается воздух из манжеты (со скоростью 2-5 мм рт.ст. в секунду). Врач продолжает выслушивать плечевую артерию и следить за показанием монометра.

8. Первая фаза тонов Короткова, характеризующая систолическое (максимальное) АД, регистрируется при появлении первых устойчивых тонов (паузы после одиночных звуков не учитываются).

9. Уровень диастолического (минимального) давления определяется по пятой фазе тонов Короткова – при исчезновении тонов. При наличии феномена «бесконечного тона» диастолическое АД определяется по четвёртой фазе, то есть по уровню снижения звучности тонов.

10. Измерение артериального давления проводят с точностью до 5 мм рт.ст. Повторяют измерения 2-3 раза с интервалом в 1-2 мин, предварительно полностью выпуская воздух из манжеты, но не снимая её с плеча. Учитывают наименьшие показатели.

11. Обычно давление измеряют последовательно на обеих плечевых артериях. Разница показателей не должна быть выше 10 мм рт.ст. В случае обнаружения повышенной этой разницы исследование повторяют через 15 мин и измеряют артериальное давление на обеих бедренных артериях.

12. Когда тоны Короткова выслушиваются неотчётливо, для измерения артериального давления используют пальпаторный метод Рива-Роччи, при котором, в отличие от вышеописанного метода Н.С.Короткова, момент восстановления проходимости сдавленной плечевой артерии определяют не аускультативно, а по восстановлению пульсации лучевой артерии, что примерно соответствует появлению тонов Короткова, т.е. систолическому давлению. Однако полученные результаты на 5-15 мм рт.ст. ниже, чем по методике Короткова. Диастолическое давление метод Рива-Рочи определить не позволяет, что ограничивает его диагностическое значение.

13. Показатели артериального давления могут колебаться в пределах 10-20 мм рт.ст. в зависимости от различных факторов:

- у гиперстеников оно выше, чем у астеников;

- более низкий уровень артериального давления обычно регистрируется утром, натощак, при горизонтальном положении и, особенно, во сне;

- кратковременное повышение давления может отмечаться при сильных болях, психоэмоциональном и физическом напряжении, после приёма чая, кофе, алкоголя, при охлаждении тела, колебаниях атмосферного давления и др.

14. Разница между показателями систолического и диастолического давления называется пульсовым давлением и в норме составляет 40-70 мм рт.ст.

Обязательными условиями правильной оценки АД у детей являются:

1. Использование стандартной аускультативной методики измерения АД.

2. Применение манжет соответствующего размера (длина баллона = 80-100 % окружности плеча).

3. Применение унифицированной системы оценки уровня АД с учётом пола, возраста и роста.

4. Поскольку у детей одного возраста антропометрические показатели могут отличаться значительно, самым сильным влиянием на уровень АД обладает рост. Оценка уровня АД осуществляется по таблицам перцентильного распределения АД с учётом возраста, пола и роста детей и подростков.

В качестве нормальных рассматриваются значения систолического и диастолического АД ниже 90 перцентиля (процентиля), высокими считают значения от 95 перцентиля и выше, уровень САД и ДАД в пределах от 90 до 95 перцентиля рекомендуется называть «высокое нормальное АД».

Диагноз артериальной гипертонии у детей и подростков – это высокое САД и/или ДАД (³ 95 перцентиля) по данным не менее трех измерений АД врачом с интервалом не менее 1 недели в течение месяца