Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия).

1) Оценка цвета кожи и слизистых, наличие высыпаний на коже, слизистых, тургора тканей, объёма живота, сосудистого рисунка, состояние дериватов кожи, костной системы.

2) Обследование полости рта (состояние зубов, наличие кровоизлияний на слизистой, состояние миндалин, обложенность языка).

3) Оценка подкожно-жирового слоя, наличие отёков и пастозности.

Оцениваются отеки и пастозность подкожно-жирового слоя на лице, стопах, голенях, половых органах, пояснице, животе.

Для оценки отечного синдрома в динамике ежедневно оценивается масса тела натощак и суточный диурез.

Проба (Мак-Клюра - Олдрича) производится для определения быстроты рассасывания жидкости, введенной внутрикожно. После смазывания спиртом кожи передней поверхности предплечья тонкой иглой внутрикожно в самый поверхностный слой эпидермиса вводят 0,2 мл 0,9% раствора NaCl. На месте инъекции образуется папула, которая в норме у детей рассасывается в течение 35-45 мин. При повышенной гидрофильности тканей рассасывание папулы ускоряется.

4) Осмотр живота – целесообразно проводить в различном положении. Обратить внимание на форму, размер, симметричность. Обратить внимание на состояние пупка и складок. Для контроля асцита в динамике ежедневно измеряется диаметр живота на уровне пупка.

5) Пальпация почек. Почки пальпируются бимануально.

- Больного укладывают на спине со слегка согнутыми ногами.

- Больной должен глубоко дышать.

- Врач фиксирует левой рукой поясничную область со стороны спины (ниже XII ребра), подтягивает правую почку навстречу пальцам пальпирующей правой руки. Пальцы правой руки синхронно выдохам больного все глубже погружаются в брюшную полость. Подобным образом пальпируют и левую почку. В норме почки недоступны пальпации, расположены между XI грудным и IV-V поясничными позвонками. До 3 лет почки расположены несколько ниже, что позволяет пальпировать их нижние полюса. Нижний полюс правой почки располагается несколько ниже левой, его удается прощупать у детей до 5 лет.

- При пальпации почки определяют её величину, форму, консистенцию, болезненность, подвижность.

6) Перкуссия почек из-за своеобразия положения органа особой практической ценности не имеет. Используется метод поколачивания почек, предложенный Пастернацким:

- У старших детей врач прикладывает ладонь левой руки к одной из сторон поясничной области.

- Наносит лёгкие удары по тыльной поверхности левой рукой.

- Появляется неприятное болевое ощущение в результате сотрясения при наличии в почечной лоханке камней, набухания паренхимы органа в случае воспаления и других заболеваний. Появление болей с одной или с двух сторон во время поколачивания расценивается как положительный симптом Пастернацкого. При болезненном ощущении на стороне поколачивания ребёнок вздрагивает, а иногда плачет.

4. Выявить отклонения у детей различного возраста по данным антропологического и нервно-психического обследования (см. возрастные оценочные таблицы).

5. Оценить результаты лабораторных исследований: развернутый анализ крови, биохимический анализ крови (протеинограмма, сывороточное железо, ОЖСС, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, электролиты, КОС), анализ мочи (общий, по Нечипоренко, Зимницкому, степень бактериурии, содержание микроэлементов и органических веществ при тубулопатиях), анализ кала.

Развернутый анализ крови (см. соответствующий раздел).

Биохимический анализ крови: протеинограмма, мочевина, креатинин, электролиты, КОС. Результаты необходимо сравнить с нормой данных показателей по возрасту в системе СИ (таблицы по общеклиническим исследованиям).

Общий анализ мочи.

1). Собирают всю утреннюю порцию мочи после утреннего туалета промежности, отправляют в лабораторию.

2). Оценивают: прозрачность, цвет, реакцию, относительную плотность, наличие белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, клеток эпителия, кристаллов солей.

Нормальная моча прозрачная, имеет соломенно-жёлтый цвет. Мутность может быть при содержании в ней солей, слизи, клеточных элементов, бактерий. Более интенсивное окрашивание (гиперхромурия) мочи может быть при гемолитических состояниях, заболеваниях печени, при уменьшении диуреза (отёки, лихорадка, рвота, понос, усиление потоотделения, токсикоз и др.) Слабоокрашенная моча (гипохромурия) характерна для полиурии при ХПН, сахарном и несахарном диабете. Красный цвет отмечается при гематурии, зелёный – при резко выраженной желтухе, коричневый – при гипербилирубинемии.

Реакция мочи в норме кислая или слабокислая, рН в пределах 5,3-6,5. Она может изменяться в зависимости от пищевого рациона: преобладание белков приводит к кислой реакции, при овощной диете – щёлочная диета. В патологии щёлочная реакция мочи отмечается при циститах, пиелонефрите, рвоте, рассасывании отёков. Резко кислая реакция наблюдается при почечной недостаточности, лихорадочных состояниях, при голодании, сахарном диабете.

Плотность мочи зависит от концентрации растворённых в ней веществ. Определяется урометром. Относительная плотность первичной мочи такая же, как и плазмы 1,010 г/см³, а окончательной мочи может колебаться от 1,001 до 1,035. При нарушении функции почек концентрировать и разводить мочу (что наблюдается при нефритах и др. заболеваниях) относительная плотность мочи становится близкой плазме. Присутствие в моче глюкозы повышает плотность мочи. Плотность мочи даёт представление о способности почек к концентрированию. При паренхиматозных поражениях почек концентрационная функция почек уменьшается, а при первично или вторично-сморщенной почке плотность утрачивается.

Почечная протеинурия может быть органической и функциональной. Нормальное содержание белка в общем анализе мочи до 330 мг/л. Функциональная протеинурия может быть при аномалиях осанки, статических и динамических нагрузках, повышенной мышечной работе, лихорадке и состоянии стресса, это как правило, транзиторная протеинурия. Органическая причина – паренхиматозные заболевания почек.

Внепочечная протеинурия обычно вызывается белковыми примесями (воспалительный экссудат, распавшиеся клетки), которые попадают в мочу при заболеваниях мочевых путей и половых органов. Такая протеинурия не превышает обычно 1000 мг/л.

Эритроциты в моче у здорового ребёнка в общем анализе мочи не выявляются или обнаруживаются единичные элементы (гематурия - наличие 5 и более эритроцитов в п/зр при х40-микроскопии центрифугированной при 750 g мочи). Значительное количество эритроцитов может быть при поликистозе почек, опухоли, гломерулонефрите, геморрагическом васкулите, коллагенозах, воспалении мочевого пузыря, туберкулёзе.

При микрогематурии эритроциты обнаруживаются только при микроскопии осадка. При макрогематурии визуально цвет мочи изменён в красный или цвет «мясных помоев».

Лейкоциты в моче у здорового ребёнка могут быть единичные. У девочек допускается наличие 3-4 лейкоцитов в поле зрения за счет близости расположения вульвы и вагины. Необходимо при этом исключить попадание лейкоцитов из наружных половых органов при фимозе, баланите, баланопостите у мальчиков, вульвите, вульвовагините у девочек.

Цилиндры (гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные) в моче у здоровых детей встречаются редко, как правило, это гиалиновые цилиндры, представляющие собой свернувшийся в просвете канальцев белок. Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о поражении почечной паренхимы. Зернистые и восковидные цилиндры характеризуют выраженный дистрофический процесс в почках.

Неорганический осадок – кристаллы уратов, оксалатов, фосфатов. Их наличие в моче не является основанием для постановки диагноза.

Уратурия – повышенное выделение с мочой мочекислых солей. Норма содержания уратов в суточном количестве мочи 1,4-4,4 ммоль/л.

Оксалурия – повышение содержания в суточном количестве мочи щавелевокислого кальция.

Норма оксалатов в суточной моче (Творогова Т.М., 1987 г.):

- зимой 20-25 мг/сут;

- летом 35-45 мг/сут;

- дети 1-4 года 7,8 ± 1,2 мг/сут;

- 5-7 лет 13,7 ± 3,1мг/сут;

- 8-10 лет 14,9 ± 2,8 мг/сут;

- 11-13 лет 15,6 ± 2,5 мг/сут;

- 14-16 лет 25,8 ± 6,7мг/сут.

Норма уратов в суточной моче: 1,2-5,9 ммоль/сут, или 0,1-0,5 г/сут, или до 1 мг/мл.

Фосфатурия – повышенное выделение фосфатов в суточном количестве мочи. (см. табл.1 в приложении)

Анализ мочи по Нечипоренко:

Собирают в пробирку среднюю порцию утренней мочи. Нормальные показатели:

- лейкоциты не более 2000 у девочек и 1000 у мальчиков в 1 мл мочи;

- эритроциты – 1000;

- цилиндры – 250.

Анализ мочи по Аддису: гематурия диагностируется при подсчете более 1 млн эритроцитов в 24-часовой моче

Данные полуколичественные анализы (по Нечипоренко и Аддису) используется в России больше традиционно и не имеет клинического значения.

Для дифференцировки гломерулярной и экстраренальной гематурии исследуется свежевыпущенная моча (время от мочеиспускания до исследования не более 20 мин) с использованием фазово-контрастной микроскопии (ФКМ). Если среди всех эритроцитов акантоциты составляют более 10%, то ренальное происхождение гематурии считается доказанным.

Бактериурия: для более достоверной диагностики микробно-воспалительных заболеваний почек необходимо проведение бактериологического исследования мочи. Цель исследования:

1). Идентификация микроорганизма.

2). Определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

3). Подсчёт количества микробных тел в единице объёма (микробное число). Достоверная бактериурия при сборе мочи естественным путём – в 1 мл 100 000 микробных тел, недостоверная бактериурия – в 1 мл 10 000 микробных тел. При сборе мочи катетером диагностический титр – 10 000 микробных тел. При надлобковой пункции – моча стерильна. Выделение палочки сине-зелёного гноя с любым микробным числом свидетельствует о наличии патологии.

Оценка уровня протеинурии.

Определение степени протеинурии в общем анализе мочи носит ориентировочный характер. Оценку уровня потерь белка с мочой необходимо проводить за сутки. Учитывая детский возраст, клинически является обоснованным перерасчет степени протеинурии на 1 кв.м. площади тела (измеренной по намограмме или по формуле, см. ниже) и/или на 1 кг массы тела. Нефротический уровень протеинурии составляет более 0,96 г/кв.м/сут или

50 мг/кг/сут.

Также общепризнано использование соотношения «белок/креатинин» в разовой порции мочи при условии сохранности функций почек. Нефротический уровень потерь - при значении данного соотношения более 2.

Для вычисления соотношения «белок/креатинин» показатели креатинина используются в мкмоль/л, а белка в г/л, поэтому необходим коэффициент перерасчета, он равен 8850. Таким образом, формула следующая:

	Белок, г/л х 8850

Креатинин, мкмоль/л

Отношение белок/креатинин в моче =