Оценить результаты фракционного дуоденального зондирования.

Оптимально проведение 5-фракционого исследования, однако информативность дуоденального зондирования невысокая (см. табл.5 в приложении)

- I порция (фаза холедоха) –базальная секреции жёлчи, светло-жёлтая, время выделения до 10-15 мин, объём жёлчи до 15-20 мл.

- По окончании выделения жёлчи в зонд вводится 40 мл 33 % раствора магния сульфата, tº = 35-37^ºС, зонд перекрывают на 3 мин.

- II порция (фаза закрытого сфинктера Одди) продолжается от момента открытия зонда до появления жёлчи, длительность 3-6 мин.

- III порция (фаза порции А) длится3-5 мин, выделяется 3-5 мл светло-коричневой жёлчи, начинается с момента открытия сфинктера Одди и до выделения порции В (открытие сфинктера Люткенса). Скорость выделения жёлчи в течение I и III фазы 1-2 мл/мин.

- IV порция (пузырная фаза)начинается с момента открытия сфинктера Люткенса, появления тёмно-оливковой порции В, заканчивается появлением порции С, длительность составляет 20-30 мин, выделяется 30-50 мл жёлчи.

- V порция (печёночная фаза) –С-порция жёлчи, начинается от момента прекращения выделения В-порции, продолжается 10-20 мин, выделяется 10-30 мл жёлчи. Скорость выделения печёночной жёлчи – 1,1-1,5 мл/мин.

Даётся оценка микроскопического исследования жёлчи: наличие простейших и паразитов, показатель рН пузырной жёлчи, количество лейкоцитов, количество кристаллов холестерина, жёлчных кислот, билирубина, кальция (учитывать, что жёлчь поступает в оливу из двенадцатиперстной кишки). Содержимое двенадцатиперстной кишки, извлекаемое путём дуоденального зондирования, представляет собой смесь жёлчи, секретов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и некоторого количества желудочного сока.

Дифференциальная диагностика типов дисфункции сфинктерного аппарата:

9. Гипертонический тип дисфункции сфинктерного аппарата характеризуется увеличением продолжительности фазы закрытого сфинктера Одди, отсутствие выделения жёлчи порции А, порция В небольшая по объёму, выделяется медленно, прерывисто. Удлинено время I, II, III фаз. Укорочено опорожнение желчного пузыря (сокращение времени IV фазы), объём пузырной жёлчи соответствует норме, или меньше её.

1. Гипотонический тип дисфункции сфинктерного аппарата характеризуется Сокращение времени I, II, III фазы. Разделение порции А, В, С в ряде случаев затруднено. Замедление опорожнения жёлчного пузыря: жёлчь порции В выделяется медленно (удлинено время IV фазы). Скорость выделения жёлчи порции В меньше нормы. После введения второго раздражителя часто вновь выделяется порция В.

Цитологическое исследование дуоденального содержимого имеет второстепенное значение:

1). Оценка рН пузырной жёлчи.

2). Оценка содержания лейкоцитов.

3). Обнаружение простейших и паразитов.

4). Оценка кристаллических образований (кристаллы холестерина, жёлчных кислот, билирубина, кальция).

Цвет желчи в норме: порция А (из 12-перстной кишки) – золотисто-желтый, янтарный. Порция В (из желчного пузыря) – насыщенно-желтый, темно-оливковый, коричневый. Порция С (“печеночная”) – светло-желтый.

Изменение цвета происходит при воспалительных процессах в 12-перстной кишке, нарушении желчеоттока из-за дискинезий или перегибов пузыря, камней, опухолей, увеличения головки поджелудочной железы и др.

Прозрачность. В норме все порции желчи прозрачны. Небольшая мутность в первые минуты зондирования связана с примесью соляной кислоты и не указывает на воспалительный процесс.

Реакция (рН). В норме порция А имеет нейтральную или основную реакцию; порции В и С – основную (щелочную). Уменьшение рН ниже 7,0 свидетельствует в пользу воспалительного процесса в жёлчном пузыре.

Плотность. Порция А – 1002-1016 (иногда пишут 1,002-1,016). Порция В – 1016-1032. Порция С – 1007-1011. Изменение плотности может свидетельствовать о сгущении желчи, желчнокаменной болезни, нарушении функции печени.

Желчные кислоты. У здорового человека содержание желчных кислот в порции А составляет 17,4-52,0 ммоль/л, в порции В – 57,2-184,6 ммоль/л, в порции С – 13,0-57,2 ммоль/л.

Холестерин. Норма в порции А – 1,3-2,8 ммоль/л, в В – 5,2-15,6 ммоль/л, в С – 1,1-3,1 ммоль/л.

Билирубин (по методу Йендрашека, ммоль/л): в А – 0,17-0,34, в В 6-8, в С – 0,17-0,34.

Микроскопическое исследование желчи

Нормальная желчь не содержит клеток слизистой оболочки. Иногда есть небольшое количество кристаллов холестерина и билирубината кальция.

Слизь в виде мелких хлопьев свидетельствует о признаках воспаления.

Эритроциты большого диагностического значения не имеют, так как могут быть связаны с травматизацией слизистой оболочки при прохождении зонда. Наличие может быть бусловлено эрозивно-язвенным поражением двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также должно вызывать подозрение на опухоль жёлчевыводящих путей или поджелудочной железы. Возможно и «путевое» наличие эритроцитов.

Лейкоциты. Повышенное их содержание позволяет четко определить локализацию воспалительного процесса в зависимости от того, в какой порции желчи они преобладают. Лейкоциты находятся в хлопьях слизи вместе с цилиндрическим эпителием жёлчных ходов.

Эпителий (клетки слизистой оболочки). Повышенное содержание эпителия определенного вида также свидетельствует о месте расположения очага поражения.

Кристаллы холестерина. Присутствуют при нарушении коллоидных свойств желчи и склонности к камнеобразованию (дисхолия).

Стерильность. Нормальная желчь стерильна. При паразитарном заболевании в желчи встречаются вегетативные формы лямблий, лямблий, аскариды, яйца описторхий, крючья или обрывки эхинококка, альвеококка и др.

Назначить режим, лечебное питание при заболеваниях пищеварительного тракта

Постельный (по показаниям), полупостельный режим на острый период заболевания с постепенным расширением до палатного.

- Назначить питание в соответствии с заболеванием.

13. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию при изучаемой патологии (при оформлении истории болезни).

Рассчитать дозы, разведение лекарственных средств, применяемых в гастроэнтерологии.

– Дозы препаратов рассчитывать согласно имеющимся нормативам на килограмм массы тела больного, или год жизни, или поверхность тела (в зависимости от препарата).

– Распределить на нужное количество приёмов через равные промежутки.

– Определить продолжительность применения препаратов, предусмотреть поддерживающую терапию после выписки из стационара, повторные курсы лечения.

– При назначении медикаментозной терапии учитывать показания и противопоказания к использованию препаратов, обоснованность их назначения и схемы применения в соответствии с Федеральным руководством по использованию лекарственных средств.

Оказать неотложную помощь при желудочном, кишечном кровотечении (по ситуационным задачам).

Оформить историю болезни.

Схема истории болезни

1. Паспортные данные:

- Фамилия, имя, отчество больного.

- Дата и год рождения.

- Адрес постоянного места жительства.

- Дата и время поступления в клинику.

- Диагноз при направлении.

2. Жалобы больного (оформляются со слов больного, либо родителей или опекунов больного):

- При поступлении.

- На момент начала курации.

Анамнез.

- Анамнез заболевания:

§ История данного заболевания.

§ Лечение данного заболевания до начала курации.

- Анамнез жизни:

§ Сведение о семье больного ребёнка – паспортные данные родителей, национальность, образование, профессия, уровень материального достатка семьи, число детей в семье.

§ Состояние здоровья родственников первой линии родства (отец, мать, сибсы).

§ Профессиональные вредности и вредные привычки отца, матери.

§ Акушерско-гинекологический анамнез матери пробанда (число беременностей, выкидышей, абортов, течение предыдущих беременностей, число родов, умершие дети – возраст смерти, причина), течение беременности пробандом, течение родов, медицинские пособия в родах.

§ Сведения о хронических и наследственных заболеваниях у родителей и членов семьи больного до 3 поколения (генеалогическое дерево).

§ Период новорождённости – срок гестации, оценка по Апгар, масса и длина тела при рождении, наличие осложнений и медицинских мероприятий в данном периоде.

§ Сведения о вскармливании ребёнка – срок первого прикладывания к груди, продолжительность кормления грудью, сроки введения докормов и прикормов, питание ребёнка в настоящее время.

§ Жилищно-бытовые условия, в которых проживает ребёнок.

§ Сведения о профилактических прививках.

§ Перенесенные заболевания (какие, лечение, диспансерное наблюдение).

§ Аллергологический анамнез.

§ Сведения о динамическом, физическом и психо-моторном развитии ребёнка, когда пошёл в школу, успеваемость.