Поставьте диагноз с обоснованием.

Диагноз: Транзиторная гипербилирубинемия, учитывая сроки появления, отсутствие изменений в анализе крови, признаков нарушения билирубинового обмена.

2. Каково происхождение желтухи в данном случае?

«Физиологическая» желтуха (транзиторная гипербилирубинемия) появляется на 3-и сутки жизни или позже, исчезает на 10 сутки. Она обусловлена повышением образования билирубина и снижением его поглощения, конъюгации и экскреции. У недоношенных гипербилирубинемия более выражена из-за незрелости печени.

Проведите дифференциальный диагноз транзиторной и гемолитической желтухи у новорождённого.

Для гемолитической желтухи, в отличие от транзиторной, характерно:

1. Появление желтухи при рождении или в первые 12-24 часа жизни, а также на 2 неделе жизни.

2. Признаки гемолиза: анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови – ядерные эритроидные формы, много сфероцитов +++, ++++).

3. Бледность, гепатоспленомегалия.

4. Продолжительность более 7-10 дней у доношенных и 10-14 дней у недоношенных детей.

5. Волнообразное течение (иктеричность кожи и слизистых оболочек возрастает после ее уменьшения или исчезновения).

6. Темп нарастания (почасовой прирост) непрямого (неконъюгированного) билирубина (НБ), более 6,8 мкмоль/л/ч или 137 мкмоль/л/сут.

7. Концентрация НБ в сыворотке пуповинной крови более 68 мкмоль/л или 85 мкмоль/л в первые 12 ч жизни, 171 мкмоль/л на 2 сутки.

8. Максимальные цифры НБ в любые сутки жизни у доношенных новорожденных более 260 мкмоль/л.

9. Максимальная концентрация прямого билирубина (билубиндиглюкуронида, БДГ) более 25 мкмоль/л.

Обозначьте показания для консультации новорождённого с желтухой невропатологом.

Повышение непрямого билирубина у доношенного ребенка более 260 мкмоль/л. У недоношенных - более 171-205 мкмоль/л.

5. Требует ли лечения желтуха у данного ребёнка? Лечения не требуется. Как кормить этого ребёнка? Естественное вскармливание грудью биологической матери. (свободный режим по требованию).

Эталон ответа к ситуационной задаче № 2

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

2. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка? Развитию заболевания у данного ребенка способствовали:

- Дефицит железа в организме матери во время беременности

- Недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, ис­пользование неадаптированных молочных смесей, несвоевременное и неправильное вве­дение прикормов, вскармливание коровьим молоком, молочно-вегетарианский рацион, не­сбалансированная диета, лишенная мясных продуктов).

3. Какое лечение необходимо назначить ребенку? А) Необходимо лечение пероральными препаратами железа, желательно в жидкой форме (сироп Феррум Лек, капли Мальтофер). Суточная лечебная доза составляет 6 мг х массу в кг). Масса ~ 10 кг. Суточная доза = 6x10=60 мг. Для приема полной терапевтической до­зы необходимо 6 мл сиропа Феррум Лек в сутки (т.к. 1 мл содержит 10 мг элементарного же­леза). Курс лечения 6-10 недель.

Б) Полноценная сбалансированная по основным ингредиентам диета.

В) Соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе.

4. Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного периода при данном заболевании? Длительность основного курса лечения железодефицитной анемии препаратами железа зависит от степени тяжести анемии. Критерием отмены препарата является восстановление депо железа - уровня сывороточного ферритина. Прием терапевтической дозы происходит до нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов крови (6-10 неделя от начала терапии в зависимости от степени тяжести анемии). После достижения нормальных уровней гемо­глобина для создания депо железа в организме целесообразно продолжать ферротерапию: при анемии легкой и средней степени – 3-6 недель (суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 2-3 мг/кг), при анемии тяжелой степени – 4-8 недель (суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 2-3 мг/кг).

5. Каким препаратам в настоящее время отдаётся предпочтение при терапии подобных состояний? В настоящее время для лечения железодефицита отдается предпочтение препаратам железа в виде гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (Феррум Лек, Мальтофер). Преимущественно используются препараты железа для перорального приема, у детей ран­него возраста лучше использовать препараты, выпускаемые в жидкой форме. Эти препараты удобны тем, что имеют высокую биодоступность, их прием не требуется сочетать с приемом пищи, не требуют методики постепенного наращивания дозы, т.к. обладают высокой безопасностью, имеют хорошие органолептические свойства.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 3

1. Поставьте предварительный диагноз больной. Диагноз: Лабильная артериальная гипертензия.

Фон: Синдром вегетативной дисфункции по смешанному типу с преобладанием симпатикотонии.

2. Составьте план обследования. Б/х ан. крови: холестерин, Са, К, КЩР, креатинин. ЭхоКГ, ЭхоЭГ, РЭГ, КИГ (кардиоинтервалография), R-графия черепа, осмотр окулиста (глазное дно), консультация невропатолога.

3. Какие факторы способствовали возникновению данного заболе­вания? Психотравма (развод родителей), начавшиеся конфликты с товарищами по школе). Имеет очаг хронической инфекции – хр. Тонзиллит, отягощенная наследственность по НЦД (у матери), гипертоническая болезнь (у бабушки по линии матери).

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциаль­ный диагноз? Следует исключить органическую патологию ЦНС, хр. нейроинфекцию. Дифференцировать с симптоматическими АД – исключить почечную патологию (паренхиматозную, реноваскулярную, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, феоъхромоцитома, синдром Иценко_Кушинга).

5. Наметьте план лечения больной. Оказание неотложной помощи при развитии гипертонического криза. Соблюдение режима дня, ЛФК, ограничение поваренной соли, мучных изделий, жирного мяса, сладостей. Массаж области шейно-воротниковой зоны, физиолечение, электросон, водные процедуры, психотерапия. Седативные средства (пустырник, валериана, боярышник), адаптогены, ноотропы, при внутричерепной гипертензии – диакарб, беллоид (или беллатаминал, белласпон).

При развитии гипертонического криза:

а) измерить давление.

б) корвалол 14 капель.

в) Капотен 12,5 мг (1/2 таб.) или Нифедипин 10 мг (1 таб) под язык до полного рассасывания. Через 15 -20 мин. повторно измерить артериальное давление.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 4

Поставьте диагноз и обоснуйте его.

Диагноз: Острая внебольничная правосторнняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелая, неосложненное течение, ДН 1-2. Вероятный возбудитель- хламидия пневмония. Обоснование:

· Фебрильная лихорадка,

· Выраженные симптомы интоксикации, фарингит, конъюнктивит, полилимфоадения

· Локальные изменения - притупление перкуторного звука справа, там же ослабление дыхания при аускультации

· Гуморальная активность (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ)

· Рентгенологические данные - затемнение в нижней доле справа

Какие существуют критерии эффективности проводимой терапии?

Проводится эмпирическая антибактериальная терапия. Основной критерий эффективности терапии - нормализация температуры, которая оценивается в течение 24-48 часов. При отсутствии эффекта проводится смена антибактериальной терапии. Кроме того, учитываются динамика клинических симптомов, изменения в гемограмме, проводится контрольная рентгенография.

Проведите дифференциальный диагноз.

Заболевание следует дифференцировать с туберкулезом (проба Манту с 2, 5 TE PPDL);

Альвеолитом (диагноз исключается при отсутствии рецидивов с тяжелой дыхательной недостаточностью, признаками фиброза легких)

Назначьте лечение.

· Антибактериальная терапия – препараты выбора макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) 10-14 дней, аминопенициллины: амоксициллин (флемоксин солютаб), возможны защищенные аминопенициллины(аугментин, амоксиклав, флемоклав солютаб)

· оксигенотерапия

· При сохраняющейся тяжести – в/венный иммуноглобулин

· Муколитические средства – амброксол(лазолван)

· Дренажное положение, питьевой режим

5. Какие осложнения могут быть у данного заболевания?

Возможные осложнения заболевания – деструкция, плеврит, абсцесс легкого

Эталон ответа к ситуационной задаче № 5