Провести расчёт объёма и определить состав инфузионной терапии.

Инфузионная терапия – это комплекс лечебных мероприятий для сохранения параметров гомеостаза организма (вводно-электролитного и кислотно-основного баланса, параметров сердечно-сосудистой системы) и коррекцию его нарушений.

Задачи инфузионной терапии:

1. Коррекция нарушений вводно-электролитного баланса, возникших внутриутробно или постнатально.

2. Сохранение вводно-электролитного гомеостаза посредством компенсации потерь жидкости и электролитов, обеспечение энергетических нужд и течения пластических процессов при невозможности энтерального питания (ранний период после критического состояния, перенесенного в родах, и адаптации глубоко незрелых детей).

3. Коррекция сердечно-сосудистых нарушений, развившихся внутриутробно или постнатально.

При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности новорождённого ребёнка:

1. Высокая чувствительность к уменьшению объёма поступающей жидкости в связи с низкой способностью к концентрации мочи.

2. Относительно большая величина площади поверхности тела и респираторного тракта к массе тела.

3. Высокий уровень «неощутимых» потерь жидкости путём испарения её с поверхности тела и дыхательных путей.

4. Низкая способность почек быстро выводить избыток внеклеточной жидкости, поступившей при резком увеличении водной нагрузки.

5. Повышенная секреция антидиуретического гормона (АДГ) при интранатальной асфиксии, внутрижелудочковом кровоизлиянии, СДР, проведении ИВЛ, пневмотораксе, в результате чего снижается клиренс свободной воды.

6. Сниженная способность выведения избыточно поступившего в организм натрия у недоношенных детей.

7. Высокая концентрация калия плазмы крови в первые 3- суток жизни на фоне его низкой экскреции.

Принципы инфузионной терапии:

1. Адекватность инфузионной терапии определяется объёмом жидкости и скоростью её поступления.

2. Постепенность увеличения водной нагрузки и введения в её состав новых компонентов с учётом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции сердечно-сосудистой системы и почек или их восстановления при патологических состояниях.

3. Мониторинг (клинико-лабораторный контроль) водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной терапии, включающий:

- измерение массы тела 1-2 раза в сутки;

- определение общего количества поступивших всеми путями жидкости и электролитов;

- фиксацию потери жидкости и электролитов с диурезом и стулом;

- исследование уровня электролитов плазмы крови (1-2 раза в сутки);

- определение уровня креатинина и мочевины плазмы крови;

- учёт неощутимых потерь воды;

- измерение патологических потерь воды и электролитов (желудочный застой, срыгивания, диарея, дренажи и др.);

- исследование функции почек (относительная плотность и осмолярность мочи).

При инфузионной регидратационной терапии у новорождённых с диареей расчёт суточного объёма жидкости с учётом объёма питания, питьевых растворов и внутривенной инфузии проводится по формуле В.М.Балангина и Г.П.Митрофановой (1980):

V = (N + D + P) – (Ом + Оп), где

V – общий объём жидкости в сутки;

N – нормальные суточные потребности в жидкости;

D – дефицит массы тела;

P – продолжающиеся потери;

Ом – объём молока;

Оп – объём питьевых растворов.

Продолжающиеся потери (Р):

1). Гипертермия – на каждый 1^оС выше 37^оС при длительной гипертермии 6 - 8 часов дополнительно 10 мл/кг жидкости.

2). Дыхательная недостаточность (без ИВЛ) – на каждые 20 дыхательных движений в минуту выше 60/мин дополнительно 15 мл/кг.

3). Диарея:

- умеренная – дополнительно 30-40 мл/кг;

- сильная – дополнительно 60-90 мл/кг;

- профузная – дополнительно 120-140 мл/кг.

4). Парез кишечника:

- 2 степени – дополнительно 20 мл/кг;

- 3 степени – дополнительно 40 мл/кг.

Для экстренной коррекции водно-электролитных нарушений при критических степенях дегидратации применяется парентеральное введение глюкозо-солевых растворов.

В первые сутки объём инфузионной терапии при острой дегидратации с гемоконцентрацией включает:

60 % дефицита жидкости + физиологические потребности + текущие патологические потери.

Основой инфузионной терапии является 0,9% раствор натрия хлорида.

Расчёт необходимого количества воды и электролитов для проведения интенсивной терапии осуществляется по формулам:

1. Гидрокарбонат натрия (NaHCO3). При массе тела до 5 кг:

Дефицит NaHCO3 (ммоль) = ВЕ·масса тела (кг)/2.

Назначить половину и вводить медленно внутривенно.

При массе тела более 5 кг:

Дефицит NaHCO3 (ммоль) = ВЕ·масса тела (кг)/3.

Назначить половину и вводить медленно внутривенно.

Установлено, что 1 мл 8,4 % раствора NaHCO3 содержит 1 ммоль.

2. Калий (К⁺).

Дефицит К⁺ (ммоль) = 0,5·([К⁺]норма – [К⁺]больного)·масса тела (кг), где

фактор 0,4-0,5 для детей меньше 1 года;

фактор 0,3 для детей старше 1 года жизни.

1 мл 1 % раствора калия хлорида содержит 0,128 ммоль К⁺.

1 мл 4 % раствора калия хлорида содержит 0,512 ммоль К⁺.

1 мл 7,5 % раствора калия хлорида содержит 0,96 ммоль К⁺, или ~ 1 ммоль К⁺.

В 1 мл 10 % раствора KCl для приёма внутрь содержится 1,3 ммоль К⁺, в 10 мл панангина – 2 ммоль К⁺, в 1 таблетке панангина – 1 ммоль К⁺.

Максимальная скорость введения К⁺ не более 0,5 ммоль/кг/ч. Концентрация KCl при внутривенном введении не должна превышать 1 %, т.е. на каждые 100 мл 10 % раствора глюкозы должно приходиться не более 13 мл 7,5 % раствора KCl. В инфузионные растворы не следует добавлять К+, пока не восстановится диурез!

3. Хлор (Cl^-).

Объём 20 % NaCl = масса тела (кг)·0,2·(104 – [Cl^-]сыворотки).

4. Натрий (Na⁺).

Объём 20 % NaCl = масса тела (кг)·0,2·(135 – [Na⁺]сыворотки).

1 мл 10 % раствора NaCl содержит 1,7 ммоль Na⁺; 1 мл изотонического раствора натрия хлорида имеет 0,15 ммоль Na⁺.

5. Дефицит воды.

Дефицит воды (мл) = 600·масса тела(кг)·(1-140/[Na⁺]сыворотки).

6. Объём внеклеточной жидкости при рождении 400 мл/кг, у детей старше 1 года – 250 мл/кг.

7. Объём циркулирующей крови у доношенного новорождённого ребёнка 85 мл/кг (у взрослого человека 65 мл/кг).

Инотропная поддержка.

Стартовыми препаратами инотропной поддержки являются:

1) допамин в дозе 2,5-5 мкг/кг/мин.;

2) добутамин в дозе 10-20 мкг/кг/мин.

При отсутствии эффекта от допамина в дозе 5-7,5 мкг/кг/мин на фоне адекватной нагрузки объёмом и рН не менее 7,25 дозу препарата увеличивают более 7,5-10 мкг/кг/мин. Для усиления β1-эффекта дополнительно к допамину назначают добутамин в дозе 5-20 мкг/кг/мин.

При слабом эффекте от добутамина третьим препаратом назначают адреналин в дозе 0,025-1,0 мкг/кг/мин, который лучше сохраняет инотропный эффект при низком рН.

Введение гидрокортизона в дозе 2,5 мг/кг может усилить сосудистый эффект инотропных средств. У недоношенных детей имеется транзиторная надпочечниковая недостаточность, поэтому дозу гидрокортизона повышают до 10-15 мг/кг/сут., который вводят внутривенно микроструйно с равномерным распределением дозы в течение суток.

При инфузионной терапии, не связанной с шоком, острой надпочечниковой недостаточностью соблюдают соотношение вводимых растворов:

1) 100 мл 5-12,5 % глюкозы, исходя из скорости её утилизации печенью (6 мг/кг/мин);

2) 13 мл 0,9 % натрия хлорида;

3) 2 мл 10 % кальция глюконата;

4) 1,5 мл 7,5 % калия хлорида.

Для восполнения ОЦК применяют 0,9 % натрия хлорида, альбумин 5-10 %, «инфукол» 10-15 мл/кг со скоростью 2-4 мл/мин.

Свежезамороженная плазма (СЗП) в дозе 10-15 мл/кг (со скоростью вливания 2-4 мл/мин) применяется для быстрого гемостатического эффекта (экстренная помощь) и увеличения уровня факторов протромбинового комплекса при тяжёлых формах геморрагического синдрома новорождённых и при геморрагических рецидивах.

Гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси (15 мл/кг) проводится при выраженной постгеморрагической анемии – кровопотеря > 10 % ОЦК (в норме у новорождённых ОЦК = 85-95 мл/кг). При гематокрите < 40 %, Hb менее 130 г/л в первые сутки и менее 100 г/л до 3-й нед. жизни вводят эритромассу 5-10 мл/кг в течение 40 минут, расчёт проводится по формуле:

Масса тела (кг) · ОЦК (мл/кг) · (Hct_ж – Hct_б)

Объём эритромассы =, где

Hct_{эритромассы}

Hct_ж – желаемый гематокрит;

Hct_б – гематокрит больного;

Hct_{эритромассы} составляет 70 %;

ОЦК – объём циркулируемой крови (принимается за 80 мл/кг).

14. Провести внутривенное струйное и капельное вливание лекарственных средств с помощью инфузионного насоса (инфузатора).

Венепункция (флеботомия) у новорождённых детей.

Показания:

1. Для введения лекарственных средств.

2. Взятие крови для посева на микрофлору (редко для исследования газов крови) и на биохимический анализ.

Осложнения:

1. Инфицирование при нарушении стерильности при выполнении процедуры.

2. Тромбоз вены (при многократной пункции одной вены).

3. Гематома и кровотечение.

Оборудование:

1. «Иглы-бабочки» калибра № 23 или «25.

2. Ватные шарики со спиртом или раствором йод-повидона.

3. Контейнеры (пробирки с красной меткой в верхней части и др.) для крови.

4. Жгут или резиновая лента для волосистой части головы.

5. Марлевые салфетки 4х4 см.

6. Стерильный шприц.

7. Инфузионный насос (инфузатор).

Методика.

1. Ребёнка уложить на процедурный стол.

2. Помощник фиксирует новорождённого ребёнка.

3. Если отсутствует помощник, то зафиксировать часть тела, где будет производиться флеботомия (прибинтовать конечность к лонгете).

4. Выберите вену для пункции (локтевая, добавочная головная, вены дорсальной дуги кистей или стоп, поверхностная височная или лобная).

5. Волосы над поверхностными венами головы сбривают или выстригают.

6. Вымыть руки и обработать их дезинфицирующим раствором.

7. Наложить на конечность жгут для окклюзии вены или резиновую ленту для вен головы.

8. На голове ребёнка вначале слегка постукивают по вене мякотью пальца, а затем прижимают вену другим пальцем по току крови, после чего вена вздувается.

9. Протереть кожу в месте пункции раствором антисептика (спирт).

10. Взять стерильную иглу скосом вверх и проколоть ею кожу над веной (прямая пункция) или рядом параллельно вене (боковая пункция).

11. Осторожным движением проколоть венозную стенку под углом 45˚ и направить иглу немного дальше в вене.

12. После появления крови в игле к ней присоединить шприц и медленно набрать нужный объём крови в пробирку или приступить к введению лекарственного раствора с помощью предварительно настроенного инфузатора (скорость введения в мл/ч для струйного или капельного внутривенного вливания лекарственного вещества).

13. Снять жгут.

14. После внутривенного вливания иглу вынуть быстрым движением, а шприц снять с инфузионного насоса.

15. Место прокола прижать ватным тампоном со спиртом до остановки кровотечения, чтобы не образовалась гематома.