Оформить клиническую историю болезни.

1. Заполнить паспортные данные, указав:

· Ф.И.О. ребенка

· Возраст

· Дата и год рождения

· Адрес постоянного места жительства

· Дата и время поступления в клинику

· Каким учреждением направлен

· Диагноз при направлении

· Диагноз клинический:

А) основной

Б) сопутствующий

В) осложнения

2. Записать анамнез заболевания (anamnesis morbi), отразив:

· жалобы при поступлении ребенка в стационар и в период наблюдения (со слов матери или другого родственника, ухаживающего за ребенком),

· время начала заболевания ребенка,

· обстоятельства при которых развилась болезнь,

· в динамике (с начала заболевания и до момента курации) общие симптомы заболевания: температуру, сон, аппетит, поведение, настроение,

· в динамике отразить проявления заболевания со стороны отдельных органов и систем:

ü Кожи: чрезмерная потливость, сухость, огрубение, появление рубцов, сыпи.

ü Опорно-двигательной системы: конечности (болезненность, затруднение при движении, скованность); суставы (припухлость, покраснение).

ü Дыхательной системы: кашель, его характер, сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания); мокрота (количество, характер, цвет, как откашливается); одышка (на вдохе, на выдохе, смешанная; когда появляется – в покое, при физической нагрузке); наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа).

ü Сердечно-сосудистой системы: цианоз (локализация, выраженность, наличие в покое, усиление при физической нагрузке).

ü Системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность); рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер); срыгивания (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями); стул (частота, характер, цвет, запах).

ü Мочеполовой системы: характеристика мочеиспусканий (частота, их объем, болезненность, прерывистость струи) характер мочи (цвет, прозрачность, запах), ночное недержание мочи, состояние наружных половых органов (покраснение, выделения).

ü Нейроэндокринной системы: нарушение роста и массы тела, судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (повышение, снижение), нарушения со стороны органов чувств.

· Выяснить, какое лечение проводилось до поступления в стационар и в стационаре (до момента курации).

 

3. Записать анамнез жизни (anamnesis vitae), указав:

· От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, то чем закончились предыдущие?

· Течение настоящей беременности:

ü гестоз (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия);

ü инфекционные и другие заболевания матери;

ü прием матерью во время беременности лекарств;

ü угроза выкидыша, меры его профилактики;

ü режим и питание беременной;

ü наблюдение в женской консультации (обследование на внутриутробные инфекции, генетические исследования, УЗИ плода);

ü профессиональные вредности;

ü антенатальная профилактика рахита.

· Течение родов:

ü длительность I периода, II периода, III периода родов,

ü акушерские вмешательства,

ü характер околоплодных вод,

ü оценка новорожденного по шкале Апгар.

· Число предыдущих беременностей, выкидышей, медицинских абортов.

· Число предыдущих родов, течение предыдущих родов.

· Умерло детей (в каком возрасте и от какого заболевания).

· Развитие ребенка в период новорожденности:

· Ребенок родился доношенным или недоношенным?

· Масса при рождении. Длина тела при рождении.

· Закричал ребенок сразу или после оживления?

· Степень асфиксии (меры оживления).

· Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок?

· Режим пребывания ребенка в родильном доме (совместно с матерью или раздельно)?

· На какой день жизни отпал остаток пуповины, на какой день зажила пупочная ранка?

· Какова была физиологическая убыль массы тела ребенка?

· Перенесенные в период новорожденности заболевания (причины, интенсивность и длительность желтухи, показания билирубина, лечебные мероприятия; родовая травма; заболевания кожи и пупка; органов дыхания, пищеварения ЦНС и др.)

· На какой день и с какой массой ребенок выписан?

· Сведения о динамике физического и психомоторного развития:

· Динамика нарастания роста и веса (на первом году жизни – по месяцам). Вес, рост в настоящее время.

· Когда начал держать голову, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

· Развитие речи: когда начал гулить, произносить первые слова, первые предложения.

· Когда начал улыбаться, узнавать мать? Отношение к другим детям?

· Поведение ребенка дома и в коллективе (детском саду или др.).

· Вскармливание ребенка:

· На каком вскармливании в настоящее время находится ребенок (естественном, смешанном, искусственном)?

· До какого возраста ребенок получал грудное молоко матери?

· Чем докармливается ребенок, с какого возраста и в каком количестве?

· Когда начал получать прикорм, какими продуктами и в каком количестве?

· Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания?

· Перенесенные заболевания (когда и какие, особенности их течения, осложнения, проводимое лечение).

· Были ли аллергические реакции? На какие продукты питания,
лекарства?

· Сведения о профилактических прививках (когда и какие прививки сделаны, как протекал поствакцинальный период).

· Жилищно-бытовые условия:

· Уход за ребенком (кто ухаживает; обеспечен ли ребенок бельем, игрушками; имеет ли ребенок отдельную кровать; как часто ребенка моют и др.).

· Жилая площадь, ее характеристика: сухая, светлая, теплая? Число проживающих детей и взрослых?

· Экономическая обеспеченность семьи.

· Сведения о семье ребенка:

· Ф.И.О., возраст, образование, профессия, состояние здоровья, профессиональные вредности, вредные привычки отца.

· Ф.И.О., возраст, образование, профессия, состояние здоровья, профессиональные вредности, вредные привычки матери.

· Число детей в семье, состояние их здоровья.

· Состояние здоровья ближайших родственников.

4. Нарисовать генеалогическое дерево, используя условные обозначения для составления

Лицо мужского пола –

 

Лицо женского пола –

 

Пол не известен –

 

Сведений не имеется – или

 

 

Пробанд (мальчик

или девочка) – или

 

Заболевание лица мужского или

или женского пола –

 

Гетерозиготы – или

 

		+

Умершие мужского пола – или

 

Умершие женского пола – или

 

Медицинский аборт,

выкидыш –

 

Брак –

 

Родственный брак –

 

Сибсы –

 

Монозиготные близнецы –

 

 

Дизиготные близнецы –

 

Внебрачное потомство –

 

 

 

Бездетный брак –

 

 

5. Записать результаты объективного исследования (status praesens), описав

· Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое) и самочувствие.

· Положение тела ребенка (естественное, активное, пассивное, вынужденное).

· Данные антропометрии (Вес. Рост. Окружность головы, грудной клетки, плеча, бедра, голени. Длина туловища.).

· Кожные покровы (цвет, пигментация, высыпания, их характер, кровоизлиния (петехии, экхимозы и др.), опрелости, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова и ногтей).

· Слизистые (цвет, кровоизлияния, налеты, высыпания и т.д.).

· Подкожную клетчатку (равномерность отложения жира, толщина жировой складки на лице, груди, животе, верхних и нижних конечностях). Наличие уплотнений и отеков (их локализация, степень выраженности, усиливаются к вечеру, утром, склерема).

· Мышечную систему (развита слабо, удовлетворительно, хорошо, пороки
развития мышц, атрофия, сила и тонус мышц).

· Лимфатические узлы (затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных (передних и задних), над- и подключичных, торокальных, подмышечных, кубитальных, паховых – их число, величина, консистенция, подвижность и др.).

· Костную систему: видимую деформацию костей конечностей (О-образная, Х-образная, саблевидная) позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз), укорочение конечностей, форму черепа (долихоцефалическая, мезокрания, брахикрания), микроцефалия, краниостеноз.

· Размеры родничка, податливость его краев, выбухание, западение. Податливость костей затылка (краниотабес), рахитические четки, «браслетки», «нити жемчуга».

· Суставы: форма, болезненность, припухлость, гиперемия, объем движений.

· Органы дыхания (афония, осиплость, охриплость, гнусавость).

· Форму грудной клетки: рахитическая, ассиметрическая, воронковидная,
бочкообразная, деформированная, пороки развития.

· Дыхание: сопящее, хрипящее, свистящее, клокочущее, стонущее, через нос,
открытым ртом.

· Число дыхательных движений в минуту, характер дыхания (учащенное, ритмичное, поверхностное, уреженное, углубленное, хаотическое, Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля и др.).

· Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

· Участие крыльев носа в акте дыхания.

· Одышку: инспираторная, экспираторная, смешанная.

· Степень дыхательной недостаточности.

· Результаты пальпации грудной клетки.

· Результаты аускультации легких: дыхание – пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное; бронхиальные хрипы - влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация), сухие (свистящие, жужжащие), локализация шумов, количество, проводимость. Шум трения плевры.

· Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение).

· Результаты осмотра сердечной области: сердечный толчок, виден на глаз, не виден, сердечный горб и др. Пульсация шейных вен, сонных артерий.

· Результаты ощупывания сердечной области: верхушечный толчок, кошачье мурлыканье.

· Границы относительной сердечной тупости.

· Результаты аускультации сердца: тоны сердца, их ясность, ритм, наличие акцентов, расщепление, наличие систолического или диастолического шума, место его выслушивания, характеристика.

· Показатели артериального давления (максимального и минимального).

· Результаты осмотра слизистой полости рта: цвет, высыпания, язвы и др.

· Состояние сводов зева: бледные, гиперемированные, высыпания, налеты, пленки, инфильтрация и т.д.

· Язык: налеты, обложенность, "географический" язык и др.

· Зубы: верхние, нижние, их число, когда начали прорезываться, кариозные
зубы, аномально расположенные зубы и т.д.

· Миндалины: форма, величина, цвет, наличие пленок, их характер, лакуны, гнойные выделения при надавливании и др.

· Форму и величину живота, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перестальтика, расхождение прямых мышц живота, состояние пупка.

· Результаты поверхностной пальпации живота (напряжение мышц, болезненность, локальные уплотнения).

· Результаты глубокой пальпации живота, пальпации печени (положение нижнего края печени относительно края реберной дуги по передней подмышечной, среднеключичной и срединной линии; характеристика края печени (болезненность, консистенция), пальпации селезенка (пальпируется или нет, положение нижнего полюса относительно края реберной дуги, консистенция).

· Результаты пальпации тонкого и толстого кишечника.

· Состояние ануса (трещины, зияние), выпадение прямой кишки. Частота стула и его характер (цвет, щзапах, консистенция, наличие примесей).

· Состояние мочеполовой системы. Частота, задержка, болезненность мочеиспускания, количество мочи в сутки, ее цвет, запах. Состояние наружных половых органов (по мужскому типу, по женскому типу, у мальчиков – наличие яичек в мошонке, фимоза), признаки воспаления.

· Эмоции, настроение (ровное, спокойное, повышенное беспокойство, плаксивость, контакт с окружающими, интерес к игрушкам), вегетативные реакции (дермографизм), рефлексы. Моторные и психические функции на момент осмотра (сидение, стояние, ползание, хождение, речь).

· Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), выбухание родничка.

· Органы чувств. Ширина глазных щелей, нистагм, косоглазие, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина и симметричность зрачков, реакция их на свет. Наличие болевой реакции при надавливании на трагусы.

6. Оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований.

7. Написать общее заключение (итоговая диагностическая сводка):

· Обосновать клинический диагноз (на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторных и инструментальных данных).

· Указать с какими заболеваниями будет проводиться дифференциальная диагностика).

· Составить план дальнейшего обследования.

· Составить план лечения и его обоснование (указать фармакологические группы препаратов, обосновать их необходимость, указать выбранные препараты и их дозы).

8. Ежедневно писать дневники наблюдения за больным:

Дневник

Дата Данные обследования больного Назначения:

Т° С - режим,

Р - питание,

ЧД - лекарственные

АД Заключение препараты,

- физиопроцедуры,

- обследования.

9. Один раз в 10 дней писать этапный эпикриз по приведенному ниже плану:

Ф.И.О., дата поступления, жалобы при поступлении, предварительный диагноз, интерпретация проведенного обследования, проведенное лечение, динамика симптомов заболевания на фоне лечения, обоснование окончательного диагноза, план дальнейшего обследования и лечения.

10. При выписке больного написать выписной эпикриз, указав Ф.И.О., дату поступления, жалобы при поступлении, клинический диагноз, результаты проведенного обследования, проведенное лечение, динамику симптомов заболевания на фоне лечения, рекомендации по дальнейшему ведению ребенка на участке.

 

Раздел обучения «Кардиология»

(к.м.н., доцент Е.П.Шитьковская, ассистент Ю.Е. Мазур)

Перечень обязательного минимума практических умений:

1. Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

2. Измерить и оценить артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений и частоту дыханий у детей.

3. Оценить результаты рентгенологического исследования сердца у детей.

4.Оценить результаты функциональных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ) при изучаемой патологии. Интерпретировать результаты функциональных и медикаментозных ЭКГ - проб.

5. Оценить с учётом возраста ребёнка результаты клинического и биохимического анализов крови (протеинограмма, серомукоид, СРБ, ЦИК, проба Вельтмана, трансаминазы).

6. Провести функциональные пробы по Шалкову.

7. Рассчитать дозы и разведение лекарственных средств, применяемых в детской кардиологии.