Предоперационная инфузионная терапия.

Предоперационная инфузионная терапия направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в табл. 33.2.

Табл. 32.2. Оценка степени дегидратации у новорожденных детей
Показатель	Степень дегидратации
5% (умеренная)	10% (средняя)	15% (тяжелая)
Сознание	Ясное	Спутанное	Ступор
Губы и слизистые	Сухие	Сухие	Очень сухие
Тургор кожи	Удовлетворительный	Снижен	Резко снижен
Пульс	Норма	Умеренная тахикардия	Выраженная тахикардия
Частота дыхания	Норма	Учащено
АД	Норма	Норма	Снижено
Глаза	Норма	Запавшие	Запавшие
Диурез	Норма	Снижен	Снижен
Плотность мочи	Норма	Повышена	Резко повышена

Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации. При дегидратации 1 степени - время предоперационной подготовки может ограничиться 4 часами. При дегидратации 2 степени - время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12-24 часов. При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений - сутки, двое и более.

Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа:

Первый этап - лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5% раствор альбумина в объеме 15-20 мл/кг, при необходимости назначаются цельная кровь или эритроцитарная масса - 10 мл/кг. В последние годы, в детской практике, в том числе и у новорожденных, получили распространение коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, Инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обладают отличными гемодинамическими эффектами, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.

После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу - восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6-8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9 % раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая) (Табл.32.3).

Табл.32.3. Инфузионная терапия в зависимости от вида дегидратации
Тип	Na^+ плазмы	Потери В/Э	ЭЦЖ объем	ИЦЖ объем	ЭЦЖ осмолярность	Лечение
Изотони-ческая	130-150	В µ Э	¯ µ потерям	-	-	Рингер- лактат
Гипото-ническая	< 130	В > Э	¯¯	­	¯	Вода и ­ Э
Гиперто-ническая	>150	В < Э	¯ или норма	¯	­	Вода и ¯ Э

где: ЭЦЖ- экстрацеллюлярная жидкость; ИЦЖ- интрацеллюлярная жидкость; В- вода; Э- электролиты; µ- пропорционально к; ­- повышение; ¯- понижение.

Основными показателями адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час).

Третий этап - возмещение К⁺, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д.. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза. Основные принципы возмещения К⁺ следующие:

а/ общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа;

б/ скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час;

в/ препараты К⁺ лучше вводить в 10% р-ре глюкозы с добавлением инсулина

г/ полная коррекция тяжелого дефицита К⁺ должна занимать 4-5 дня.

При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:

1. Повышение температуры тела на 1 С^о приводит к повышению потерь жидкости на 12 %.

2. Тахипноэ: на каждые 10 дых. сверх нормы - 10 мл/кг/сут

3. Парез кишечника:

1 степень - коррекция не требуется

2 степень - +20 мл/кг/сут.

3 степень - +40 мл/кг/сут.

4. Диарея - +20-40 мл/кг/сут.

5. Перспирация - +1.5 мл/кг/час

6. ИВЛ - +25-30 мл/кг/сут.

7. При невозможности учета объема рвотных масс и отделяемого из кишечника - +20 мл/кг/сут.

8. Рвота - + 20 мл/кг/сут.

9. Инкубатор - + 10 мл/кг/сут.

10.Желтуха - + 30 мл/кг/сут.

32.6.2. Интраоперационная инфузионная терапия.

При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.

При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:

1. Физиологическую часовую потребность.

2. Имеющийся дефицит жидкости.

3. Потери в “третье” пространство.

4. Кровопотерю.

Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер- лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.

Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.

Потери в “третье” пространство. При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в “третье” пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в “третье” пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях - 5% альбумин и свежезамороженную плазму.

Таким образом:

а/ при нетравматичных операциях объем не увеличивается;

б/ при нейрохирургических операциях - 1-2 мл/кг/час;

г/ при интраторакальных операциях - 4-7 мл/кг/час;

д/ при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;

Кровопотеря. Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Табл. 32.4.) и гематокрита (Ht) (Табл. 32.5, степени интраоперационной кровопотери.

 

 

Табл. 32.4. Нормальные показатели гемоглобина
Возраст	Уровень гемоглобина (г/л)
1-й день	200 (180-220)
2 недели
3 месяца	100-110

 

Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардиореспираторными заболеваниями, должен быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.

Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:

МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного.

Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кгдля доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг - для недоношенных.

Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.

Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.

Табл. 32.5. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года:
1-2 сут.	5-6 сут.	9-10 сут.	3 нед.	1 мес.	2 мес.	4 мес.	6 мес.	8 мес.	1 год
54-56

 

В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:

1 час операции – ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

2 час операции - ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

3 час операции - ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

4 час операции - ЖФП + потери в “третье” пространство + кровопотеря.

Приложение

 

Лекарственные препараты, применяемые при анестезии и интенсивной терапии у детей

Препараты для премедикации

Препарат	Доза, мг/кг
Внутривенно	Внутримышечно	Внутрь
Атропин 0,1%	0,01	0,02	0,02
Метацин 0,1%	0,01	0,02	0,02
Хлоралгидрат 2%	-	-	50-70
Клонидин 0,01%	-	-	3-4
Диазепам 0,5%	0,1	0,1- 0,3	0,1- 0,25
Дроперидол 0,25%	0,1	0,15	0,2
Фентанил 0,005%	-	0,001- 0,003	0,015- 0,02
Промедол 1%	0,2		-
Мидазолам 0,5%	0,02- 0,06	0,06- 0,08	0,5- 0,75
Морфина сульфат 1%	0,05	0,1- 0,2	-
Пентазоцин (лексир) 3%	-	1,5	-
Рогипнол 0,2%	0,015- 0,03	0,03	-
Тавегил 1%	0,03	0,03- 0,05	-
Супрастин 1%	0,3- 0,5	0,3- 0,5	-

 

 

2. Препараты для введения в общую анестезию

 

Препарат	Доза, мг/кг (для внутривенного введения)
Гексенал 1%	4-6
Тиопентал-натрий 1%	4-6
Метогекситал (бриетал) 1%	1,5-2
Пропофол (диприван) 1%	2-2,5
Кетамин (калипсол) 0,5%
Этомидат (гипномидат) 0,2%	0,3
Натрия оксибутират (ГОМК) 20%	80-100
Диазепам (седуксен) 0,5%	0,15-0,3
Мидазолам (дормикум) 0,5%	0,15-0,3
Дроперидол 0,25%	0,2-0,3