Перспективы развития методов анестезии с низким газотоком

В последнее время были разработаны новые, метаболически более инертные, менее токсичные и экологически безопасные ингаляционные анестетики нового поколения (севофлюран, дезфлюран, ксенон). Как указывают многие авторы, данные анестетики (в особенности ксенон) обладают такими физико-химическими свойствами, которые позволяют отнести их к категории “почти идеальный анестетик”. Единственный недостаток дезфлюрана и ксенона (Xe) - их дороговизна. Так, стоимость 1 л Xe на коммерческом рынке в ценах 1999 года составляет 10-15 US$. Таким образом, проведение анестезии по полуоткрытому контуру с высоким газотоком с использованием дезфлюрана и ксенона представляется крайне нерациональным по финансовым соображениям. Экономичный и эффективный режим дозирования указанных анестетиков может быть достигнут лишь в том случае, если анестезиологическое пособие проводится по закрытому или полузакрытому контуру с минимальным или низким потоком свежего газа.

В последнее время для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей во время анестезии с успехом используется ларингеальная и орофарингеальная маска. Использование данных приспособлений существенно расширяет возможности и перспективы использования методов ингаляционной анестезии с низким газотоком как у взрослых, так и у детей.

Глава 30. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

 

Под местной анестезией подразумевают прерывание чувствительности в зоне операционного поля с помощью физических (охлаждение, сдавление) или химических агентов. Использование физических методов анестезии отошло в область истории, а обезболивание химическими веществами получило широкое распространение и продолжает совершенствоваться в настоящее время. Самостоятельное значение местной анестезии при проведении наркоза у детей относительно невелико, так как при ней сохраняется сознание. Однако различные виды местного обезболивания могут широко применяться в детской практике в различных схемах комбинированного наркоза при операциях и самостоятельно - для анальгезии в послеоперационном периоде.

К преимуществам местной анестезии следует отнести: 1) надежное блокирование болевых импульсов из операционного поля; 2) минимальное влияние на функционирование органов и систем организма; 3) возможность выполнения в любых условиях без дорогих инструментов и аппаратов.

Естественно, что местное обезболивание в "чистом виде" имеет и недостатки. Наиболее существенные из них: а) сохранение сознания и реальная возможность психической травмы; б) невозможность управления важнейшими функциями организма; в) возможность серьезных осложнений. Поэтому местная анестезия практически непригодна при вмешательствах на органах грудной клетки, ограниченно может быть использована в нейрохирургии и брюшной хирургии.

Механизм действия.

Болевое, ощущение - функция сознания. Проведение и восприятие боли осуществляется на трех уровнях: I) периферическими рецепторами, воспринимающие болевое раздражение; 2) афферентными нервными волокнами, проводящие болевой импульс в центральном направлении; 3) отделами головного мозга, где формируется чувство боли. Всякое чрезмерное внешнее раздражение, воздействующее на периферические рецепторы, вызывает в них образование потенциала действия, который по проводящей системе достигает центральных структур, где происходит переход возбуждения с афферентного пути на эфферентный. Таким образом, замыкается рефлекторная дуга, обеспечивающая защитную реакцию организма. Блокирование потока, импульсов на любом участке рефлекторной дуги обеспечивает анестезию определенной области человеческого тела.

Вещества, блокирующие восприятие или проведение нервных импульсов, называются местными анестетиками. У детей чаще используются для местной анестезии тримекаин, лидокаин, бупивакаин и мепивакаин.

По современным представлениям афферентный проводник состоит из волоком трех основных видов. А-волокна покрыты миелиновой оболочкой, имеют диаметр 10-20 мкм, характеризуются большой скоростью проведения нервных импульсов, около 100 м/с, и обеспечивают передачу проприоцептивной и температурной чувствительности. А-волокна наиболее устойчивы к воздействию местных анестетиков. Этим объясняется тот факт, что при местной анестезии исчезает болевая, но сохраняется проприоцептивная и температурная чувствительность. В-волокна покрыты тонкой миелиновой оболочкой, имеют диаметр 3-7 мкм. По ним передается локализованная болевая и температурная чувствительность со скоростью импульсов 10 м/с. С-волокна самые тонкие безмиелиновые, диаметром не более 1-2 мкм. Проводят импульсы с низкой скоростью - 0,6-2 м/с, которые создают ощущение нелокализованной боли. В- и С-волокна высокочувствительны к воздействию анестетиков. Попав в межклеточную жидкость, активная часть молекулы местных анестетиков преципитирует на периферических рецепторах или оболочках проводников, блокируя проведение импульсов и обеспечивая анестезию требуемой области.

Способы местной анестезии.

Все способы местного обезболивания можно сгруппировать в три основных вида: 1) терминальная, или контактная, анестезия; 2) инфильтрационная анестезия; 3) региональная анестезия. Последняя в зависимости от места и способа введения делится на анестезию внутривенную, внутрикостную, центральную и периферическую проводниковую, электроакупунктуру.

30.2.1. Терминальная (контактная) анестезия,

Терминальная анестезия - наиболее простой и давно известный способ обезболивания слизистых оболочек. Анестезия достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т. д.). Широко используется у детей в офтальмологии для анестезии конъюнктивального мешка. Применяется в оториноларингологии, анестезиологии и торакальной хирургии для обезболивания слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, гортани и трахеобронхиального дерева. Контактную анестезию следует использовать как дополнительное обезболивание для подавления нежелательных рефлексов и профилактики осложнений. Например, орошение 5% раствором новокаина трахеобронхиального дерева для предупреждения бронхиолоспазма и подавления кашлевого рефлекса, при бронхоскопии под наркозом. Рвотный рефлекс подавляется смазыванием слизистых оболочек полости рта тампонами, пропитанными растворами анестетика. Всегда необходимо использовать терминальную анестезию уретры при эндоскопиях у детей, даже в условиях наркоза. Она облегчает проведение инструмента через уретру и избавляет ребенка от последующих неприятных ощущений в связи с ее травмой.

Выполняя анестезию, следует учитывать высокий уровень всасываемости анестетика слизистыми оболочками и возможность передозировки препарата с развитием клиники отравления.

30.2.2. Инфильтрационная анестезия.

Анестезия заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тканей в области операции слабыми растворами анестетика. Метод ползучего инфильтрата детально разработан А. В. Вишневским. В настоящее время для инфильтрационной анестезии, используются 0,25% раствор тримекаина, 0,25-0,5% растворы лидокаина и 0,5-1,5% растворы мепивакаина.

У детей подобная анестезия применяется при небольших оперативных вмешательствах (грыжесечение, удаление водянки семенного канатика и яичка и др.) как компонент общего обезболивания. При проведении инфильтрационной анестезии следует учитывать небольшую толщину тканей ребенка. Правильнее каждый последующий слой анестезировать под контролем зрения по мере рассечения верхних слоев. Гораздо чаще у детей инфильтрационное обезболивание используют для дополнительной анестезии рефлексогенных зон при обширных оперативных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости и таза. Например, анестезия корня легкого, средостения, корня брыжейки, тазовых сплетений и т. д.

Технически метод инфильтрационной анестезии прост, но несколько нарушает топографическое соотношение тканей.

30.2.3. Региональная анестезия.

Данный вид обезболивания является наиболее перспективным. Для всех способов регионального обезболивания характерны следующие особенности: 1) Раствор анестетика вводится не в зоне операции, а на некотором расстоянии от нее; 2) Пользуются относительно небольшими объемами анестетиков, но достигаются анестезия и миорелаксация обширных участков тела; 3) Требуется хорошее знание анатомии и техники анестезии, иначе не гарантируется качество обезболивания и чаще наблюдаются осложнения.

Региональная анестезия у детей может использоваться в сочетании с общим обезболиванием и как метод послеоперационной анальгезии. Ниже представлены наиболее распространенные способы регионального обезболивания.

Внутривенная анестезия.

Метод впервые предложен Биром в 1908 г. У детей внутривенная анестезия детально разработана Ю.Ф.Исаковым (I960). Она применяется при операциях на конечностях. На предварительно обескровленную конечность (с помощью эластичного бинта) накладывают манжету выше места операции. В одну из дистальных вен вводят раствор местного анестетика.

Анестезия наступает через 8-10 мин после введения препарата и держится до тех пор, пока сохраняется сдавление конечности манжетой. В конце операции медленно снижают давление в манжете. Чувствительность восстанавливается спустя 5-6 мин после ее снятия. Можно накладывать две манжеты: дистальнее и проксимальнее места операции, а анестетик вводить в вену между ними. К недостаткам внутривенной анестезии следует отнести: 1) ограничение времени операции (сдавление артерий допускается не более чем на 2 часа); 2) "проблема вены" у детей младшего возраста: 3) отсутствие послеоперационного обезболивания оперированной конечности; 4) возможность токсического эффекта местного анестетика при попадании его в системный кровоток.

Внутрикостная анестезия.

По существу внутрикостная анестезия является вариантом внутривенной. Введенный в губчатое вещество кости раствор анестетика вскоре заполняет все вены конечности. Метод получил развитие после того, как стало распространенным введение различных лекарственных веществ в кость. В педиатрической практике техника внутрикостного обезболивания также разработана Ю.Ф.Исаковым при операциях на конечностях у детей.

Кожу в области предполагаемой пункции обрабатывают 2% настойкой йода и спиртом. Затем конечность обескровливают с помощью эластичного жгута или ее поднятием. Выше области операции накладывают манжету и создают в ней давление 140-170 мм рт. ст. В губчатое вещество кости на глубину до 1 см вводят иглу. Наиболее удобными точками для введения иглы на верхней конечности являются нижний метафиз и мыщелки плечевой кости, дистальные концы лучевой и локтевой костей. На нижней конечности такими точками являются нижний метафиз и мыщелки бедренной кости, верхний метафиз большеберцовой кости, дистальные концы большой и малоберцовой кости, пяточная кость.

Раствор вводят с некоторым давлением, медленно, в том же объеме, что и при внутривенной анестезии. Если игла не мешает при операции, ее можно сохранить для послеоперационного обезболивания.

Внутрикостная анестезия в настоящее время применяется редко, так как, кроме недостатков, свойственных внутривенной анестезии, в данном случае добавляется возможность внесения инфекции с развитием остеомиелита. Целесообразно применять внутрикостную анестезию в случаях, когда в кость до операции или после нее вводят препараты, например антибиотики при гнойных заболеваниях конечности.

Периферическая проводниковая анестезия.

Данный метод называется также анестезией нервных стволов и сплетений. Через инъекционную иглу к нервному стволу или сплетению подводят в небольшом объеме анестетик, который прерывает проведение потока импульсов по проводнику, и обеспечивает анестезию и релаксацию мышц всей иннервируемой области. Благодаря этому проводниковая анестезия считается наиболее эффективным методом, который постоянно модернизируется и несомненно имеет большое будущее. Чаще других применяется анестезия плечевого сплетения, седалищного и бедренного нервов. В педиатрии проводниковая анестезия чаще всего применяется при операциях на конечностях. Кроме того, рационально использовать проводниковую анестезию для послеоперационного обезболивания и для лечебных блокад.

До недавнего времени основной трудностью в технике проводникового обезболивания у детей являлось точное подведение раствора анестетика к нервному стволу или сплетению. Даже хорошее знание анатомии и проекционных точек нервных стволов на коже не гарантировало успех анестезии из-за многочисленных вариантов их расположения. Положение изменилось с введением в практику метода электровозбуждения нервных стволов, который не только гарантирует качество анестезии, но и существенно облегчает поиск нервов.

В качестве примера приводим технику анестезии плечевого сплетения у детей. Под наркозом ребенку вводят иглу перпендикулярно к плечевой кости в мягкие ткани руки в области подмышечной впадины, ориентируясь на плечевую артерию. По мере продвижения иглы через нее наносят электрораздражение слабым импульсным током силой 0,3-0,6 мА. В момент достижения иглой нервных стволов плечевого сплетения появляется ответная реакция в виде сокращения соответствующей группы мышц предплечья и кисти. Это служит сигналом для введения раствора анестетика. Для операций на нижней конечности аналогичным образом анестезируют бедренный и седалищный нервы.

При выполнении проводниковой анестезии следует систематически проводить аспирационную пробу, чтобы не пропустить попадание иглы в кровеносные сосуды обычно сопровождающие нервные стволы. Сам прокол сосуда иглой безопасен и рядом авторов даже не относится к осложнениям, однако, внутрисосудистое введение раствора анестетика вызывает клинику передозировки препарата.

Центральная проводниковая анестезия.

Спинномозговая анестезия достигается введением обезболивающих веществ в субарахноидальное пространство посредством спинальной пункции. Эффект развивается под действием местного анестетика на корешки спинного мозга и непосредственно на спинной мозг. Впервые спинномозговое обезболивание у человека было проведено Биром в 1897 году и в дальнейшее получило широкое распространение у взрослых больных. При субарахноидальной анестезии достигаются хорошая анальгезия, мышечная релаксация и симпатическая блокада достаточная для проведения операций на органах мочеполовой системы, брюшной полости и таза. Однако данный метод считается небезопасным из-за возможного развития артериальной гипотензии, блокады дыхательного и сосудодвигательного центров.

Инфицирование при спинальной анестезии приводит к гнойному менингиту. После анестезии нередки мучительные головные боли. Вследствие этих причин, а также в связи с известным негативным отношением родителей к спинномозговым пункциям, удетей этот метод не подучил широкого распространения в нашей стране.

Эпидуральная и каудальная (сакральная) анестезия предусматривает введение анестезирующего раствора в эпидуральное пространство, которое располагается между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью задней, стенки позвоночного канала. В эпидуральном пространстве находятся рыхлая соединительная ткань и жировая клетчатка, а также большое количество венозных сплетений. Через него проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. У детей ширина эпидурального пространства более всего выражена в поясничном отделе.

В настоящее время в связи с развитием фармакологии местных анестетиков эпидуральное обезболивание широко применяется как компонент наркоза при операциях на органах грудной и брюшной полости, мочеполовой системы и нижних конечностях. Эпидуральная анестезия - признанный метод послеоперационной длительной анальгезии.

Техника эпидуральной анестезии. Ребенка укладывают на бок с приведенными к животу бедрами. Место пункции выбирают в зависимости от необходимого уровня анестезии.

У детей манипуляцию выполняют под общим обезболиванием. Иглу типа Туохи (с закругленным концом) с мандреном вводят между 2-х остистых отростков позвонков через межостистую и желтую связки. Как только она попадает в эпидуральное пространство, появляется ощущение "провала". Мандрен удаляют, при этом из просвета иглы не должна выделяться жидкость (кровь или ликвор). Затем к игле присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. При правильном стоянии иглы раствор свободно, без давления, поступает в эпидуральное пространство при легком нажатии на поршень шприца. Затем через иглу вводят раствор местного анестетика.

В настоящее время более распространен метод продленной эпдуральной анестезии. Через иглу в эпидуральное пространство вводят на нужный уровень катетер, через который можно периодически вводить раствор анестетика в течение операции и раннего послеоперационного периода (3-5 сут.). Для каждого больного после операции подбирают индивидуально дозу препарата. В последние годы для проведения эпидуральной анестезии и обеспечения более длительного послеоперационного обезболивания используют наркотические анальгетики.

Комбинированный зндотрахеальный наркоз с эпидуральной анестезией адекватно защищает организма ребенка от операционного стресса. Обеспечивает длительное и эффективное обезболивание в послеоперационном периоде, улучшает функцию внешнего дыхания, работу кишечника и нормализует периферическое кровообращение.

При эпидуральном обезболивании, по сравнению со спинномозговой анестезией, не наблюдаются головные боли, редко отмечается артериальная гипотензия. Нарушения дыхания встречаются редко.

Каудалыная анестезия принципиально не отличается от эпидуральной. Обезболивание достигается введением анестетика через крестцовую щель в дистальную часть эпидурального пространства. Раствор распространяется до уровня L₁ на всю область, иннервируемую пояснично-крестцовым сплетением, что обеспечивает хорошую анестезию органов малого таза, промежности и нижних конечностей.

Техника анестезии довольно проста: ребенка укладывают на живот с приподнятым тазом или в боковое положение. Тонкую иглу под углом 45^о к поверхности кожи вводят через мембрану между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал, до упора в кость. Затем параллельно поверхности крестца иглу продвигают вглубь еще на 2-3 см. Перед введением анестетика необходимо убедиться, что игла проходима, через нее не вытекают спинномозговая жидкость или кровь. Местные анестетики вводятся в тех же дозировках, что и при эпидуральной анестезии. Через иглу, установленную вышеописанным способом, возможно проведение катетера в эпидуральное пространство до любого уровня в краниальном направлении (вплоть до торакальных сегментов). Подобная методика, обеспечения длительной эпидуралъной блокады является более безопасной, чем традиционная, так как при ней снижается риск травмы твердой мозговой оболочки и спинного мозга.