Осложнения язвенной болезни.

А) Желудочно-кишечное кровотечение - наиболее частое и серьезное осложнение язвенной болезни. В 70 % случаев язва желудка и двенадцатиперстной кишки является причиной желудочно-кишечных кровотечений. Летальность достигает 10 %. Примерно у 20 % больных язвенной болезнью возникают кровотечения.

Классификация. По этиологии язвенные кровопотери возникают при хронических каллезных и пенетрирующих язвах; острых язвах; симптоматических язвах.

По локализации: из язвы желудка; из язвы двенадцатиперстной кишки.

По характеру кровотечения: продолжающееся; останавливающееся.

По степени тяжести кровопотери:

• легкая (до 1000 мл), пульс до 100 ударов в 1 мин, АД в норме или снижено до 100/60 мм рт.ст., гемоглобин 110 - 80 г/л, эритроциты -4,0 - 3,1хЮ12/л, гематокритное число 0,4 - 0,31, дефицит ОЦК - до 20 %;

• средняя кровопотеря (до 2000 мл), пульс 120 ударов в 1 мин, АД ниже 80/60 мм рт. ст., гемоглобин 80 - 60 г/л, эритроциты 3,0 - 2,5x10' 2/л, гематокритное число - 0,3 -0,21, дефицит ОЦК до - 30 %;

• тяжелая кровопотеря (свыше 2000 мл), частота пульса больше 120 в минуту, АД ниже80/60 мм рт.ст., гемоглобин ниже 80 г/л, эритроциты 2,4х1012/л и ниже, гематокритное число - 0,20, дефицит ОЦК – от 30 % и больше. Пульс на артериях конечностей не определяется, больной без сознания. Рвота и понос - свежей кровью.

Клиническая картина. Зависит от тяжести кровотечения и стадии геморрагического шока. Больные отмечают слабость, головокружение, сонливость, обморочное состояние, жажду, рвоту кровью (типа "кофейной гущи), дегтеобразный стул, холодный липкий пот, мелькание мушек перед глазами. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Могут быть нарушение слуха и зрения, психические расстройства, боли в области сердца. Часто больные отмечают исчезновение болей в животе (симптом Бергманна) после кровотечения. Это объясняется разведением кислого содержимого желудка излившейся кровью.

Диагностика. Кроме выяснения данных анамнеза, жалоб, объективных данных, лабораторных показателей проводится экстренная фиброгастродуоденоскопия, которая дает ответы на вопросы о источнике кровотечения и его локализации, признаках продолжающегося кровотечения, состоявшегося кровотечения с высоким риском его рецидива. Неотложная помощь:

• при подозрении или установлении диагноза желудочно-кишечного кровотечения показана экстренная госпитализация больного в хирургический стационар;

• транспортировка больного осуществляется в положении лежа на носилках с введением гемостатических препаратов и прикладыванием пузыря со льдом на область эпигастрия;

• простым и доступным средством местной гемостатической консервативной терапии является прием кубиков льда per os;

• местным гемостатическим эффектом при приеме per os обладают 10 % раствор кальция хлорида, 5 %раствор s-аминокапроновой кислоты, 0,2 % раствор тромбина. Можно использовать измельченную гемостатическую губку по 1 столовой ложке каждые 1 - 2 ч;

• вводят гемостатики: 10 мл 10 % раствора кальция глюконата внутримышечно или внутривенно, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида внутривенно, 1 - 2 мл / % раствора викасола внутримышечно, 100 мл 5 % раствора ε-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно.

Лечение. В стационаре проводится дальнейшая комплексная гемостатическая терапия, включающая:

• инфузионную: 5% раствор ε-аминокапроновой кислоты – 200 мл, дицинона - 250 г, внутривенно 2 мл кальция хлорида иди 10 % раствор кальция глюконата - 10,0 мл, фибриногена 1 - 2 г на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, 3 % раствор гемофобина внутрь, 1 % раствор викасола 3 мл внутримышечно-

• местную: строгий постельный режим, прикладывание холода на подложечную область, промывание желудка ледяной водой (желудочная гипотермия), введение в желудок но зонду 0,1 % раствора адреналина или норадреналина по 4 мл вместе с 100 - 150 мл 5 % ε-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин);

• лечебную эндоскопию - обкалывание язвы 0,1 % раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8;

• эндоваскулярную эмболизацию кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.

Проводится коррекция волемических нарушений:

• восполнение ОЦК путем переливания компонентов крови - нативной, сухой замороженной плазмы, декстранов, альбумина, протеина, кристаллоидов;

• стабилизация гемодинамики сердечными, сосудистыми средствами;

• ликвидация метаболического ацидоза - 4 % раствор натрия гидрокарбоната - 200 мл;

• восстановление микроциркуляции - реополиглюкин - 400 мл внутривенно, трентал - 5,0 - 15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.

При неуспешной комплексной гемостатической терапии показано оперативное лечение, которое может быть экстренным, срочным и плановым с индивидуальным подходом к каждому больному. Операция должна быть наименее травматичной.

Производимые операции: секторальное иссечение или прошивание сосуда в язве; резекция желудка; ваготомия (СПВ - селективная проксимальная ваготомия) с иссечением язвы.

В послеоперационном периоде больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии и нуждаются в тщательном уходе и лечении.

Б) Прободение (перфорация) язвы - это осложнение язвенной болезни, сопровождающееся прорывом язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость, в забрюшинное пространство или в соседние полости.

Перфоративная язва нередко расположена в двенадцати перстной кишке (75 %), чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 - 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), у 25 % - без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний период года (в период в прений). Прободению язв способствуют факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления, употребление грубой пищи, алкоголя. В отдельных случаях перфорация возникает без предшествующих причин, на фоне полного благополучия. Подобные случаи объясняют острыми нейродистрофическими изменениями в стенке органа. В большинстве же случаев перфорации предшествует некоторый период обострения язвенной болезни.

Классификация. По локализации: язвы желудка; язвы двенадцатиперстной кишки.

По течению: прободение в свободную брюшную полость; прободение прикрытое; прободение атипичное.

Прикрытая перфорация возникает, когда образовавшееся отверстие в органе закрывается стенкой прилежащего органа, фибрином, складкой слизистой, кусочком пищи.

Атипичное прободение наблюдается, когда желудочно-кишечное содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку.

Клиническая картина. Различают три периода:

• период шока (3-6 ч). Перфорация язвы сопровождается классической триадой признаков {триада Мондора): резкая, как бы кинжальная боль в эпигастрии (у 95 % больных); выраженное "доскообразное" напряжение мышц живота (у 92 % больных); наличие язвенного анамнеза (у 80 % больных).

Болевой синдром при перфорации исключительной силы, доводящий больных до шока. Они находятся в состоянии прострации, выражение лица страдальческое. Кожа с землистым оттенком. Конечности холодные, наблюдаются акроцианоз, поверхностное грудное дыхание, жажда, сухой язык. Пульс вначале замедлен, а затем развиватеся тахикардия. АД снижается уже в первые часы. При объективном исследовании обнаруживается резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц сначала в верхних отделах, затем распространяющееся по всему животу, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается притупление перкуторного звука над печенью (за счет скопления воздуха). При ректальном исследовании — резкая болезненность тазовой брюшины.

• период мнимого благополучия (до 12 ч). Наступает как бы некоторое улучшение состояния, уменьшаются боли. Больные в этот момент неохотно дают себя осматривать, уверяют, что все уже прошло или проходит, отказываются от операции;

• период перитонита (спустя 10 - 12 ч). Состояние больных ухудшается. Черты лица заострены. Кожные покровы, язык, слизистые сухие. Дыхание поверхностное, частое. Повышается температура до 38 - 40 °С и больше. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки, нарастает метеоризм. Симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный, кишечные шумы не прослушиваются, газы не отходят, снижается диурез, отмечаются резкие изменения в крови.

В клинической картине прикрытой перфорации отсутствует период перитонита, если прикрытие достаточно прочное, а в брюшную полость поступило незначительное количество желудочного или дуоденального содержимого. Если прикрытие разрушается, то проявления прободной язвы прогрессируют.

Для атипичной перфорации язвы, как правило, характерно отсутствие симптомов прободения. Может быть незначительная ноющая боль в верхнем этаже брюшной полости, отдающая в спину, слабость, повышение температуры. Осложняется перфорация, абсцессами, забрюшинной флегмоной.

Диагностика. Кроме клинической картины прямым признаком прободной язвы при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании является наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы (симптом серпа). Чаще газ обнаруживают под правым куполом диафрагмы, так как он находится несколько выше левого. Если этот симптом определяется нечетко, то в желудок через зонд вводится 500 - 700 мл воздуха (пневмогастрография) и проводится рентгенологическое или ультразвуковое исследование. Перфоративную язву можно обнаружить при фиброгастродуоденоскопии.

Неотложная помощь:

• положить больного в удобное для него положение (на спине или на боку с приведенными к животу ногами);

• положить холод на живот;

• в тяжелых случаях ввести подкожно 1 мл 2 % раствора кордиамина;

• при длительной транспортировке провести инфузионную терапию: полиглюкином или реополиглюкином - 400 мл, 5% раствором глюкозы - 400 мл внутривенно;

• запрещается вводить наркотические анальгетики, давать пить;

• госпитализировать больного в хирургический стационар.

Лечение оперативное. Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к операции, противопоказания к операции - агональное состояние больного и отказ от операции. В этих случаях проводится консервативное лечение по Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия – антибиотики, прикладывание холода на живот, парентеральное питание, солевые растворы в течение 4-5 дней.

Операция при прободной язве может быть выполнена лапароскопическим (первые 3 - 4 ч после прободения) и лапаротомическим методом. Вид и объем оперативного вмешательства определяется строго индивидуально.

Операции делятся на: паллиативные (ушивание прободного отверстия, иссечение язвы); радикальные (резекция желудка, ваготомии).

В) Пилородуоденальный стеноз - это рубцовое или воспалительно-спастическое сужение пилородуоденального канала, возникающее на почве язвенной болезни. Встречается у 20 - 40 % больных.

При имеющемся затруднении выхода пищи из желудка все компенсируется за счет усиленного сокращения стенок желудка, гипертрофии его мышечного слоя. Со временем компенсаторные механизмы истощаются вследствие нарастания непроходимости, желудок увеличивается в объеме, стенки его истончаются. Застой в желудке приводит к возникновению рвоты, которая со временем становиться частой. Вместе с рвотными массами из желудка выводятся электролиты, прежде всего ионы хлора и калия, а также жидкость в большом количестве. В организме развивается алкалоз. Одновременно происходит разрушение белков и накопление в организме азотистых шлаков, уменьшается количество калия и могут быть судороги. При уменьшении количества кальция развиваются парезы, параличи, нарушение сердечной деятельности.

Клиническая картина. Больные с язвенным пилородуоденальным стенозом обычно имеют многолетний "язвенный стаж", а некоторые в прошлом перенесли ушивание прободной язвы. Классическими симптомами пилородуоденального стеноза являются: рвота съеденной накануне пищей; видимая на глаз перистальтика; плеска в желудке натощак.

В течении пилородуоденального стеноза выделяют три стадии. Каждая из них характеризуется различной степенью выраженности:

• стадия компенсации. За счет усиленного сокращения мышц желудка и их гипертрофии желудок полностью опорожняется от пищевых масс. Состояние больного удовлетворительное. Больные отмечают лишь тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу. Объективно определяется видимая на глаз перистальтика. Натощак в желудке находится 200 - 300 мл содержимого. Рентгенологически желудок увеличен или в норме, перистальтика усилена, отмечается умеренное сужение пилоруса, задержка бария до 12 ч. Эндоскопически имеется рубцовая деформация пилородуоденального канала до 1 см;

• стадия субкомпенсации. Постепенно происходит истощение компенсаторных возможностей стенки желудка. Больные отмечают чувство тяжести, которое становится мучительным. Беспокоят икота, отрыжка кислым, тошнота, рвота застойной пищей, приносящая облегчение. Рвота становится ежедневной. Нередко больные для улучшения своего состояния искусственно вызывают рвоту. У больных развивается слабость, жажда, похудание. Объективно отмечают более выраженный шум плеска в желудке натощак, уменьшение видимой на глаз перистальтики. Натощак желудок содержит 300 - 600 мл жидкости. Рентгенологически желудок значительно расширен, имеет форму чаши, перистальтика ослаблена, отмечается выраженное сужение привратника, задержка эвакуации содержимого до 12 - 24 ч. Эндоскопически пилородуоденальный канал сужен до 0,8 - 0,3 см;

• стадия декомпенсации. Из-за значительно выраженной рубцовой деформации пища из желудка не выходит и подвергается брожению и гниению. Мучительное чувство тяжести, отрыжка кислым, нередко со зловонным запахом, становятся постоянными. Развивается общая слабость, мучительная жажда, судороги. Рвота становится частой и постоянной. Больные быстро худеют, отмечается сухость кожи, снижение ее тургора. Видимая на глаз перистальтика исчезает.

Рентгенологически обнаруживают резкое расширение желудка, большой объем жидкости натощак, пилорический канал резко сужен или не заполняется. Отмечается задержка эвакуации содержимого более 24 ч, перистальтики нет. Эндоскопически имеется атрофия слизистой, эрозивный гастрит, рубцовое сужение канала до 0,1 см.

Лечение оперативное. Очень важна предоперационная подготовка больных, которая зависит от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза. Включает:

• промывание желудка изотоническим раствором натрия хлорида натрия или раствором Рингера - Локка в течение 3 — 5 дней по вечерам с целью санации, восстановления тонуса и улучшения кровообращения;

• коррекцию водного и электролитного состава крови вливанием раствора Рингера - Локка, изотонического раствора натрия хлорида и других растворов;

• коррекцию углеводного обмена вливанием 10-20 % раствора глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина (1 ЕД на 4,0 г глюкозы);

• коррекцию белкового баланса введением плазмы, протеина, альбумина;

• коррекцию волемических нарушений вливанием гемодеза, реополиглюкина, альвезина;

• коррекцию нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы;

• витаминотерапию: витамины группы В, С и К;

• при анемии - переливание эритроцитарной массы;

• при значительных потерях жидкости со рвотой объем вливаний может достигать 6 - 8 л;

• коррекцию возникших обменных нарушений может быть проведена путем зондового питания при введении зонда или катетера за зону стеноза при помощи эндоскопа.

Операции: паллиативные (дренирующая желудок операция - гастроеюностомия - наложение анастомоза тощей кишки с желудком); радикальные (резекция желудка, ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией).

Г) Пенетрация язвы - это проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в прилегающие органы.

Встречается у 10- 15 % больных язвенной болезнью, преимущественно у мужчин с длительным язвенным анамнезом.

Чаще всего язвы желудка и двенадцатиперстной кишки пенетрируют в поджелудочную железу, малый сальник, печень, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку.

Клиническая картина. Боль становится интенсивной, постоянной, длительной. Она иррадиирует в спину, грудь, плечо, носит опоясывающий характер. Болевой синдром с трудом поддается консервативному лечению. При длительном течении пенетрирующих язв и распространенности их на соседние органы может быть кровотечение из сосудов, развитие воспалительных процессов в соседних органах и тканях. Окончательно диагноз подтверждается при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании.

Лечение оперативное. Операции - резекция желудка, ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями.

Д) Малигнизация язвы - это превращение язвы в рак. Встречается в 5 - 15 % случаев у лиц более старшего возраста. Перерождаются в рак только язвы желудка.

Клиническая картина. Изменяется характер болей: уменьшается их интенсивность, периодичность, связь с приемом пищи. Появляется отвращение к мясной пище. Больной теряет аппетит, худеет, развиваются анемия и общая слабость. Болезненность при пальпации заметно уменьшается. В запущенных случаях нередко удается прощупать опухоль. Скрытая кровь в испражнениях является постоянным симптомом.

Рентгенологически определяется неровность контуров язвы, широкий воспалительный вал с ригидностью стенки желудка. При фиброгастроскопии делается биопсия из разных участков язвы.

Лечение оперативное. Малигнизация язвы является абсолютным показанием к операции субтотальной резекции желудка, гастроэктомии или проксимальной резекции желудка.

 

Из других заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки можно отметить:

• болезни оперированного желудка после его резекции и органосохраняющих операций (ваготомий);

• острое расширение желудка, возникающее при различных заболеваниях (травма черепа и позвоночника, инфекционные болезни, пневмонии, инфаркт миокарда, отравление ядами, хирургические вмешательства на брюшной полости). Проявляется как высокая кишечная непроходимость;

• заворот желудка, возникающий при пороках эмбрионального развития и внезапном повышении внутрибрюшного давления;

• флегмону желудка - гнойное воспаление желудочной стенки. Возникает при повреждении слизистой желудка и проникновении микробной флоры.