Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения

 

Известно более 100 заболеваний, осложняющихся желудочно-кишечными кровотечениями. Кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта принято разделять на кровотечения язвенной и неязвенной этиологии.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является причиной геморрагии у 45 —54% больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Язвенная болезнь осложняется кровотечением у 10—15 % больных. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв составляет 1: 3.

Пептические язвы после перенесенных оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни обычно располагаются в области анастомоза, отводящей или приводящей петель тощей кишки.

Синдром Маллори—Вейсса — разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка — является причиной кровотечений у 20 % больных. В последние годы этот синдром диагностируют значительно чаще благодаря широкому применению эндоскопии. В основном страдают мужчины после злоупотребления алкоголем, когда после многократной рвоты появляется кровавая рвота.

Эрозивные заболевания желудочно-кишечного тракта и острые язвы наблюдаются у 10— 15 % больных с гастродуоденальными кровотечениями.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода наблюдаются у 8— 10 % больных. Основная причина кровотечений — портальная гипертензия при декомпенсированном циррозе печени. Нарушения целостности вен чаще бывают в нижней трети пищевода. Кровотечения обычно массивные и сопровождаются высокой летальностью.

Рак желудка проявляется кровотечением в поздней стадии заболевания, при распаде опухоли. При первично-язвенной форме рака кровотечение может быть одним из первых проявлений заболевания.

Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта составляют около 5 —8 % и обычно сопровождаются выделением каловых масс, окрашенных темной или алой кровью или имеющих вид малинового желе. Мелена— выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул) — бывает редко — при локализации источника кровотечения в верхнем отделе тощей кишки. Кровотечения встречаются значительно реже, чем при локализации в верхнем отделе пищеварительного тракта, и имеют профузный характер. Анемия развивается при длительной кровопотере.

При незначительном желудочно-кишечном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. К явным признакам кровотечения относят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) — выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови — наблюдается при кровотечениях из желудка, двенадцатиперстной кишки, редко из верхнего отдела тощей кишки. Мелена наблюдается при потерях крови, достигающих 500 мл и более.

Клиническая картина. Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, сердцебиение, иногда обморок. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или «кофейная гуща») зависит от локализации источника кровотечения в желудке или двенадцатиперстной кишке. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота через короткие промежутки времени свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Повторная рвота кровью через длительный промежуток времени является признаком возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению каловых масс с примесью малоизмененной крови.

Источником кровотечения улиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет — язва желудка. Кровотечение возникает в период обострения язвенной болезни. Перед ним нередко отмечается усиление болевого синдрома, а с момента начала кровотечения — уменьшение или исчезновение болей. Кровотечение уменьшает или устраняет боли пептического характера в связи с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Кровотечение может быть первым признаком протекавшей до этого бессимптомно или остро возникшей (стрессовая) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

При осмотре больной испуган, беспокоен. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; АД может быть нормальным или пониженным. Дыхание частое. При значительной кровопотере больной испытывает жажду; отмечают сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, измерения количества крови, выделившейся со рвотой, при аспирации из желудка и с жидким стулом. Важное значение имеет определение частоты сердечных сокращений, величины АД и шокового индекса.

Определение содержания гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления, ОЦК, почасового диуреза способствует более точной оценке тяжести кровопотери и эффективности лечения.

Тактика. Внутрь можно давать лед кусочками, 5 % аминокапроновую кислоту по 1 столовой ложке, положить холод на область эпигастрия. Парентерально вводят гемостатические средства — 1 % раствор викасола, 2 —4 мл 12,5% раствора этамзилата (дицинона), 1 — 2 мл 0,025 % раствора адроксона.

При ухудшении гемодинамики и явлениях геморрагического шока проводят инфузионную терапию (кристаллоиды, раствор крахмала). При низком АД введение вазопрессоров противопоказано, так как они могут усилить кровотечение.

Экстренную доставку в хирургический стационар (отделение реанимации) осуществляют при положении больного лежа на носилках, при большой кровопотере — с опушенным головным концом (можно поднять ноги).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в хирургическом отделении или отделении реанимации, где проводят следующие мероприятия:

• катетеризация подключичной вены для восполнения дефицита ОЦК; измерение центрального венозного давления;

• зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

• экстренная эзофагогастродуоденоскопия;

• определение степени кровопотери;

• постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (не менее 50 — 60 мл/ч);

• кислородная терапия;

• гемостатическая терапия;

• аутотрансфузия (бинтование ног);

• очистительные клизмы (со следующего дня после остановки кровотечения)для удаления крови, излившейся в кишечник.

Эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия) является наиболее информативным методом диагностики кровотечения.

Рентгенологическое исследование менее информативно.

Лечение. В течение 5 — 7 суток назначают строгий постельный режим. Первые сутки кладут холод на эпигастральную область. У большинства больных удаётся остановить кровотечение эндоскопическим путём. В течение первых 2 суток больной голодает, затем назначают стол № 1А по Певзнеру (нежирные бульоны, кисели, жидкие каши), с 4 —5-х суток стол № 1. Больной принимает гемостатические препараты общего действия: внутривенно или внутримышечно 2 мл 1 % раствора викасола, 2 мл 12,5% раствора этамзилата натрия, внутривенно 5% раствор аскорбиновой кислоты.

Из гемостатических препаратов местного действия назначают порошки или раствор аминокапроновой кислоты в дозе 0,5 г 4 раза в сутки. Из гормональных гемостатиков применяют реместип, сандостатин, октреатид (синтетический аналог вазопрессина). Назначают препараты, снижающие желудочную секрецию: блокаторы Н2-рецепторов гистамина (квамател или раствор ранитидина) или блокаторы протонного насоса (омепразол, омез, лосек), антациды (алмагель, маалокс). Также применяют репаранты: солкосерил или актовегин по 4 мл 2 раза в сутки.

Введение эритроцитной массы показано только по жизненным показаниям при тяжёлой и крайне тяжелой степени кровопотери.

Операции в зависимости от сроков их выполнения подразделяются на несколько групп:

экстренные (при неэффективности консервативного лечения, профузном кровотечении или повторном кровотечении в стационаре),

срочные (больным с неустойчивым гемостазом при высоком риске повторного кровотечения),

отсроченные (после купирования явлений кровопотери до выписки больного из стационара).