Кровотечения в последовом и раннем

Послеродовом периодах

Кровотечения в последовом периоде. Последовый пери­од является самым коротким, но и наиболее опасным перио­дом родов в связи с возможностью возникновения патологи­ческого кровотечения. При нормальном течении последового периода кровопотеря неизбежна, но она не превышает обыч­но 250 мл (0,5% от массы тела роженицы) и называется физиологической. Кровопотерю от 250 до 400 мл называют по­граничной, а более 400 мл - патологической. Кровотечение в последовом периоде может возникнуть в связи с понижени­ем сократительной способности матки (гипотонией), при нарушении отделения плаценты от стенок матки в результа­те ее плотного прикрепления («ложного» приращения) или вследствие неправильного ведения последового периода.

При кровотечении в последовом периоде необходимо бы­стро его остановить и начать борьбу с его последствиями. Остановка кровотечения в последовом периоде возможна только после рождения (или выделения) последа, в связи с чем все мероприятия по остановке кровотечения должны быть направлены на освобождение матки от последа. Если плацента полностью отделилась от стенки матки, послед уда­ляют наружными приемами (см. способ Абуладзе, Креде -Лазаревича, Гентера). При отсутствии признаков полного отде­ления плаценты и продолжающемся кровотечении повторно выпускают мочу с помощью катетера и приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Операцию ручного отделения плаценты в экстремаль­ных ситуациях должен уметь делать врач любой специаль­ности. При кровотечении, угрожающем жизни больной, в отсутствие врача эту операцию должны уметь выполнять акушерка и медицинская сестра. Операция осуществляется в стационаре под наркозом в асептических условиях.

Показаниями для операции являются: 1) кровотечение в последовом периоде, превышающее физиологическое, при отсутствии признаков полного отделения плаценты; 2) дли­тельное (свыше 1 ч) пребывание последа в полости матки даже при отсутствии кровотечения из половых путей.

Техника операции состоит в следующем: акушер, обрабатывает руки так же, как и перед любой хирургической операцией, но моет их до середины плеча. Операцию производят в
малой операционной. Роженицу укладывают в
кресло, ноги располагают на ногодержателях. Внутреннюю поверхность бедер, наружные половые
органы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Врач-анестезиолог проводит обезбо­ливающие мероприятия. Акушер вводит правую руку во вла­галище и располагает тыльной стороной к крестцу; следуя по пуповине, быстро находит край плаценты, вводит руку между плацентой и стенкой матки (рис. 58), пилообразными движениями постепенно отделяет плаценту от стенки матки на всем протяжении. Левую руку располагает на области дна матки, помогая правой руке. Потягиванием за пуповину ле­вой рукой удаляет послед из полости матки, производит контрольное обследование стенок матки.

Роженица в последовом периоде нетранспортабельна, по­этому все мероприятия при кровотечении в последовом пе­риоде осуществляются на месте его возникновения. Если кровотечение возникло в условиях стационара с круглосу­точным дежурством врача, акушерка (медицинская сестра) четко, быстро и квалифицированно выполняет его распоря­жения: определяет группу крови, резус-принадлежность, готовит систему для инфузионной терапии, под контролем врача осуществляет переливание крови, плазмы, фибриноге­на, кровезаменителей и др.

Профилактика кровотечения в последовом периоде состоит в соблюдении принципов рационального ведения последового периода, предупреждении абортов, воспалительных заболева­ний внутренних половых органов, а также в предупреждении и рациональном лечении слабости родовой деятельности, затяж­ного течения родового акта, утомления женщины в родах.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Крово­течения в первые часы после родов (в раннем послеродовом периоде) возникают в связи с задержкой в полости матки частей плаценты, гипотонией и атонией матки, разрывами мягких родовых путей и реже - вследствие гипо- и афибри-ногенемии.

Задержка частей плаценты препятствует правиль­ному сокращению матки и является вследствие этого причи­ной кровотечения в раннем послеродовом периоде. Диагноз устанавливают при осмотре плаценты, где обнаруживают де­фект ткани. Разрывы шейки матки и влагалища обычно легко обнаруживают при осмотре родовых путей при помощи зеркал.

Наиболее грозной причиной кровотечений в первые часы после родов является гипотония и атония матки или гипо- и афибриногенемия. Диагноз гипотонии матки устанавливают при осмотре и пальпации матки после родов. Матка теряет тонус, плохо пальпируется, недостаточно реагирует на вве­дение сокращающих ее средств (метилэргометрин, оксито­цин). Кровотечение из половых путей после родов не пре­кращается, нередко принимает угрожающий жизни характер, кровь течет из половых путей широкой струей, почти непре­рывно. Общее состояние родильницы прогрессивно ухудша­ется; нарастает бледность кожных покровов и слизистых оболочек, черты лица заостряются, артериальное давление снижается, пульс становится частым, слабого наполнения. Родильница жалуется на слабость, головокружение, шум в ушах, ухудшение зрения, возникает кратковременная потеря сознания. При гипо- и афибриногенемии кровь теряет спо­собность к свертыванию. Матка обычно хорошо сокращает­ся, а кровь, вытекающая из половых путей, не образует сгу­стков. Успех борьбы с кровотечением в первые часы после

родов зависит от своевременного устранения причины, вы­звавшей кровотечение. Кровотечение из разрывов шейки матки и влагалища прекращается сразу же после наложения швов и восстановления целости шейки матки и влагалища. Если кровотечение связано с задержкой частей плаценты, немедленно производят операцию ручного удаления задер­жавшейся дольки плаценты.

При гипо- и атоническом кровотечении проводят ком­плекс мероприятий в определенной последовательности. С целью рефлекторного усиления сократительной способно­сти матки опорожняют мочевой пузырь, на низ живота кла­дут пузырь со льдом, производят наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно в вену вводят лекарственные средства, усиливающие сокращения матки: метилэргометрин, окситоцин. Если проведенные ме­роприятия оказываются неэффективными и кровотечение продолжается, приступают к ручному обследованию после­родовой матки. Подготовка к операции ручного обследова­ния послеродовой матки не отличается от таковой при опе­рации ручного отделения плаценты. Технически она проще и соответствует двум последним этапам указанной операции. При отсутствии эффекта осуществляют электростимуляцию сократительной способности матки, клеммирование пара- метриев. В ряде случаев при продолжающемся кровотечении прибегают к чревосечению и удалению матки.

Одновременно с мероприятиями, направленными на ос­тановку кровотечения, проводят борьбу с обескровливанием родильницы: осуществляют переливание эритроцитарной массы, сухой и нативной плазмы, полиглюкина, гемодеза, вво­дят кардиотонические средства, преднизолон, 10% раствор кальция хлорида. Родильницу поят крепким чаем, кофе. Ножной конец кровати приподнимают, чтобы усилить при­ток крови к голове.

Профилактика кровотечений в раннем послеродовом пе­риоде состоит в рациональном ведении беременности и родов, своевременном выявлении и лечении слабости родовых сил, профилактике полового инфантилизма, диспансерном наблю­дении за роженицами, относящимися к группе высокого риска (искусственные аборты в анамнезе, воспалительные заболева­ния половых органов, крупный плод, многоводие и др.).

Родовой травматизм матери

К родовому травматизму матери относят повреждения мягких тканей родового канала (наружных половых органов, влагалища, промежности), шейки и тела матки, произошед­шие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи.

Причинами травм чаще всего являются неумелая защита промежности, роды крупным и переношенным плодом, бы­стрые и стремительные роды, затяжное их течение, непра­вильное вставление головки, узкий таз и др.

Разрывы промежности. Это наиболее частая форма ро­дового травматизма матери. Нередко они возникают у пер­вородящих, особенно у первородящих старше 30 лет, при высокой и ригидной промежности, крупном плоде, быстрых и стремительных родах, а также на месте рубцов после раз­рывов при предыдущих родах.

Различают три степе­ни разрыва промежности. При разрыве промежно­сти I степени нарушается целость зад­ней спайки и стенки вла­галища без повреждения мышц тазового дна. При разрыве промежности II степени на­рушается целость стенки влагалища, кожи про­межности, мышц и фас­ций тазового дна. При разрыве III степени (рис. 61) нарушается це­лость слизистой оболоч­ки влагалища, кожи про­межности, мышц и фас­ций тазового дна, наруж­ного жома заднепроход­ного отверстия и слизи­стой оболочки прямой кишки. Разрыв промеж­ности III степени является тяжелой формой родового трав­матизма матери.

При правильном оказании акушерской помощи число разрывов промежности минимальное. Если травма промеж­ности неизбежна и возникают явления угрожающего разры­ва промежности (отек, цианоз или побледнение кожи про­межности), следует произвести ее рассечение (эпизиотомию или перинеотомию), не допустить разрыва. Резаная рана лучше заживает.

Разрывы влагалища. Возникают чаще у женщин с недо­развитым узким и коротким влагалищем, а также при опера­тивных методах родоразрешения (наложение акушерских щип­цов, при плодоразрушающих операциях). Разрывы влагалища обычно сопровождаются кровотечением различной степени выраженности. Лечение состоит в ушивании разрыва.

Рис. 62. Разрыв шейки матки Рис. 63. Полный разрыв матки

Разрывы шейки матки (рис. 62). При плохой растяжи­мости шейки матки у первородящих старше 30 лет при ро­дах крупным плодом, стремительных родах, оперативных методах родоразрешения происходят разрывы шейки матки. Они возникают вследствие погрешности в технике выполне­ния операции наложения акушерских щипцов, извлечения головки во время родов при тазовом предлежании плода, производстве плодоразрушающих операций.

Различают три степени разрывов шейки матки. Разрыв шейки матки I степени может быть одно- или двухсторон­ним, длиной не менее 1-2 см. Разрыв шейки матки II степе­ни превышает в длину 2 см, но не доходит до сводов влага­лища. Разрыв шейки матки III степени доходит до свода влагалища и может переходить на него. Разрывы шейки мат­ки почти всегда сопровождаются кровотечением различной степени выраженности. Диагноз устанавливают при осмотре шейки матки при помощи зеркал. Лечение состоит в заши­вании разрыва.

Разрыв матки. Разрыв матки является тяжелой формой родового травматизма матери (рис. 63). В ряде случаев даже при своевременном лечении разрыва матки наступает гибель плода и женщины. Чаще всего разрывы матки возникают в родах, реже - во время беременности. К возникновению разрыва матки предрасполагают патологические изменения стенки матки после аборта, воспалительных заболеваний матки, наличие неполноценных рубцов на матке после ранее перенесенной операции кесарева сечения или консерватив­ной миомэктомии.

Причинами разрыва матки в родах являются несоответ­ствие размеров головки плода и таза роженицы, крупный плод, разгибательное предлежание головки плода, попереч­ное или косое положение плода. Различают угрожающий начавшийся и свершившийся разрывы матки. Клиника угрожающего разрыва матки чаще всего весьма очевидна. Особенно выраженной бывает клиническая картина при не­соответствии между размерами головки плода и таза роже­ницы или при поперечном положении плода. При этом бур­ные схватки следуют одна за другой, вне схватки матка поч­ти не расслабляется. Нижний маточный сегмент резко рас­тянут, истончен, вследствие этого контракционное кольцо стоит высоко и имеет косое направление. В результате чрез­мерного растяжения нижнего сегмента матка по форме на­поминает песочные часы. Круглые маточные связки резко натянуты, пальпация нижнего маточного сегмента болезнен­на. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, мечется от нестерпимой боли, хватается руками за низ живота. Сердцебиение плода прослушивается, однако отмечаются признаки его гипоксии: сердцебиение учащено, приглушено, аритмично.

Мочеиспускание роженицы затруднено, нередко мочу не­возможно выпустить катетером вследствие прижатия моче­вого пузыря предлежащей частью плода.

При установлении диагноза угрожающего разрыва матки необходимо немедленно исключить родовую деятельность с целью предотвращения перехода угрожающего разрыва мат­ки в свершившийся. Медицинской сестре необходимо сроч­но вызвать акушера-гинеколога и анестезиолога. Роженице, не перекладывая ее на каталку, дают наркоз и, добившись ослабления родовой деятельности, транспортируют в опера­ционную для экстренного производства кесарева сечения. При мертвом плоде и симптомах угрожающего разрыва мат­ки в условиях глубокого наркоза производят плодоразру­шающую операцию. Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна, помощь ей оказывается на месте.

При свершившемся разрыве матки поведение и состояние роженицы меняется. Она становится апатичной, кожные по­кровы и слизистые оболочки бледны, лицо покрыто холод­ным потом, появляются тошнота и рвота. Пульс становится частым, слабого наполнения, артериальное давление снижа­ется. Форма матки резко меняется, родовая деятельность прекращается. Под рукой в брюшной полости пальпируются части плода. Сердцебиение плода не прослушивается. Плод из матки изгоняется в брюшную полость и погибает; из крупных сосудов матки, нарушенных при разрыве, в брюш­ную полость изливается кровь.

Медицинская сестра должна вызвать врача акушера-гинеколога и анестезиолога, операционную сестру. Необхо­димо быстро оперировать роженицу. После чревосечения зашивают разрыв или удаляют матку в зависимости от ха­рактера разрыва и состояния женщины.

Профилактика разрыва матки состоит в правильной ор­ганизации родовспоможения. Большое значение имеет пра­вильный учет и тщательное наблюдение за беременными, составляющими группу высокого риска по возможности раз­рыва матки. В эту группу входят беременные с узким тазом, переношенной беременностью, крупным плодом, неправиль­ным положением плода, беременные, имеющие рубец на матке после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки при аборте, после операции по поводу трубной беременности.

ГЛАВА 9

Акушерские операции.