Методы обследования гинекологических больных

В настоящее время для диагностики гинекологических заболеваний применяются клинические, лабораторные, ин­струментальные, эндоскопические методы исследования, ко­торые позволяют врачу определить состояние женского ор­ганизма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины.

 

10.1. Сбор анамнеза гинекологической больной

Исследование гинекологической больной начинается с анамнеза. Цель его - выявление основных жалоб, получение сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных забо­леваниях, развитии данного заболевания.

Опрос проводится в определенной последовательности. Сначала выясняют общие сведения: фамилию, имя, отчество, семейное положение, профессию, возраст, условия быта и питания, вредные привычки больной.

Важное значение имеет возраст, так как один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний.

Выяснение профессии, условий труда больной способствует уточнению причин многих патологических процессов. Напри­мер, работа, связанная с длительным охлаждением или пере­греванием, может привести к обострению воспалительного процесса.

После получения общих сведений больную следует рас­спросить о жалобах, заставивших ее обратиться к врачу. Жа­лобы при поступлении выясняются без излишней детализа­ ции, так как в дальнейшем они уточняются при выявлении особенностей специфических функций женского организма (менструальной, половой, детородной и секреторной) и ис­тории настоящего заболевания. Обычно гинекологические больные жалуются на боли, бели, расстройства менструаль­ного цикла (чаще маточные кровотечения), бесплодие. Боли являются симптомом, сопутствующим многим гинекологи­ческим заболеваниям. Они бывают различными по интен­сивности, локализации, характеру (постоянные, ноющие, схваткообразные, грызущие), иррадиации.

При сборе анамнеза следует уделить внимание наследст­венности. Наличие у родителей или близких родственников хронических инфекций (туберкулез и т. д.), психических, венерических, опухолевых заболеваний, болезней крови по­могает выяснить предрасположенность больной к этим забо­леваниям.

Опрос больной включает выяснение анамнеза жизни на­чиная с раннего возраста. Особое значение при выявлении причин гинекологических заболеваний имеют общие перене­сенные заболевания в прошлом. Частые ангины, ревматизм, заболевания печени, нейроинфекция и другие заболевания нередко приводят к нарушениям менструальной функции, отставанию в физическом и половом развитии.

Акушерско-гинекологический анамнез включает в себя сведения об особенностях специфических функций женского организма: менструальной, половой, детородной и секре­торной.

Опрос следует начинать с выяснения времени появления первой менструации (менархе), типа менструальной функ­ции (продолжительность менструального цикла и менструа­ции, количество теряемой крови, болезненность), даты по­следней менструации.

С гинекологическими заболеваниями тесно связаны осо­бенности половой функции: начало половой жизни, половое чувство, нарушения полового акта (болезненность, появле­ние кровянистых выделений после полового сношения), ме­тоды предохранения от беременности (контрацепция). В ус­тановлении диагноза могут иметь значение возраст и со­стояние здоровья мужа. При уточнении характера детород­ной функции тщательно собирают сведения о количестве беременностей, их течении и исходе. При жалобах больной на бесплодие следует выяснить, какие ранее проводились исследования и лечение.

Характер секреторной функции определяется путем полу­чения данных о наличии патологических выделений (белей) из половых путей и их количестве. Причинами появления белей чаще всего бывают воспалительные заболевания вульвы, влага­лища, шейки матки и вышележащих органов половой системы различной этиологии. Помимо воспалительных заболеваний бели могут быть признаком полипа и рака матки. Они бывают густыми, жидкими, водянистыми, гноевидными, сукровичны­ми, иногда вызывают зуд в области наружных половых органов и влагалища.

Нередко симптомом гинекологического заболевания слу­жит нарушение функции мочевыводящих путей и кишечни­ка. Поэтому при опросе больной необходимо осведомиться о состоянии этих смежных органов. Детально должны быть выяснены сведения о перенесенных ранее гинекологических заболеваниях, их течении, исходе, лечении, включая опера­тивные вмешательства.

После установления особенностей акушерско-гинекологического анамнеза переходят к анамнезу настоящего заболе­вания. Особого внимания заслуживают сведения о развитии настоящего заболевания: времени возникновения, связи с абортом, родами, менструацией и другими факторами, ха­рактере проводившегося лечения и его результатах. После опроса, врач располагает достаточными сведениями для предварительного заключения о характере заболевания. Для дальнейшего уточнения диагноза необходимо объективное исследование больной.

 

10.2. Методы объективного исследования в гинекологии

Общее исследование позволяет составить представление о состоянии организма в целом. Оно включает в себя общий осмотр (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, характер оволосения, состояние и сте­пень развития молочных желез), исследование органов и систем общепринятыми в медицине методами.

Особое внимание уделяется исследованию живота боль­ной. Помимо осмотра используются методы пальпации, пер­куссии и аскультации живота, которые нередко дают осно­вание для предположения о гинекологическом заболевании. Дальнейшее общее исследование больной состоит в измере­нии температуры тела, артериального давления, а также ла­бораторном исследовании крови, мочи, кала и т. д.

Специальные методы исследования гинекологических больных многочисленны и различны по назначению и степе­ни сложности.

Гинекологическое исследование больной проводится в горизонтальном положении на гинекологическом кресле или жесткой кушетке. Головной конец кресла необходимо при­поднять, согнутые в коленях и широко разведенные в сторо­ны ноги удерживаются ногодержателями. Женщина должна быть предварительно подготовлена к гинекологическому ис­следованию. При отсутствии у нее стула заранее ставят очи­стительную клизму. Непосредственно перед исследованием ей следует опорожнить мочевой пузырь, а при задержке са­мостоятельного мочеиспускания медицинская сестра по на­значению врача выводит мочу с помощью катетера. Для осмотра медицинская сестра должна приготовить стериль­ные инструменты: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцан­ги, зонды, а также предметные стекла для взятия мазков, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки. Исследо­вание гинекологических больных проводится в стерильных резиновых перчатках. Гинекологическое исследование начи­нается с осмотра наружных половых органов, при котором обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеис­пускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, промежности и области задне­го прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательными пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки опреде­ляют при натуживании больной.

Исследование при помощи зеркал производится после осмотра наружных половых органов. Существуют раз­личные модели влагалищ­ных зеркал, среди которых наиболее часто используют­ся двустворчатые самодер­жащиеся и ложкообразные зеркала. Применение дву­створчатого зеркала не тре­бует помощника, поэтому в амбулаторной практике оно используется чаще.

Медицинской сестре следует знать правила введения зеркала. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в по­перечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створ­ки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачи­вают поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами оп­ределяют форму шейки матки (коническая у нерожавшей женщины, цилиндрическая у рожавшей, деформированная), ее положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала.

Влагалищное (внутреннее исследование) производится после исследования при помощи зеркал указательным и средними пальцами или только указательным пальцем одной руки (обычно правой). Влагалищное исследование позволяет опре­делить состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Рис. 69. Двуручное (влагалищно-брюпшостеночнос) исследование

Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдо­минальное) исследование является основным методом диаг­ностики заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 69). Оно проводится в определенной после­довательности. Прежде всего исследуют матку, определяя ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. При двуручном обследовании матка смещается в известных пределах вверх, вниз, кпереди и в стороны, но за­тем вновь принимает исходное положение, что определяет фи­зиологический характер этой подвижности. Затем приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде не­больших овоидных образований. Двуручное исследование по­зволяет также выявить патологические процессы в области та­зовой брюшины, клетчатки связок малого таза.

Ректальное и ректально-абдоминальное исследование приме­няется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в поло­вой системе. Исследование производят в резиновой перчатке с напальчником, который смазывают вазелином.

Ректально-вагинальное исследование используется при заболеваниях задней стенки влагалища или передней стенки прямой кишки. При этом во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку - средний палец правой руки.

 

10.3. Дополнительные методы исследования в гинекологии

Все женщины, поступающие в гинекологический стацио­нар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Ис­следованию подлежат выделения из нижних отделов моче­половой системы - влагалища, канала шейки матки и урет­ры. Медицинская сестра, работающая в стационаре или жен­ской консультации, должна владеть техникой правильного взятия мазков. Прежде всего медицинской сестре следует предупредить больную о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половые сношения, делать спринцевания. Она также не должна мочиться в течение 2 ч перед взятием мазков. Медицинской сестре необходимо под­готовить два предметных стекла, хорошо вымытых, протер­тых спиртом или эфиром и высушенных. Специальным ка­рандашом каждое стекло делят на три части, на одной из которых пишут букву U, что означает уретра (urethra), на второй С - шейка (cervix), на третьей V - влагалище (vagina).

При взятии материала из различных участков половых органов женщины медицинской сестре следует. помнить о необходимости тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. Используются только стерильные инструмен­ты, причем одним и тем же инструментом нельзя брать маз­ки из разных мест. Взятие мазков производится до гинеко­логического исследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур. Для получения мазков женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазки из уретры; для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5-2 см) желобоватый зонд, кончик пинцета или специальную ложеч­ку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два пред­метных стекла с отметкой U.

После взятия мазков, из уретры во влагалище вводят сте­рильное зеркало, обнажают шейку матки и после протира­ния ее ватным шариком стерильным инструментом берут мазок из шеечного канала так же, как из уретры. Легкое поскабливание необходимо, чтобы в исследуемый материал попали гонококки, обычно располагающиеся не на поверхно­сти слизистой оболочки, а под эпителиальным покровом. Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинце­том или корнцангом. Отделяемое из шейки матки и влага­лища наносят отдельно в виде штриха на предметные стекла с соответствующей отметкой. Мазки высушивают, после чего отправляют с сопроводительной запиской в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашиваются метиленовым синим, на втором - по Граму, после чего они под­вергаются микроскопическому исследованию. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего влагалищного свода определяют степень чистоты влагалищного содержи­мого. Мазки из уретры и шеечного канала используют для бактериоскопического исследования на гонококки и флору. Бактериоскопическому исследованию при необходимости может быть подвергнут секрет вестибулярных желез и пря­мой кишки. Больным, у которых имеется подозрение на на­личие гонореи, проводится так называемая провокация. Под провокацией понимают специальные меры воздействия на организм женщины, направленные на обострение воспали­тельного процесса гонорейного происхождения с целью об­легчения бактериоскопической диагностики заболевания. Различаются физиологическая, биологическая, термическая, механическая и алиментарная провокации.

Физиологической провокацией является менструация, по­этому мазки из уретры и цервикального канала при использо­вании этого метода рекомендуется брать на 2—4-й день менст­руации.

Из многочисленных методов искусственной активизации воспалительного процесса чаще всего пользуются следую­щими: 1) внутримышечным введением гоновакцины (500 млн и более микробных тел); 2) смазыванием слизистой оболоч­ки цервикального канала и уретры раствором Люголя на гли­церине или раствором нитрата серебра (для уретры - 0,5% раствор, для шейки - 2-3% раствор); 3) физиотерапевтиче­скими процедурами (индуктотермия, электрофорез цинка с помощью шеечного или влагалищного электрода, ультразвук, лечебные грязи). В настоящее время широко используются для провокации гонореи препараты пирогенного действия (пирогенал). После указанных методов провокации необхо­димо брать мазки через 24, 48, 72 ч.

У ряда больных с целью выявления латентной формы го­нореи для выяснения биологических свойств флоры и опре­деления чувствительности к антибиотикам, а также для вы­явления туберкулезных палочек при подозрении на специ­фический воспалительный процесс в гениталиях использует­ся бактериологическое исследование методом культур, т. е. посев отделяемого из различных отделов половой системы на искусственные питательные среды. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляется стериль­ным тампоном на проволоке, который медленно помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.

В клинической амбулаторной практике с целью ранней диагностики рака половых органов широко используется цитологический метод исследования. Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхно­сти ее влагалищной части и из цервикального канала. Мате­риал может быть получен с помощью анатомического пинце­та, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда или специаль­ного металлического шпателя с выемкой на конце. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации шприцем, имеющим длинный наконечник (шприц Брауна). Получен­ные мазки из различных участков половой системы наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают и просматривают под микроскопом для выяв­ления атипичных клеточных комплексов.

Тесты функциональной диагностики. Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников. Медицинская сестра должна быть знакома с наиболее простыми и доступ­ными тестами функциональной диагностики.

Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в ран­нюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность неко­торых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость. На из­менении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».

Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продук­ции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менст­руального цикла наружное отверстие шеечного канала начи­нает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции; в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При на­правлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во второй фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно за­крываться, количество слизи значительно уменьшается, сим­птом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла. Тест не характерен при эрозии шейки матки эндоцервиците, ста­рых разрывах шейки матки.

Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы.

Материал забирается из канала шейки матки анатомиче­ским пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается и результат оценивается под микроскопом при малом увели­чении.

Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и от­сутствии лютеиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной не­достаточности.

Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет су­дить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается браншами на 10-12 см.

Кольпоцитологическое исследование - изучение кле­точного состава влагалищных мазков, основанное на цикли­ческих изменениях эпителия влагалища.

В мазках из влагалища различают четыре типа клеток -базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные:

♦ I реакция: мазок состоит из базальных клеток и лейко­цитов; картина характерна для выраженного дефицита эст­рогенов;

♦ II реакция: мазок состоит из парабазальных, несколь­ких базальных и промежуточных клеток; картина характерна для эстрогенной недостаточности;

♦ III реакция: в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные; картина характерна для нормальной продукции эстрогенов.

♦ IV реакция: в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных; карти­на характерна для высокой продукции эстрогенов.

Количественное соотношение клеток в мазке и морфоло­гическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Материал для исследования забирают из бокового свода верхней трети влагалища (наи­более чувствительного к гормональному воздействию), без грубых манипуляций, так как исследованию подлежат клет­ки, отделившиеся от стенки влагалища.

Для интерпретации теста вычисляют следующие индексы:

♦ индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверх­ностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех последовательных чисел, например: 2/90/8;

♦ кариопикнотический индекс (КИ, КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам, имеющим ядра.

В течение овуляционного менструального цикла наблюдают­ся следующие колебания КИ (КПИ): в первой фазе 25-30%, во время овуляции 60-80%, в середине второй фазы 25-30%.

Измерение базалъной температуры - тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона, который оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Базальную температуру женщина измеряет утром, не вставая с постели в течение 10 мин, одним и тем же термо­метром в течение всего менструального цикла. Для установ­ления характера температурной кривой необходимо изме­рять базальную температуру на протяжении 3 месяцев. В течение менструального цикла отмечаются колебания темпе­ратуры в прямой кишке в зависимости от фазы цикла. Нор­мальный характер температурной кривой - двухфазовый.

Первая фаза гипотермическая, с температурой ниже 37 °С, вторая - гипертермическая, с температурой выше 37 °С; при этом повышение базальной температуры на 0,4-0,6 °С отмечается не посредственно после овуляции и держится в течение 12-14 дней. За 1-3 дня до начала менструации базальная температура вновь снижается.

Монофазная температура в пределах 36,5-36,9 °С с не­значительными колебаниями характерна для ановуляции. Во время проведения этого теста следует помнить, что базаль­ная температура может повышаться при хронических ин­фекциях, патологических изменениях высших органов цен­тральной нервной системы, патологии щитовидной железы.

Гистологическое исследование (биопсия) эндометрия. Основано на характерных изменениях слизистой оболочки матки под воздействием стероидных гормонов яичников. Эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, а прогес­терон - секреторные преобразования его.

Материал для исследования получают при выскаблива­нии или вакуум-аспирации, при этом должен удаляться весь функциональный слой.

Зондирование матки. Производится специальным метал­лическим маточным зондом с сантиметровыми делениями для уточнения положения матки, определения ее длины и наличия опухолей или повреждений стенок. Для зондирова­ния матки медицинской сестре следует приготовить ложко­образные стекла, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд, а также ватные шарики и дезинфицирующие растворы для обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Для зондирования шейку матки обнажают в зеркалах, обраба­тывают дезинфицирующим раствором, фиксируют за перед­нюю губу пулевыми щипцами. Затем без напряжения вводят

Рис. 70. Зондирование матки при субмукозной миоме

стерильный зонд через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки. Длина матки по зонду у нерожав­шей женщины 7 см, у рожавшей 8 см (рис. 70).

Пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. Производится с целью выяснения характера содержимо­го брюшной полости (экссудат, кровь, гной), Для этой манипу­ляции медицинская сестра должна приготовить ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, острую длинную иглу с широким просветом и насаженным на нее шприцем, ватные шарики, дезинфицирующие растворы для обработки влага­лища и шейки матки.

Шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают дезин­фицирующим раствором, затем фиксируют пулевыми щип­цами за заднюю губу и отводят кпереди, обнажая задний свод влагалища. Под шейкой матки строго по средней ли­нии, отступив на 1 см от места перехода свода во влагалищ­ную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя для забора содержимого позадиматочного пространства (рис. 71).

Биопсия - это иссечение кусочка патологического обра­зования половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки с целью определения гистологической формы патологического процесса (рис. 72). Чаще всего возникает необходимость в биопсии шейки матки при подозрении на рак или при наличии на ней эрозии, подлежащей электро­коагуляции.

Рис. 71. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Для проведения биопсии у медицинской сестры должны быть наготове стерильные инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или специальный инструмент - конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовной материал.

Рис. 72. Биопсия влагалищной части шейки матки

Иссеченный участок ткани помещают в баночку с 10% раст­вором формалина или спиртом, а затем отправляют в лабо­раторию для гистологического исследования с сопроводи­тельной запиской. В настоящее время широко используют прицельную биопсию - взятие участка ткани после кольпоскопии.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала с последующим гистологиче­ским исследованием соскоба является одним из основных диагностических и лечебных методов в гинекологии.

Эндоскопические методы. Существующие эндоскопиче­ские методы разделяют на диагностические и оперативные.

Кольпоскопия позволяет осуществлять осмотр шейки матки при 10-30-кратном увеличении, обнаружить патоло­гически измененные участки слизистой оболочки и произве­сти прицельную биопсию. Различают простую и расширен­ную кольпоскопию. Для выявления измененных фрагментов при расширенной кольпоскопии применяют 3% раствор ук­сусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения тканей. Затем проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя, при этом йод окрашивает глико­ген неизмененного эпителия в темно-коричневый цвет. Нор­мальный эпителий имеет бледно-розовую гладкую и блестя­щую поверхность без видимых сосудов. Отчетливо видна гра­ница между эпителием шейки матки и шеечного канала.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - получило широ­кое распространение в гинекологической практике и в на­стоящее время является рутинным методом. Оно основано на способности различных тканей по-разному поглощать ультразвуковую энергию. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яични­ков и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов. Нормальной считается толщина эндометрия до 10-15 мм и не более 5 мм после менструации. Развивающийся фолликул достигает зрелости и диаметра 15-20 мм к 12-14-му дню цикла и считается функционально полноценным.

Гистероскопия - это осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптической аппаратуры. Современные гистероскопы позволяют производить увеличение в 5-50 раз. Различают газовую и жидкостную, диагностическую и опе­ративную гистероскопию. Для оперативной гистероскопии используется специальный инструментарий, позволяющий производить внутриматочные вмешательства и прицельную биопсию патологически измененных участков эндометрия под оптическим контролем.

Лапароскопия - обследование органов брюшной полости и малого таза, производимое на фоне пневмоперитонеума с использованием в качестве газовой среды С0₂, N0₂, 0₂ и воздуха. Созданы модели лапароскопов с набором инстру­ментов, позволяющих производить биопсию яичников, пункцию кистозных образований, рассечение спаек, электроко­агуляцию поликистозных яичников, очагов эндометриоза, а также удаление миоматозных узлов. В современных услови­ях возможно проведение больших гинекологических опера­ций (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки) лапа­роскопическим доступом.

Рентгенологическое исследование. Гистеросальпингография производится для определения формы и размеров матки, состояния и проходимости маточных труб. Исследо­вание проводят на 5-7-й день менструального цикла с ис­пользованием водорастворимых рентгеноконтрастных ве­ществ (веротраст, уротраст, верографин). В обязанности медицинской сестры входит подготовка больной к исследо­ванию. Предварительно проводится проба на чувствитель­ность к йодсодержащим препаратам. Накануне и в день ис­следования пациентке необходимо провести опорожнение кишечника при помощи очистительной клизмы, непосредст­венно перед исследованием - опорожнение мочевого пузыря.

В рентгенологическом кабинете медицинская сестра гото­вит стерильные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги и длин­ные пинцеты, маточный наконечник для введения контраст­ного вещества, шприц, иглы, стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки), дезинфицирующие растворы для обработки наружных половых органов, влагалища, шей­ки матки. Рентгеноконтрастное вещество перед введением подогревают до температуры тела. Ассистенция врачу за­ключается в подготовке инструментов, фиксации зеркал и инструментов, обработке Инструментов после завершения исследования.

Рентгенография черепа. Проводится определение формы, размеров и контуров турецкого седла для диагностики опухоли гипофиза. Соотношение высоты и длины турецкого седла (ин­декс седла) в половозрелом возрасте меньше единицы.

Компьютерная томография основана на изменении ин­тенсивности пучка рентгеновского излучения, перемещаю­щегося вокруг исследуемого объекта, после прохождения тканей разной плотности. Полученная информация, состоя­щая из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, подвергается компьютерной обработке и представляется на экране в виде срезов сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. Компьютерная томография дает воз­можность дифференцировать изображение отдельных тканей и органов. Минимальная величина патологического очага, диагностируемого при этом, составляет 0,5-1 см в диаметре.

Магнитно-резонансная томография основана на воздейст­вии ядерного магнитного поля на ткани тела. В результате ядра некоторых атомов поглощают энергию и сами могут высвобож­дать электромагнитные волны, формирующие в воспринимаю­щих системах изображение исследуемых органов и тканей. Ме­тод позволяет провести качественную оценку структуры тка­ней, определение степени распространения опухолевого про­цесса, поражения лимфатического аппарата, что дает преиму­щества перед другими методами исследования.

Пертубация и гидротубация - методы диагностики про­ходимости маточных труб с помощью специальных аппара­тов. В настоящее время они не применяются.

ГЛАВА 11

Основные гинекологические заболевания

 

11.1. Воспалительные заболевания женских половых органов

Воспалительные процессы органов малого таза зани­мают первое место в структуре гинекологических заболева­ний. В основу классификации воспалительных заболеваний женских половых органов положено три принципа: этиоло­гический фактор (возбудитель заболевания), локализация (поражение того или иного органа) и клиническое течение (острые, подострые, хронические стадии, а также периоды обострения хронического процесса).

Среди возбудителей воспалительных заболеваний наибо­лее часто встречаются следующие виды микроорганизмов: аэробные и анаэробные стрептококки и стафилоккоки, микоплазмы, кишечная палочка, гоноккоки, хламидии, энтерококк, протей, бактероиды, микобактерия туберкулеза и актиномице-ты. В современных условиях к развитию воспалительных про­цессов нередко приводит смешанная флора, в том числе ассо­циация аэробов и анаэробов, а также гонококк, который неред­ко сочетается с хламидийной инфекцией.

Проникновение инфекции в верхние отделы полового ап­парата чаще всего происходит восходящим путем из влага­лища и шейки матки. Подобным образом распространяется экзогенная инфекция, передающаяся половым путем (так называемые трансмиссивные заболевания), гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, вирусные и протозойные инфекции, СПИД.

Предполагают наличие трех вариантов проникновения микробов из нижних отделов половых путей в верхние: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспор­том за счет присасывающего эффекта брюшной полости. Обострение хронического воспалительного процесса нередко обусловлено такими неблагоприятными факторам, как пере­охлаждение или перегревание организма, чрезмерная физиче­ская или умственная нагрузка, стрессовые ситуации, профес­сиональные воздействия, а также общими заболеваниями.

Клинические проявления воспалительных заболеваний ма­лого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не толь­ко от характера инфекционного агента: возраста и предшествовшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.

В зависимости от локализации процесса различают вос­паление области наружных половых органов (вульвит, бартолинит), влагалища (кольпит), матки (эндоцервицит, цервицит, эрозия шейки матки, эндометрит), придатков матки (сальпингоофорит), клетчатки малого таза (параметрит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит) и диффузное воспа­ление брюшины (перитонит).

Наиболее распространенными симптомами острого вос­паления женских половых органов являются) локальные боли, бели, отек пораженного органа, а также нередко повыше­ние температуры тела и изменение картины крови, харак­терное для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увели­ченная СОЭ). Иногда нарушается менструальная функция.

При подостром воспалении боли умеренные, температура тела не выше субфебрильной, мало выражены или отсутствуют изменения картины крови. При хроническом воспалении появ­ление острого процесса расценивается как обострение.

В хронической стадии воспалительного процесса в пора­женном органе наблюдаются изменения нервных рецепторов и капилляров, разрастание соединительной ткани с образо­ванием спаек, а также изменение общей иммунологической реактивности организма.

Неспецифические воспалительные забо­левания женских половых органов возникают под воздей­ствием так называемой гноеродной флоры (стафилококки, кишечная палочка и др.). Редко причиной неспецифических воспалительных заболеваний могут быть не микробные, а механические, термические и химические агенты. Обычно заболеванию предшествует какое-либо хирургическое вме­шательство (искусственный аборт, диагностическое выскаб­ливание слизистой оболочки тела матки, биопсия) в резуль­тате чего образуются входные ворота для проникновения инфекции. Нарушение гигиены содержания половых органов и половой жизни, воспалительные заболевания мочевыводящей системы и кишечника также являются источником воспалительных заболеваний женских половых органов.

Вульвит - воспаление наружных половых органов. При этом заболевании больные жалуются на жжение, боли, не­редко зуд в области половых губ, входа во влагалище. При осмотре наружных половых органов отмечаются гиперемия и отечность тканей, гноевидные выделения, возможны изъ­язвления.

Для успешного лечения вульвита необходимо выяс­нить причины, предрасполагающие к данному заболеванию (гипофункция яичников, сахарный диабет, гельминтозы, не­соблюдение правил личной гигиены, мастурбация и др.), и устранить их. Местное лечение состоит в гигиенической об­работке половых органов различными дезинфицирующими растворами (перманганатом калия в соотношении 1:10 000, 2% раствором борной кислоты, настоем ромашки и др.) с последующим смазыванием линиментом синтомицина или стрептоцидовой эмульсией, мази с витаминами, эстрогенами. Рекомендуются также сидячие ванны из настоя ромашки, перманганата