Диагностика беременности в ранние и поздние сроки

Признаки беременности разделяют на предположитель­ные (сомнительные), вероятные и достоверные. В ранние сроки беременность диагностируется на основании предпо­ложительных и вероятных признаков. К предположительным признакам относятся субъективные ощущения беременной: изменение обоняния, аппетита, извращение вкуса, появление тошноты, а иногда и рвоты по утрам, слабость, недомогание, раздражительность, сонливость.

К вероятным признакам относятся объективные измене­ния со стороны половых органов и молочных желез: пре­кращение менструации, цианоз (синюшность) влагалища и шейки матки, изменение величины, формы и консистенции матки, появление молозива из соска при надавливании. Из­менение состояния матки обнаруживается при влагалищном исследовании беременной. В начале беременности матка размягчается и становится шарообразной. Увеличение матки определяется с 5-6-й недели беременности. Консистенция беременной матки мягкая, и размягчение особенно сильно выражено в области ее перешейка. Для беременности также характерна изменчивость консистенции матки: под влиянием механического раздражения (пальпации) она уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения исследования вновь приобретает мягковатую консистенцию. В ранние сро­ки беременности нередко определяется асимметрия матки за счет выпячивания места имплантации плодного яйца в об­ласти одного из углов. К концу III месяца беременности дно матки находится на уровне верхнего края симфиза.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности появляются в более поздние сроки и свидетельствуют о на­личии плода в матке. К ним относятся: пальпация частей плода; шевеление плода, которое определяется медицинским работником, исследующим беременную; выслушивание серд­цебиения плода, или объективная регистрация его сердечной деятельности методом электро- и фонокардиографии, рент­генологическое или ультразвуковое изображение плода.

Опрос. Исследование беременной и роженицы должно начинаться со сбора анамнеза. Опрос производится по опре­деленному плану. Вначале уточняют следующие данные: фамилию, имя, отчество, возраст, место работы и профессию, жалобы, наследственность и перенесенные ранее заболева­ния. Далее выясняют характер специфических функций женского организма: менструальную, половую, секреторную и детородную (начало и характер менструального цикла, да­ту последней менструации, начало половой жизни, возраст и здоровье мужа, наличие патологических выделений из поло­вых путей, перенесенные гинекологические заболевания).

Особенно важной частью опроса являются данные о де­тородной функции (акушерский анамнез): количество и те­чение предыдущих беременностей, их исход (роды или абор­ты), осложнения и оперативные вмешательства при преды­дущих родах, послеродовые заболевания, состояние новорож­денного (масса тела, рост) и его дальнейшее развитие. Опрос завершается получением подробных данных о течении на­стоящей беременности.

Общее исследование. Общее исследование беременной включает в себя измерение температуры, массы тела (взве­шивание проводят при каждом посещении беременной жен­ской консультации. Перед взвешиванием женщина должна освободить мочевой пузырь и кишечник), роста, артериаль­ного давления. Далее проводится оценка телосложения, со­стояния кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, формы живота.

При постановке на учет всем беременным необходимо сдать:

♦ общий и биохимический анализы крови; кровь для оп­ределения группы и резус-принадлежности, уровня глюкозы, уровня альфа-фетопротеина (для выявления врожденных пороков развития), кровь на реакцию Вассермана (этот ана­лиз повторяется на 20-й и 30-й неделе беременности), кровь на токсоплазму, бруцеллу, листереллез;

♦ общий анализ мочи;

♦ мазки из цервикального канала, влагалища и уретры на наличие возбудителей различных заболеваний.

Обязательно проводятся консультации у терапевта, эндок­ринолога, лор-врача, стоматолога, окулиста; ультразвуковое ис­следование (на 12-й, 16-17-й, 20-21-й, 25-26-й неделях).

Специальное акушерское исследование. Это исследова­ние бывает наружным и внутренним. Наружное акушерское исследование производится в положении беременной или роженицы лежа на кушетке. Оно включает в себя исследова­ние таза, величины плода, его расположения и состояния. Данные о плоде получают лишь во второй половине бере­менности.

Исследование таза у беременной проводится при первом посещении ею женской консультации путем осмотра, ощу­пывания и измерения. Особое значение следует придавать осмотру пояснично-крестцового ромба, представляющего со­бой площадку на задней поверхности крестца. Верхним уг­лом ромба является углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка), нижний угол ромба соответст­вует верхушке крестца, боковые углы - задневерхним остям подвздошных костей. При нормальных размерах и форме та­за ромб приближается к квадрату, при неправильном тазе форма и размеры его меняются.

Таз измеряют специальным инструментом - тазомером. С его помощью определяют четыре размера таза: три попе­речных и один прямой. К поперечным размерам таза отно­сится distaniaspinamm - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25-26 см), distania cristarum -расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей (28-29 см), distania trochanteiica - рас­стояние между большими вертелами бедренных костей (30-31 см).

Прямой размер таза - (conjugata extre-па - наружная конъюгата) (рис. 12) представляет со­бой расстояние от середи­ны верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки, т. е. верхнего угла пояснич­но-крестцового ромба (20-21 см).

Поперечные раз­меры таза определяют в положении женщины на спине, при котором ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Для измерения пря­мого размера таза женщи­на должна лечь на бок спиной к исследующему лицу, ниж­нюю ногу согнуть в колене и привести к животу, а верхнюю выпрямить.

По наружным размерам таза можно судить о размерах малого таза, которые непосредственному измерению недос­тупны. Размер истинной конъюгаты определяется путем вы­читания из длины наружной конъюгаты 9 см (толщина кос­тей и мягких тканей). О толщине костей можно судить по индексу Соловьева - окружности в области лучезапястного сустава беременной, которая измеряется сантиметровой лен­той и составляет в среднем 14 см. Чем тоньше кости, т. е. чем меньше индекс Соловьева, тем больше емкость таза. Ес­ли индекс больше, то кости таза массивнее и размеры его полости меньше. Более точно истинную конъюгату можно определить, по диагональной конъюгате. Для этого из разме­ра диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Наиболее правильное представление о емкости малого таза дает ульт­развуковой метод исследования.

После тазоизмерения определяют высоту стояния дна матки и окружность живота. Эти данные необходимы для выяснения срока беременности и предполагаемой массы плода. Окружность живота измеряют сантиметровой лентой на уровне пупка в положении беременной лежа на спине. Для измерения высоты стояния дна матки над лоном конец сантиметровой ленты прижимают правой рукой к середине верхнего края симфиза, а левой рукой натягивают ленту по поверхности живота до дна матки. Определение расположе­ния плода в матке включает в себя выяснение его положе­ния, членорасположения, предлежания, позиции и ее вида.

Положение плода - отношение его продольной оси к про­дольной оси матки. Различают продольное, поперечное и ко­сое положение плода. У 99,5% беременных плод расположен продольно.

Членорасположение плода - это отношение его конечно­стей и головки к туловищу. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, когда головка согнута и конечности приведены к туловищу.

Предлежание плода - отношение крупной части плода ко входу в малый таз. При продольном положении плода раз­личают головное предлежание, когда ко входу в таз обраще­на головка, и тазовое предлежание, при котором ко входу в таз обращен тазовый конец плода.

Позиция плода - отношение его спинки к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) стороне матки.

Вид позиции - отношение спинки плода к передней (пе­редний вид) или задней (задний вид) стенке матки. При пальпации живота беременной применяют последовательно четыре приема наружного акушерского исследования (мето­ды Леопольда - Левицкого).

П е р в ы й п р и е м позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится в дне матки (рис. 13). С этой целью ладони обеих рук располагают на дне Матки, пальцы рук сближают и осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки и часть плода в ней.

Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида (рис. 14). Обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода производят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном по­ложении плода с одной стороны прощупывается спинка, а с противоположной - мелкие его части - ручки и ножки.

Третий прием применяется для определения предле­жащей части плода (рис. 15). Для этого раскрытой ладонью правой руки, расположенной над симфизом, охватывают пред­лежащую часть. Головка определяется в виде плотной округлой части. Отчетливо ощущается ее «баллотирование», если она подвижна над входом в малый таз. При тазовом предлежании над симфизом прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы и четких контуров.

Четвертый прием дополняет.третий и уточняет уровень стояния предлежащей части (рис. 16). Исследую­щий становится лицом к ногам беременной и, углубляя пальцы над симфизом, устанавливает отношение предлежа­щей части ко входу в малый таз: над входом, во входе в ма­лый таз или в полости малого таза.

Информацию о состоянии плода при наружном акушер­ском исследовании получают путем аускультации (выслу­шивания) его сердечных тонов акушерским стетоскопом. Сердцебиение плода прослушивается с начала второй поло­вины беременности в той стороне живота, куда обращена его спинка ближе к головке. Частота сердечных тонов в среднем составляет 120-140 ударов в минуту.

После проведения наружного акушерского исследования выполняют внутреннее (влагалищное) акушерское исследо­вание. Оно проводится в положении женщины на гинеколо­гическом кресле с соблюдением асептики и антисептики. В ранние сроки беременности путем влагалищного исследо­вания определяют величину, форму и консистенцию матки. В поздние сроки беременности и в родах внутреннее акушер­ское исследование уточняет и подтверждает данные, полу

 

Рис. 13. Первый прием наружного Рис.14. Второй прием наружного акушерского

акушерского исследования исследования

Рис. 15. Третий прием наружного акушерского исследования

 

РРис. 15. Третий прием наружного акушерского исследования

 

ченные при наружном акушерском исследовании: с его по­мощью устанавливают состояние костей таза и мягких родо­вых путей, степень раскрытия маточного зева и наличие плодного пузыря, характер предлежащей части плода, высо­ту ее стояния.

При выслушивании сердечных тонов плода акушерским стетоскопом не всегда удается выявить ранние признаки на­рушения его жизнедеятельности. Поэтому используются методы объективной регистрации сердечной деятельности плода с помощью аппаратуры. Так, электро- и фонокардиография, кардиотахография позволяют рано диагностировать гипоксию и другие патологические состояния плода. Вне­дрение в практику аппаратов для ультразвукового сканиро­вания позволяет также получать изображение плодного яйца в ранние (с 4-5-й недели) сроки беременности и далее наблюдать за его развитием на протяжении всей беремен­ности.

Информацию о состоянии плода можно получить путем исследования околоплодных вод. С этой целью применяется амниоскопия и амниоцентез. При амниоскопии в цервикальный канал вводится специальный прибор с осветительным устройством - амниоскоп, который позволяет определить целость плодного пузыря, характер околоплодных вод, пред­лежащую часть плода.

Еще большую информацию о плоде получают при исследовании околоплодных вод (иммунологическим, цитологи­ческим, биохимическим, гормональным, генетическим мето­дами), полученных путем амниоцентеза, который может быть выполнен через переднюю брюшную стенку или через стенку влагалища.

Для оценки функционального состояния плода применя­ются гормональные методы исследования. Так, например, количественное определение в моче беременной эстриола (одной из фракций эстрогенного гормона) позволяет судить об угрозе для жизни плода или о его гибели. Это обусловле­но тем, что продукция эстриола в 90% случаях зависит от плода. Определение в плазме крови матери другого гор­мона - плацентарного лактогена, отражающего функцию плаценты, позволяет косвенно оценить состояние плода, вы­явив плацентарную недостаточность. Кроме того, производят функциональные пробы, определяют биофизический про­филь плода.