Роды при поперечном и косом положении плода

Поперечным называется такое положение плода, при ко­тором плод продольной осью образует прямой угол с длинником матки. При косом положении плода его продольная ось пересекает длинник матки под острым углом. Поперечное и косое положение плода является неправильным, само­произвольные роды при них невозможны. Беременную с по­перечным или косым положением плода необходимо забла­говременно, за 2-3 недели до срока наступления родов, гос­питализировать в родильный дом, где имеются круглосуточ­ные дежурства акушера-гинеколога и анестезиолога. Запоз­далая диагностика поперечного или косого положения плода может привести к грозным и тяжелым последствиям.

Возникновению поперечного и косого положения плода способствуют условия, при которых отмечается увеличенная его подвижность: многоводие, многоплодная беременность, чрезмерная растянутость передней брюшной стенки. Кроме того, поперечное положение плода часто возникает у бере­менных с предлежанием плаценты, узким тазом, аномалиями развития матки (двурогая, седловидная матка). Если диагноз поперечного или косого положения плода своевременно не установлен и не произведено превентивное кесарево сечение, то течение родов всегда принимает патологический характер. Типичными осложнениями родового акта при поперечном (косом) положении плода являются несвоевременное (преж­девременное, раннее) излитие околоплодных вод, выпадение пуповины, ручки плода. При отсутствии квалифицирован­ной врачебной помощи и дальнейшем прогрессировании ро­дового акта формируется запущенное поперечное положение плода, при котором плод полностью теряет подвижность. Весь плод располагается в резко перерастянутом нижнем маточном сегменте, вследствие чего стенка матки в области нижнего маточного сегмента чрезмерно истончается. При неоказании роженице экстренной врачебной помощи насту­пает разрыв матки, нередко со смертельным исходом для матери и плода. Роженице с запущенным поперечным поло­жением плода и внутриутробной его гибелью необходимо произвести плодоразрушающую операцию, если плод жив - операцию кесарево сечение. При запущенном поперечном положении плода даже попытка классического поворота приводит к насильственному разрыву матки и гибели боль­ной. Роженица с запущенным поперечным положением не­транспортабельна, помощь должна оказываться в том учреж­дении, куда она поступает.

Профилактика поперечного и косого положения плода сводится к предупреждению чрезмерного растяжения перед­ней брюшной стенки, профилактике узкого таза и аномалий развития матки.

 

Роды при разгибательных предлежаниях плода

В подавляющем большинстве родов головка вставляется и проходит плоскости малого таза в согнутом состоянии, затылком. Роды в затылочном предлежании протекают фи­зиологически.

В редких случаях головка вставляется во вход в малый таз в разогнутом состоянии. Различают три степени разгиба­ния головки, три разновидности разгибательных предле­жании плода: переднеголовное, лобное и лицевое (рис. 52). Возникновению разгибательного предлежания способствуют узкий таз, крупный плод, многоводие и др. Разгибательное предлежание плода чаще всего диагностируется в процессе родового акта и реже - в последние недели беременности.

А Б В

Рис. 52. Разгибательные предлежания плода:

а - переднеголовное; б - лобное; в - лицевое

Если при влагалищном исследовании в центре малого та­за прощупывается большой родничок, это свидетельствует о переднеголовном предлежании. При лобном предлежании прощупываются лобный шов, надбровные дуги, при лицевом - подбородок и ротик плода. При этом если подбородок обра­щен к симфизу, говорят о переднем виде лицевого предле­жания, если подбородок обращен кзади, к крестцу - о заднем виде лицевого предлежания. Самопроизвольные роды при разгибательных предлежаниях плода возможны лишь при переднеголовном и переднем виде лицевого предлежания. Спонтанные роды доношенным плодом при лобном и заднем виде лицевого предлежания невозможны и заканчиваются в плановом порядке операцией кесарево сечение. Запоздалая диагностика лобного и заднего вида лицевого предлежания является чрезвычайно опасной в связи с возможностью раз­рыва матки, гибели плода и роженицы. При затяжных родах, присоединении инфекции и внутриутробной гибели плода необходимо произвести плодоразрушающую операцию.

Роды при узком тазе

Анатомически узким тазом принято считать таз, в кото­ром все или хотя бы один из размеров укорочен по сравне­нию с нормальным на 1,5-2 см и более.

Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатоми­чески узкий таз может оказаться полноценным в функцио­нальном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению.

Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.

К клинически узкому тазу относят таз с нормальными раз­мерами и формой, который при крупном плоде, слабости родо­вой деятельности оказывается функционально неполноценным.

Если в прошлом наиболее частыми были общеравномерносуженный и разные виды плоского таза, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже, а чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами.

На втором месте по распространенности - таз с умень­шенным размером широкой части полости малого таза.

В общеравномерносуженном тазу все размеры (прямые, косые, поперечные) уменьшены равномерно.

Простым плоским называется таз, в котором укорочены прямые размеры, в то время как поперечные и косые размеры не отличаются от нормальных В плоскорахитическом тазу (рис. 55) уменьшен только прямой размер входа в малый таз, а прямые размеры полос­ти таза и особенно выхода из малого таза даже увеличены.

Поперечно суженным (рис. 56) называется таз, в котором уменьшены все поперечные размеры, а прямые не отличают­ся от нормальных и даже могут быть увеличены.

Кроме наружных размеров таза для суждения о форме сужения таза изучают изменения пояснично-крестцового ромба (рис. 57).

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень су­жения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени сужения таза:

I - истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

II - истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

III - истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;

IV- истинная конъюгата меньше 6,5 см.

 

Рис. 57. Крестцовый ромб при различных формах узкого таза: / - нормальный таз; 2 - плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносуженный таз; 4 - кососужепный таз

Ведение родов при узком тазе требует учета совокупно­сти изменений наружных размеров таза, пояснично-крестцового ромба, диагональной конъюгаты и лучезапястного индекса (индекса Соловьева).

Клиническое течение родов при узком тазе существенно отличается от физиологического течения родового акта. Наиболее часто роды при узком тазе осложняются несвое­временным (ранним и преждевременным) излитием около­плодных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода, инфицированием и травмой родовых путей, повы­шенным травматизмом новорожденных, разрывом матки и образованием мочеполовых свищей. Роды при узком тазе проводит врач. По искусству проводить роды при узком тазе судят о квалификации врача. Беременные с узким тазом в 38 недель должны быть госпитализированы в акушерский стационар с круглосуточным дежурством акушера-гинеко­лога и анестезиолога. Если роженица с узким тазом поступает в сельский родильный дом, то акушерка (медицинская сестра) должна вызвать врача, а до его прибытия уложить роженицу в кровать, прослушать сердцебиение плода, определить выра­женность родовой деятельности и общее состояние роже­ницы.

При II—IV степени сужения таза, крупном плоде прибе­гают к операции кесарево сечение, при затянувшихся родах и внутриутробной гибели плода производят плодоразрушающую операцию.

Профилактика узкого таза заключается в правильном гармоническом развитии девочки, девушки, предупреждении нарушений менструальной функции в периоде ее становле­ния, устранении чрезмерных физических и умственных на­грузок в периоде полового созревания.