Сегменты головки, определение расположения головки в родовых путях.

В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый

Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера

Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.

2.

К неправильным положениям плода относятся косые и поперечные. При косом положении ось.плода пересекается с осью матки под острым углом и одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости.
Поперечное положение плода характеризуется пересечением оси плода.и матки под углом, приближающимся к 90°; при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости.
Распознавание поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра роженицы, пальпации, влагалищного исследования. Осмотр живота выявляет его необычную форму — растянутую в поперечнике. Во время пальпации предлежащая часть плода не определяется: головка пальпируется слева или справа от средней линии.
При влагалищном исследовании крупная часть плода над входом в таз не прощупывается. Иногда можно пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей ручки после излитая околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает.
С началом родовой деятельности косое положение плода может перейти в продольное. Если же сохраняется поперечное или косое положение, роды (при отсутствии медицинской помощи) сопровождаются рядом очень опасных для жизни роженицы и плода осложнений [раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, ручки, возникновение запущенного поперечного положения плода].
При запущенном поперечном положений плод теряет подвижность вследствие излития вод и плотного охвата его стенкой матки; оно чрезвычайно опасно для роженицы из-за возможности разрыва матки, а также гипоксии плода. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно, путем самоповорота, самоизворота или рождения плода сдвоенным туловищем.
При косом положении плода можно попытаться исправить его наружным приемом или положением роженицы на том боку, в сторону которого отклонена нижележащая крупная часть плода. Наиболее обоснованным при поперечном или стойком косом положении плода является кесарево сечение

3.

Нарушение процесса свертывания крови или так называемый тромбогеморрагический синдром может развиться при некоторых осложнениях беременности и родов, в связи с чем каждый фельдшер и каждая акушерка должна иметь представление об этой грозной патологии, уметь вовремя ее диагностировать и правильно лечить.
Наиболее часто тромбогеморрагический синдром развивается при эмболии околоплодными водами, при частичной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при геморрагическом шоке вследствие гипотонического кровотечения.
Для того, чтобы понять механизм нарушения свертывания крови при акушерской патологии, необходимо иметь хотя бы схематическое представление о процессе гемостаза вообще.
Остановка кровотечения, или гемостаз, происходит благодаря сложному взаимодействию ряда физиологических процессов, одним из которых является свертывание крови. Гемостатическая, или свертывающая, система крови состоит из множества звеньев различного происхождения.
Процесс свертывания крови представляет собой своеобразную цепную реакцию, которая разделяется на три фазы. В течение первой фазы происходит активация тканевого и кровяного тромбопластинов. Во всех тканях человеческого организма содержится в различных количествах до определенного момента неактивный тромбопластин. Для перехода его в активное состояние необходимо присутствие ионов кальция и многих других факторов крови и тканей. Любая травма мягких тканей приводит к активации тканевого тромбопластина. Этот процесс занимает всего 8—10 с. Активизация кровяного тромбопластина протекает значительно медленнее и занимает от 3 до 5 мин.
Затем активный тромбопластин как тканевого, так и кровяного происхождения переводит протромбин в тромбин. Вторая фаза гемостаза, заключающаяся в образовании тромбина, происходит за 2—5 с. Появление в крови тромбина влечет за собой превращение жидкого фибриногена плазмы крови в фибрин. Этот процесс, относящийся к третьей фазе гемостаза, происходит также в течение 2—5 с и требует обязательного присутствия ионов кальция.
Таким образом, лишь первая фаза процесса свертывания крови может занимать в норме 3—5 мин, а вторая и третья происходят в виде коротких взрывов продолжительностью 2—5 с каждая. Все звенья этой цепной реакции взаимодействуют при обязательном присутствии ионов кальция.
В результате свертывания крови на образование тромбов расходуется какое-то количество фибриногена. Чем больше фибриногена потребляется на процесс тромбообразования, тем существеннее снижается его концентрация в крови. При нормально протекающей беременности в крови женщины постепенно увеличивается содержание этого необходимого для свертывания крови белка и достигает максимума к началу родов. За время беременности концентрация фибриногена в крови возрастает в 1,5—2 раза. Помимо нарастания содержания фибриногена, в крови беременной и, особенно, в крови роженицы отмечается увеличение тромбопластической активности. В результате этих изменений у каждой рожающей женщины отмечается ускорение процесса свертывания крови, благодаря чему после отделения плаценты происходит быстрое тромбообразование в сосудах плацентарной площадки.

Вопрос 39

1

Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров головки. Головка - самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родо­вым путям. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности.

Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 - 3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и род­ничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.

Диагностическое значение в родах имеют швы и род­нички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagitahs) отделяет друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; лямбдовидный (s.lambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный fs.temporalis) - височные кости от теменных.

Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форм> ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лоб­ными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лоб­ный, стреловидный и две ветви венечного)

Малый родничок (f.parvus), или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стрело­видный и обе ножки лямбдовидного.

Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:

большой косой (di­ameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см;

малый косой (d.suboccipito-bregmatika) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9,5 см, с окружностью 32 см;

средний косой (d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5 - 10,5 см, с окружностью 33 см;

прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный, или вертикальный (d.tracheo-bregmatica), - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см; большой попереч­ный (d.biparietalis) - наибольшее расстояние между теменны­ми буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporalis) - расстояние между наиболее отдаленными точ­ками венечного шва - 8 см.

Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, размер плечиков - поперечник плече­вого пояса (distantia biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) - 9,0 - 9,5 см, тазовый пояс - окруж­ность на уровне вертелов бедренных костей -27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.

2.

При инфицировании женщины на первой неделе беременности поражение плода возникает в 80% случаев, на 2-4-й неделе — в 60%, на 5-8-й неделе — в 30% и на 9-12-й неделе — в 10%. При инфицировании на более поздних сроках вероятность развития врожденных пороков снижается, однако даже на 5 месяце еще существует такая опасность для 1 из 10 детей.

Опасность вируса краснухи в том, что он практически всегда передается от матери плоду и повреждает его. Врожденная краснуха может повредить любой орган ребенка, однако чаще всего встречается триада — катаракта, глухота и порок сердца. Возможны также последствия в виде нарушений со стороны крови (гемолитическая анемия, тромбоцитопения), воспаления легких, низкой массы тела и маленького роста при рождении.

Неблагоприятное влияние краснухи на плод проявляется также спонтанными абортами (30%), мертворождением (20%), смертью в периоде новорожденности (20%). Частота мертворождений составляет около 10% при заболевании женщины в первом триместре, 5% — при заболевании во втором и 2% — в третьем триместре. Врожденная краснуха является причиной смерти в 20% случаев от числа всех умерших от внутриутробных инфекций, она также нередко приводит к необходимости выбора между абортом и сохранением инфекции при заражении матери во время беременности.

Как распознать?

Та женщина, которая переболела краснухой в детстве или сделала прививку от краснухи, может не волноваться, что ее ребенок заразится, потому что у нее есть иммунитет. Если беременная женщина не знает, болела она краснухой или нет, а прививку не делала, то ей необходимо сдать анализ крови на антитела к краснухе.

сифлис На любом сроке беременности заболевание может передаться ребенку через кровоток. Заражение может произойти и во время родов. Если быстро выявить и пролечить сифилис, то здоровью мамы и ребенка в большинстве случаев ничего не грозит.
Если же не лечить это заболевание, то вероятность заражения плода очень высока, особенно на ранних сроках заболевания. В 40 процентах случаев невылеченный первичный сифилис приводит к выкидышу, рождению мертвого ребенка или его смерти вскоре после рождения. Сифилис также повышает риск преждевременных родов и задержки внутриутробного развития.
В некоторых случаях возникают внутриутробные поражения, которые можно увидеть с помощью ультразвука. К таким патологиям относятся увеличение плаценты, скопление жидкости в брюшной полости ребенка и ее вздутие, увеличение печени и селезенки. После рождения у больного ребенка могут обнаруживаться другие проявления врожденного сифилиса, такие как сыпь и повреждения кожи вокруг рта, на гениталиях и в области ануса, выделения из носа, увеличение лимфоузлов, пневмония и анемия.
У большинства детей при рождении эти симптомы отсутствуют, но без лечения они появляются в течение одного-двух месяцев. Даже при отсутствии внешних признаков сифилиса, если не лечить это заболевание, оно проявит себя спустя годы и приведет к тяжелым последствиям, таким как деформация костей и зубов, глухота, слепота и неврологическим заболеваниям. Именно поэтому так важно выявить сифилис еще во время беременности и провести соответствующее лечение, а для ребенка, заразившегося во время родов, пройти необходимое обследование и терапию.

3.

Прерывание беременности

Длительно время выполнялось только по угрожающим жизни матери показаниям. На сегодняшний день в большинстве стран, в том числе и в нашей законодательно разрешено прерывание нежелательной беременности до 12 недель. На больших сроках беременности прерывание допустимо только по медицинским показаниям. К сожалению, несмотря на развитие медицины и общества в целом проблема криминальных абортов, а так же не правильно выполненных медицинских прерываний беременности остается до конца не решенной. Еще в конце XIX века говорилось об обязательной необходимости выполнения этой процедуры высококвалифицированным специалистом и только в стенах медицинского учреждения. До сегодняшнего дня бытует мнение об «абсолютной безопасности» метода, в не зависимости от того где бы и как бы он не проводился. Последнее что далеко не всегда соответствует действительности.

Среди основных способов прерывания нежелательной беременности выделяют медикаментозный и инструментальный методы. Среди инструментальных методов в России наиболее распространено выскабливание полости матки, хотя в сроках до 5-6 недель беременности более предпочтительным является прерывание беременности путем вакуум аспирации плодного яйца. К сожалению, этот метод применяется не часто и зависит от квалификации персонала и оснащенности медицинского учреждения.

Методы

Перед проведением любых методов следует окончательно удостовериться в наличии у пациентки именно маточной беременности. С этой целью необходимо диагностическое УЗИ полости матки. В нашей клинике данная процедура выполняется всеми специалистами на самых современных УЗИ аппаратах.